患者病情評估制度

1、患者病情評估制度患者病情評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。1、執(zhí)行患者評估工作的應是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士或經(jīng)醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當?shù)姆?、法?guī)范圍內(nèi)進行。2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過 30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。3、醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件

2、格式等內(nèi)容。4、患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫(yī)師應將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。5、醫(yī)師、護士要在規(guī)定的時間內(nèi)完成住院患者各階段的各項評估。6、當患者將院外完成的評估帶入醫(yī)院時，如果間隔時間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對相關因素進行復審，如：院外評估的記錄時間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發(fā)生改變，均要重新進行評估，對評估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。7、評估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具體內(nèi)容包括：精品文庫住院

3、患者的醫(yī)療與護理評估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護理及其他有意義的評估要有規(guī)范的記錄；手術前患者的初始醫(yī)療評估及各種相關診斷、檢查結果必須記錄在病歷中。8、初始評估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時，應由?？漆t(yī)師進一步評估。評估結果及根據(jù)評估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。9、初始評估的內(nèi)容還包括決定是否需要進行其他的專科評估。10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。再評估的結果要記錄在病歷中。11、通過詢問病史、體格檢查和相關

4、輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應對評估數(shù)據(jù)、信息進行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。12、在整個評估過程中，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權。13、放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權發(fā)出報告。其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。14、培訓監(jiān)督考核機制歡迎下載2精品文庫14.1 對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務科、護理部每年組織1-2 次患者病情評估培訓，提高評估工作質(zhì)量。14.2 本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。14.3 醫(yī)務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