科室院感管理制度

1、科室院感管理制度醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務院長的直接領導下開展工作。2、依據(jù)中華人民傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。3、認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立 醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用 無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院 感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識

2、學習， 不斷提高自身業(yè)務素質和 管理水平。2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負 責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查， 統(tǒng)計匯總全院感染 率、漏報率。4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、 對全院使用中紫外線燈 管強度進行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核， 考核結果與 科室質量掛鉤。6 、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作， 發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。7、嚴格按照中華人民傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調查，

3、分析 原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達 到有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入 關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床 抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員 醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī) 療廢物。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章 制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)

4、控小組會議, 在問題。研究解決本科醫(yī)院感染存3、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制， 執(zhí)行“標準預防”，“手 衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%4、掌握醫(yī)院感染診斷標準，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預 防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向 及時報告。主要監(jiān)測指標：(1)醫(yī)院感染發(fā)病率W 8%漏報率w 10%(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率 95%無菌物品合格率100%(3)紫外線照射強度不得低于 70 uW/cm2新進貨T管A 90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對

5、不同傳染源引起的 感染采取相應的隔離措施。6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī) 院感染管理辦法的有關要求。7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等 流程的管理，8污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合醫(yī) 療廢物管理條例要求。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握醫(yī)院感染診斷標準，并按照 醫(yī)院感染診斷標準進行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24小時內填寫醫(yī)院感染病例報告 卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填 寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于

6、每 月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按中華人民 傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī) 院感染管理小組”討論，做好記錄，6 、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果 報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。醫(yī)院感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行中華人民傳染病和防治法，中華人民 傳染病和防治法實施細則及消毒管理辦法的

7、有關規(guī)定， 醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān) 測對象，統(tǒng)計住院患者感染率三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點 科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢 查預防院內感染工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登 記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采 取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率 控制在10%以內。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及 抗生素耐藥等情況，為采取相應措

8、施提供科學依據(jù)。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意 義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和 咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。病房感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則的有關規(guī)定。2、在院感科的指導下配合做好各項監(jiān)測， 按要求報告醫(yī)院感染發(fā) 病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病 人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

9、4 、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃， 遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定 期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止 在病房、走廊清點更換下來物品。6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用 后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。8、加強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應 的消毒隔離和處理措施。11、傳染性引流

10、液、體液等標本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記 明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。門診、急診感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則有關規(guī)定。2、腸道門診執(zhí)行腸道門診醫(yī)院感染管理制度3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。4、門診體溫計由服務中心統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應室回收。6、建立日常清潔制度。7、各診室要有流動水洗手設備。8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染 時用500mg/l含氯制劑擦

11、拭。10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或 滅菌。13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫(yī) 院感染管理制度。消毒供應室感染管理制度一、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強行通過方式，路 線不逆行。二、污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設單獨窗口發(fā) 放，嚴格控制外來人員入內。三、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術規(guī)

12、程。四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、 責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發(fā)放。六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D 試驗，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌 培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次 95嘴精擦拭。九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統(tǒng)一領取并進行質量驗收， 未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。2、使用后由供應室一對一以舊

13、換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒 （1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。3、醫(yī)療廢物由專人負責分類、裝箱，每 1 2天由廢物處置中心 專用車回收，做好登記簽名工作。4、回收點保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。內窺鏡室感染管理制度1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應接受相關醫(yī)院感染管理知識培訓。2、設診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內清潔。3、不同部位內鏡的診療應當分室進行。4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家xx版內鏡清洗消毒技術規(guī)范進行操作。6、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg過篩檢 查，必要時進

14、行抗-HBM HCV HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特 殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。7、每日診療工作結束，用75充醇對消毒后的內鏡各管道進行沖 洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗梢、酶洗 梢、沖洗梢進行清潔消毒。8 、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消 毒。采用2峨二醛浸泡，消毒時間不少于 20分鐘。9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。10、儲存柜每周清潔消毒一次。11、每日監(jiān)測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即 更換。每日室內紫外線消毒。12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養(yǎng)。手術室感

15、染管理制度1、手術室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室 有醒目標志，并靠近手術室入口處。3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使 用化學滅菌劑浸泡滅菌。4、使用后手術用器具及物品應先除污染，清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒 清潔干凈， 再消毒滅菌。5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒， 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢 終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。6 、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂， 擦手毛

16、巾一用一滅菌。7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不 得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺， 工作人員外出必須更換衣 服、鞋。8、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定 衛(wèi)生日。10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數(shù)量，手術期間避免 頻繁開門。11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術 后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品 裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。產房、人流室、母嬰

17、室感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總則和手術室醫(yī)院感染管理制度 有關管理。2、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相 鄰近，相對獨立，便于管理。3、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標志 明顯，無菌區(qū)內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清 潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區(qū) 內設置更衣室、產婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉換處。4、應根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。 對患有或疑似傳染病的 產婦，應隔離待產、分娩，重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度醫(yī)院感染預防和管理有關的規(guī)章制度涉及內容非常廣泛，尤其是 對手術室、重癥監(jiān)護室、產

18、房、導管室等重點部門、科室的各項管理 制度，必須通過重點管理，促進整體預防措施的實施，在相對穩(wěn)定的 情況下，實行慣性運行，逐步達到規(guī)范化、制度化和操作常規(guī)化，確 保病人和醫(yī)護人員的健康和安全。一、門診科醫(yī)院感染控制制度（一）診室的一般消毒制度1、工作人員要求(1)工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應洗手或用消 毒液擦拭。(2)普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染病患者 后應更換診查床單，物體表面用含有效氯5001000mg/L的消毒劑溶 液消毒，醫(yī)護人員的手可用快速手消毒劑或 75%酒精擦拭l3分鐘, 流動水沖洗。(3)無菌操作應戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術和規(guī)程，做到一人

