管理醫(yī)療介紹

1、管理醫(yī)療介紹秦蓉蓉醫(yī)療保健業(yè)中各主體之間的關(guān)系醫(yī)療保健業(yè)中的問(wèn)題保險(xiǎn)人的利益動(dòng)機(jī)病人的動(dòng)機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)機(jī)醫(yī)療保健業(yè)中的問(wèn)題醫(yī)療成本不斷攀升醫(yī)療服務(wù)過(guò)剩但價(jià)格仍然很高科學(xué)技術(shù)被廣泛應(yīng)用但技術(shù)的普及費(fèi)用仍然很高某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)次價(jià)高，但仍然生意興隆。一般的競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則不適用于這一體系。保險(xiǎn)人的利益動(dòng)機(jī)保險(xiǎn)人的利益動(dòng)機(jī)使保險(xiǎn)人成了病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的敵人 1、保險(xiǎn)人只想承保不用支付保險(xiǎn)金的客戶 2、保險(xiǎn)人希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能節(jié)省費(fèi)用。保險(xiǎn)人可以通過(guò)改善醫(yī)療效果和降低成本獲取利潤(rùn)，但需要配合病人的動(dòng)機(jī)病人的動(dòng)機(jī)阻礙了他們對(duì)成本的敏感分散的顧客幾乎沒(méi)有談判的能力病人缺乏評(píng)價(jià)醫(yī)療效果和價(jià)格的信息（專業(yè)性）信息的不

2、對(duì)稱使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)變成基于人們所觀察到的直觀事物的競(jìng)爭(zhēng)。 如果能把決定建立在對(duì)相關(guān)的醫(yī)療效果和價(jià)格進(jìn)行比較的基礎(chǔ)之上，則醫(yī)療保健系統(tǒng)將有好的改善。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)機(jī)成本加成的補(bǔ)償機(jī)制的后果是過(guò)度治療和過(guò)度投資固定價(jià)格的補(bǔ)償機(jī)制的后果是治療不足在以上兩種情況下醫(yī)生都希望多給病人治病，因?yàn)獒t(yī)生可以創(chuàng)造需求。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系中，只要有足夠多的醫(yī)生突破價(jià)格上限，任何高價(jià)格都可以成為合理的管理式醫(yī)療管理式醫(yī)療是一種新的保險(xiǎn)運(yùn)作形式，它通過(guò)管理病人接受的醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)控制成本的目標(biāo)。其理念是：通過(guò)降低日常性預(yù)防治療的費(fèi)用支出，就可以鼓勵(lì)人們?cè)谒柚委熧M(fèi)用高昂的重病發(fā)作之前接受日常預(yù)防治療

3、。在這種理想情況下，醫(yī)療需求不會(huì)受到限制，而且會(huì)降低成本。醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值鏈計(jì)劃與收益設(shè)計(jì)計(jì)劃與收益設(shè)計(jì)保險(xiǎn)精算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與定價(jià)市場(chǎng)開發(fā)與營(yíng)銷賠償受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同管理網(wǎng)絡(luò)發(fā)展與病人就診推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益管理醫(yī)療服務(wù)實(shí)施保險(xiǎn)功能 管理功能病人治療管理式醫(yī)療的類型病人的選擇 保險(xiǎn)費(fèi) 用現(xiàn)金支出的費(fèi)用 對(duì)醫(yī)師和醫(yī)院的選擇 受益水平 初級(jí)治療機(jī)構(gòu)監(jiān)管人PCP HMO 低 最低的自付費(fèi)，沒(méi)有免賠額 受限制 高（良好受益，日常檢驗(yàn)，普查） 有 POS 低/中等 同上，在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)有免賠額，在網(wǎng)絡(luò)外自付費(fèi) 在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)受限制，在網(wǎng)絡(luò)外不受限制 在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)高，在網(wǎng)絡(luò)外低 在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)有 PPO 中等 同上相似 同

4、上相似 同上相似 無(wú) 賠償型保險(xiǎn) 高 有免賠額和自付費(fèi) 不受限制 低 無(wú) 管理式醫(yī)療組織HMO組織擁有自己的醫(yī)療設(shè)施和掙工資的醫(yī)生，病人只可以向這些醫(yī)生看病。POS組織是傳統(tǒng)的賠償保險(xiǎn)和HMO的混合方案模式。如果病人在網(wǎng)絡(luò)外尋求專家治療，一旦達(dá)到某一免賠額度，保險(xiǎn)補(bǔ)償會(huì)很低。PPO類似于POS計(jì)劃，但病人不需經(jīng)PCP安排就可看網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的專家門診。管理式醫(yī)療的技術(shù)要求1、 通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的償付方式控制費(fèi)用（1）按病種付費(fèi)規(guī)定醫(yī)院每接受一個(gè)符合就醫(yī)條件的病人就會(huì)得到固定的補(bǔ)償。 （2）在按人頭收費(fèi)的體制里，醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎承擔(dān)了所有的風(fēng)險(xiǎn)。 管理式醫(yī)療的技術(shù)要求2、 通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接監(jiān)督控制醫(yī)療成本。一是設(shè)置初級(jí)治療監(jiān)管人進(jìn)行審查監(jiān)督。 二是