市政基礎(chǔ)設(shè)施工程統(tǒng)一用表表格表式

1、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程統(tǒng)一用表表格表式成都市溫江新城開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2006年6月目 錄 1 工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定（驗(yàn)收）技術(shù)文件1.1 單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定（驗(yàn)收）(無)1.2 工程部位質(zhì)量評(píng)定1.3 工程工序質(zhì)量評(píng)定1.4 工程質(zhì)量核定資料(無)1.5 工程竣工驗(yàn)收備案(無)2 質(zhì)量保證技術(shù)文件質(zhì)量保證技術(shù)文件報(bào)送組排目錄2.1 施工技術(shù)準(zhǔn)備(無)2.2 施工現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備(無)2.3 設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2.4 原材料、成品、半成品、構(gòu)配件、設(shè)備出廠質(zhì)量合格證及試驗(yàn)報(bào)告2.5 施工試驗(yàn)記錄2.6 施工記錄2.7 預(yù)檢記錄(無)2.8 隱蔽工程檢查（驗(yàn)收）記錄2.9 功能性試驗(yàn)記錄2.10 質(zhì)量事故及處理

2、記錄(無)2.11 竣工測(cè)量資料(無)2.12 工程質(zhì)量保修書(無)2.13 財(cái)務(wù)文化(無)2.14 聲像、縮微、電子檔案3 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工圖3.1 竣工圖的編制3.2 竣工圖的內(nèi)容3.3 竣工圖的折疊(無)4 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程管理技術(shù)文件4.1 工程開工報(bào)審表4.2 施工組織設(shè)計(jì)（施工方案）4.3 施工組織設(shè)計(jì)（施工方案）實(shí)施小結(jié)(無)4.4 施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄4.5 材料（設(shè)備）進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄（通用）4.6 見證取樣(無)4.7 施工安全措施4.8 施工環(huán)保措施4.9 技術(shù)交底4.10 技術(shù)交底小結(jié)(無)5 施工技術(shù)文件的組卷與驗(yàn)收移交附錄1 公路路基路面現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試(無)附錄2 鋼

3、結(jié)構(gòu)防火涂料涂層厚度測(cè)定方法(無)附錄3 施工技術(shù)文件封頁與目錄 (無)單位工程技術(shù)資料目錄表施管表1單位工程名稱： 共 頁 第 頁序號(hào)文件編號(hào)類 別項(xiàng) 目頁 號(hào)附 錄竣 工 驗(yàn) 收 證 書施管表2工程名稱開工日期 年 月 日對(duì) 工 程 的 質(zhì) 量 評(píng) 價(jià)施工單位竣工日期 年 月 日合同造價(jià)（萬元）施工決算（萬元）驗(yàn)收范圍及數(shù)量：竣工驗(yàn)收日期年 月 日參加竣工驗(yàn)收單位意見建設(shè)單位簽名： （蓋章）設(shè)計(jì)單位簽名： （蓋單）監(jiān)理單位簽名： （蓋章）施工單位簽名： （蓋章）存在問題及處理意見：勘察單位簽名： （蓋章）邀請(qǐng)單位簽名： （蓋章）施工組織設(shè)計(jì)審批表 年 月 日 施管表3工程名稱華星西路等七個(gè)

4、標(biāo)段工程施工BT項(xiàng)目5標(biāo)段工程施工單位四川省崇州市大劃建筑工程有限公司有關(guān)部門會(huì)簽意見：結(jié)論：審批單位（蓋章）審批人施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄施管表4工程名稱圖紙會(huì)審部位日 期會(huì)審中發(fā)現(xiàn)的問題：處理情況：參加會(huì)審單位及人員單位名稱姓 名職 務(wù)單位名稱姓 名職 務(wù)填表人：施工技術(shù)交底記錄 年 月 日 施管表5工程名稱分部工程分項(xiàng)工程名稱交底內(nèi)容：交底單位接收單位交 底 人接 收 人工 程 洽 商 記 錄第 1 號(hào) 年 月 日 施管表6工程名稱施工單位洽商事項(xiàng)：參加單位及 人 員建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位開 工 報(bào) 告 施管表7填報(bào)單位：建設(shè)項(xiàng)目名稱：建設(shè)地點(diǎn)及樁號(hào)：計(jì)劃開工時(shí)間：計(jì)劃竣工時(shí)間：

