河南公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證_第1頁(yè)
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河南省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：開封市衛(wèi)生健康委員會(huì)制填寫說(shuō)明1本申請(qǐng)表一式一份，由申請(qǐng)者如實(shí)填寫后提交衛(wèi)生計(jì)生行政部門，核發(fā)衛(wèi)生許可證后存檔。2申請(qǐng)表用黑色鋼筆填寫，字跡應(yīng)清楚、不得涂改；內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，空格處填“無(wú)”或“/ ”。3單位名稱、經(jīng)濟(jì)類型、經(jīng)營(yíng)地址：按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫。4應(yīng)體檢人數(shù)：按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取得健康合格證明的法人代表或負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生管理員、從業(yè)人員等的人數(shù)。5要求保密的材料：指申報(bào)者申報(bào)材料中要求保密的某些材料。6所提供資料一律采用A4 紙( 圖紙除外 ) 。河南省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)表單位名稱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話法定代表人 /身份證號(hào)碼負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)地址衛(wèi)生許可證號(hào)許可證有效期受委托人受委托人聯(lián)系電話項(xiàng)目名稱原現(xiàn)變單位名稱更法定代表人或負(fù)責(zé)人內(nèi)容地址名稱減少經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目申報(bào)材料（請(qǐng)?jiān)趯?shí)際提供資料前內(nèi)打“”） 1. 衛(wèi)生許可證原件； 2. 法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件； 3. 變更后的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件； 4. 委托辦理需提供授權(quán)委托書。要求保密材料：承 諾 書本單位（人）承諾所填報(bào)的內(nèi)容及提供的資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此

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