19、 一針一巾一帶。2、清潔處理與空氣消毒(I) 堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前10分鐘開窗通風， 保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2)每日擦拭診查床，更換床單、枕套。(3)治療室、換藥室每日用空氣消毒機消毒，每月對空氣、物表及 醫(yī)務人員的手進行培養(yǎng)一次并有記錄。3、非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在含氯消毒 液內浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。(2)霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧化罐 各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用 于他人。4、一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎 盤、吸

20、氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、內窺器等，用后分 類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理。5、各種瓶類消毒(1)氧氣濕化瓶：持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌水， 濕化 瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干、備用。吸氧管專用， 24小時進行更換，一次性的用后進行焚燒，重復使用的用畢重新消(2)電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物滿后隨時倒， 做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒， 再刷洗干凈、用取層包 布包裹，送供應室滅菌。(4)碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次。6、器械、敷料的消毒(1)換藥盤(碗)、鐐子用后浸泡在消毒

21、液內消毒，再刷洗干凈、擦 干，然后送供應室高壓滅菌。(2)經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的確效時 間為24小時，并注明開封日期和時間。(3)無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明啟用日期和 時間。(二)?？铺厥庀局贫?、接診室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2)體溫計用75%酒精浸泡消毒，指甲刀用75%酒精擦拭消毒。(3)患者人院前檢查衣服、頭發(fā)是否清潔，條件許可可用按比例配 制的酒精進行沐浴、更衣。2、婦產科(1)患者用后的檢查床墊和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，檢查患者均用一次性紙墊、手套，內窺器一人一用一滅菌。(2)檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無菌手套，外陰用

22、1%。新潔爾滅 棉球消毒后方可內診。(3)顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內，定期測試消毒液的濃度。(4)內窺器用后浸泡在消毒液內消毒后清水沖凈擦干， 然后送供應 室高壓滅菌。3、中醫(yī)科針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統(tǒng)一回收進行焚燒。重復使用的先進行高壓滅菌后再進行清潔，然后再 送供應室進行高壓滅菌。4 、眼科有流行性結膜炎時設專病診室，醫(yī)護人員操作前后必須用 消毒液消毒雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。5 、門診治療室及門診其他?？频南就鲜鲇嘘P條例。二、急診科醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行各項消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整 齊，戴口罩并洗手。2、醫(yī)護人員如有特殊感

23、染不得進入治療室或進行無菌操作。3、進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液 器應一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理。4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用 垃圾應裝入黃色垃圾袋內封閉，醫(yī)院統(tǒng)一焚燒處理。5、治療室每日用空氣消毒機進行消毒，每月空氣培養(yǎng)一次 （菌落應W500cfu/m3）拖布專用并有標志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜一 次，不得存放私人物品。6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶人一用，用后 含氯消毒劑浸泡消毒，晾干備用。7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套， 用后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標記明確，清洗后懸掛晾干。8

24、、碘伏、酒精注明日期和時間，每周更換 2次，容器每周滅菌2 次。一、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行中華人民 傳染病防治法、中華人民 傳染病防治法實施細則、醫(yī)院感 染管理辦法及消毒技術規(guī)范等有關規(guī)定，并認真履行各項職責， 制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應急程序與措施。醫(yī)院要根據(jù)有關規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、 效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理 與考核的重要內容。4、醫(yī)院要加強消毒隔離工

25、作，做好感染性疾病科、口腔科、手 術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導 管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測 工作。5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床 應用指導原則、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持 抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測 及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預， 提高抗菌藥 物臨床合理應用水平。6、應當按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理 辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有 醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院

26、感染控制培訓教育制度，定期對醫(yī)院在職 職工和新職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓。1. 醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療 活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導，增強醫(yī)院感染管理工作 的科學性、預見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調工作，保障醫(yī)療質 量和醫(yī)療安全。2. 醫(yī)院感染管理委員會召開兩次會議， 研究、協(xié)調和解決有關醫(yī) 院感染管理方面的重大事項。會議由(醫(yī)院)感染委員會主任主持， 全體委員至少2/3人員參加。3. 醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：(1)根據(jù)有關的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和 管理制度；(2)參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進

27、 行監(jiān)督管理;(3)對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設性意見；(4)對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定， 對其工作進行考評；(5)遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及 應急預案。4, 每次會議均有記錄，保存3年。1. 在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下， 開展醫(yī)院感染管理的 各項工作。2. 負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審 定后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。3. 定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調查，有目的、有計劃地開展高危人 群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結經(jīng)驗教訓，對

28、工作進行持續(xù)改進。4. 每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每半年對全院紫外線 燈強度進行一次監(jiān)測。5. 每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。6. 經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn) 問題及時解決。7. 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務副院長以及相關 衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調，分析原因， 迅速采取切實可行的控制措施。8. 對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關， 不合 格產品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。9. 對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院 感染監(jiān)測信

29、息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面 提出指導性意見。10. 認真落實醫(yī)院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無 菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓，提高感 染病例的鑒別和上報率。11. 做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、 收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導。12. 加強傳染病管理，預防和控制其在醫(yī)院內的傳播。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度1、按國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，對本醫(yī)院內發(fā) 生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染 的，個臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。2、醫(yī)院感染管理科接到報告應于 2小時內報告主管院長，協(xié)調 醫(yī)務處、護理部、檢驗科等相關部門參與調查及救治工作。3、經(jīng)調查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內報告當 地衛(wèi)生行政管理部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時