5、設(shè)計(jì)文件批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：年度計(jì)劃批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：施工準(zhǔn)備工作完成情況：施工單位意見：填報(bào)日期 年 月 日監(jiān)理單位意見：審批日期 年 月 日建設(shè)（審批）單位審批意見：審批日期 年 月 日成都市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督印 開 工 報(bào) 告工程名稱： 工程地點(diǎn)： 填報(bào)單位： 審批單位： 批準(zhǔn)日期： 開 工 報(bào) 告第1頁共2頁 工 程 名 稱工 程 地 點(diǎn)建 設(shè) 規(guī) 模結(jié) 構(gòu) 類 型建 設(shè) 單 位法 人 代 表項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人勘 察 單 位資質(zhì)證書 號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人設(shè) 計(jì) 單 位資質(zhì)證書 號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人承 包 單 位資質(zhì)證書 號(hào)法 人 代 表監(jiān) 理 單 位資質(zhì)證書 號(hào)項(xiàng) 目 總 監(jiān)質(zhì) 監(jiān) 機(jī) 構(gòu)安 監(jiān)機(jī) 構(gòu)中標(biāo)通知書

6、號(hào)合 同 編 號(hào)施工圖設(shè)計(jì)審查文件號(hào)施工組織設(shè)計(jì)編審情況現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”及臨設(shè)滿足施工情況項(xiàng)目主要管理人員資格證書號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人圖紙會(huì) 審情況安全負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員設(shè)計(jì)技術(shù) 交底情況工程控制基準(zhǔn)點(diǎn)、基線復(fù)核情況申請(qǐng)開 工日期年 月 日批準(zhǔn)開 工日期年 月 日第2頁共2頁 報(bào)告單位申請(qǐng)意見 （公章）負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日監(jiān)理單 位意見 （公章）總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日建設(shè) （審批）單位審 批意見（公章）審批負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日停 工 報(bào) 告編號(hào)： 工程名稱承包單位合同編號(hào)開工日期年 月 日停工日期年 月 日事實(shí)與原因：建議及要求：承包單位： （公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名

7、）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見監(jiān)理單位： （公章）總監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日建設(shè)單位審查意見建設(shè)單位： （公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日復(fù) 工 報(bào) 告編號(hào)： 工程名稱承包單位停工報(bào)告編號(hào)合同編號(hào)復(fù)工條件 本工程 年 月 日 第 號(hào)停工報(bào)告之問題已經(jīng)解決，故此申請(qǐng)復(fù)工。主要經(jīng)濟(jì)損失分析（人工、材料機(jī)械費(fèi)及其他費(fèi)用） 損失價(jià)值（人民幣大寫）： （元）。停工日期 年 月 日 復(fù)工日期年 月 日 計(jì)算停工天（天）承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位審查意見總監(jiān)理工程師（簽名）： （公章） 年 月 日建設(shè)單位審查意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）： （公章） 年 月 日 單位

8、工程質(zhì)量評(píng)定表 質(zhì)評(píng)表1工程名稱： 施工單位：序號(hào)部位（工序）名稱合格率（%）質(zhì)量等級(jí)備 注平均合格率（%）評(píng)定意見評(píng)定等級(jí) （單位蓋章）單位工程技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢員： 年 月 日 工程部位質(zhì)量評(píng)定表質(zhì)評(píng)表1施工單位： 工程名稱： 部位名稱： 序號(hào)工序名稱合格率（%）質(zhì)量等級(jí)備注平均合格率（%）評(píng)定意見評(píng)定等級(jí)施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢員： 施工負(fù)責(zé)人： 年 月 日 市政道路工程外觀評(píng)分表 ZBNo:1(道路)-甲-工程名稱工程地點(diǎn)施工單位施工負(fù)責(zé)人檢查項(xiàng)目外觀要求存在問題應(yīng)得分實(shí)際得分加權(quán)系數(shù)評(píng)分瀝青混凝土面層1. 面層平整堅(jiān)實(shí)、無脫落、掉渣、裂縫、推擠、爛邊、粗細(xì)料集中等現(xiàn)象 500.42

