上海放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、上海市放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：公章填表日期：年月日上海市衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)制填寫說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中 “法定代表人負(fù)責(zé)人，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)中選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打"。五、射線裝置的 “主要參數(shù)是扌X射線機(jī)的電流mA和電壓 kV 、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定， 工 作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量、“最大等效日操作量應(yīng)

2、當(dāng)按照有關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對(duì)于籽粒插植治療， 在密封型放射源同位素一欄中填寫年最 大使用量。九、本申請(qǐng)表一式三份。放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表立體定向X刀治療口鉆-60機(jī)治療立體定向丫刀治療口后裝治療口醫(yī)用加速器治療口深部X射線機(jī)治療口質(zhì)子治療口敷貼治療口中子治療口許 可 項(xiàng) 目重離子治療口其他放射治療工程口核醫(yī)學(xué)PET影像診斷口丫骨密度測(cè)量CT-PET影像診斷口籽粒插植治療SPECT影像診斷口放射性藥物治療口丫相機(jī)影像診斷口其他核醫(yī)學(xué)診療工程介入放射學(xué)口DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址法定代表人負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 許可證編號(hào)放射診療人員數(shù)有效期年月日至年月日放射治療口X射

3、線影像診斷X射線CT影像診斷口CR影像診斷口DR影像診斷口其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷口牙科X射線影像診斷1、 ?放射診療許可證?正、副本原件；口2、 ?上海市放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表?一式三份；口提 交 資 料3、 放射診療人員清單及變動(dòng)情況一式三份；4、 放射診療專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)證書復(fù)印件；口5、 驗(yàn)證周期放射診療工作場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告、放射診療設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告；口6、 放射診療人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況；口7、 放射診療工作和放射防護(hù)管理工作開展情況報(bào)告；口8、 放射事件發(fā)生與處理情況；口射線 裝 置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非

4、 密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí))乙級(jí):)丙級(jí))密封 型 放核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所射 性 同 位 素含 密 封 源 裝 置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期核 醫(yī) 學(xué) 操 作 設(shè) 備裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家產(chǎn)地所在場(chǎng)所放射診療人員清單及變動(dòng)情況、現(xiàn)有放射診療人員情況序號(hào)所在部門姓名性別出生年月學(xué)歷從事放射工作年月技術(shù)職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書其他相關(guān)證書工作崗位123456789101112131415163、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書寫明醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍；4、

5、其他相關(guān)證書填表說明：1、技術(shù)職稱應(yīng)寫明專業(yè)系列；2、工作崗位是指所從事的放射診療工作的具體崗位;是指“大型醫(yī)用設(shè)備上崗證書等與放射診療設(shè)備應(yīng)用有關(guān)的證書。、校驗(yàn)期間放射診療人員變動(dòng)情況部門放射診療人員原有人數(shù)現(xiàn)有人數(shù)放射 治 療中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員放射治療技師和維修人員核 醫(yī) 學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員介入放射學(xué)大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師放射影像技師相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員X射線影像診斷專業(yè)的放射影像醫(yī)師其他專業(yè)技術(shù)人員放射診療人員總數(shù)備注：原有人數(shù)是指上次校驗(yàn)時(shí)人數(shù)，對(duì)于首次校驗(yàn)的，指上次新辦證時(shí)人數(shù)。放射診療人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況序號(hào)部門姓名個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)職業(yè)健康檢查教育培訓(xùn)情況是否監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)單位體檢時(shí)間體檢結(jié)論體檢單位培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)單位123456789101112