9、. 10t以上壓路面碾壓無明顯輪跡 103. 接茬應(yīng)緊密、平順、燙縫不應(yīng)枯焦 204. 面層與路緣石及其他構(gòu)筑物應(yīng)接順，不得有積水現(xiàn)象 20側(cè)緣石1.側(cè)石、緣石必須穩(wěn)固，線直彎順，無折角，頂面應(yīng)平整無錯(cuò)牙，側(cè)石鉤縫嚴(yán)密，緣石不得阻水 700.22. 側(cè)石背后填土必須密實(shí) 30人行道1. 鋪砌必須平整穩(wěn)定，灌縫應(yīng)飽滿，不得有翹動(dòng)現(xiàn)象 600.22. 人行道面層應(yīng)與其他構(gòu)筑物接順，不得有積水現(xiàn)象 40檢查井與收水井1. 路面與井接順，無跳車現(xiàn)象 250.22. 收水井內(nèi)壁抹面平整，不得起殼，裂縫 253. 井內(nèi)無垃圾雜物井圈及支管回填滿足路面要求254. 框蓋完整無損，安裝平穩(wěn)，位置正確 25 檢

10、查人： 年 月 日注：1. 如有護(hù)坡，擋墻、倒虹、涵洞等可根據(jù)行標(biāo)增加項(xiàng)目，人行道和檢查井與收水井的加權(quán)系數(shù)同改為0.15，增加項(xiàng)目為0.10。 2. 根據(jù)存在問題多少和產(chǎn)生程度，在應(yīng)得分中酌情扣分。 工 序 質(zhì) 量 評(píng) 定 表 質(zhì)評(píng)表3單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 樁號(hào)位置： 管徑： mm主 要 工 程 數(shù) 量序號(hào)外 觀 檢 查 項(xiàng) 目質(zhì) 量 情 況評(píng) 定 意 見123序號(hào)量 測(cè) 項(xiàng) 目規(guī)定值或允許偏差（mm）實(shí) 測(cè) 值 或 實(shí) 測(cè) 偏 差 值應(yīng)檢點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率（%）12345678910111213141512345678910交 方班 組接 方班 組監(jiān) 理意 見簽 字：平均

11、合格率（%）評(píng) 定 等 級(jí)施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 施工員： 質(zhì)檢員： 年 月 日材料、構(gòu)配件檢查記錄質(zhì)檢表1工程名稱施工單位檢驗(yàn)日期年 月 日序號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量合格證號(hào)檢 查 記 錄檢查量檢測(cè)手段檢查結(jié)論：合格不合格監(jiān)理（建設(shè)）單位施 工 單 位質(zhì) 檢 員材 料 員設(shè)備、配（備）件檢查記錄工程名程： 施工單位： 質(zhì)檢表2名稱檢查日期規(guī)格型號(hào)總數(shù)量編號(hào)檢查數(shù)量檢查記錄技術(shù)證件備件與附件外觀情況測(cè)試情況檢查結(jié)果缺損附備件明細(xì)表序 號(hào)名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量備 注結(jié)論供貨單位檢查人員材料部門技術(shù)部門施工部門質(zhì)量部門預(yù)檢工程檢查記錄質(zhì)檢表3工程名稱施工單位檢查項(xiàng)目預(yù)檢部位預(yù)檢內(nèi)容檢查情況處理意見參加

12、檢查人員簽字施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人測(cè)量員質(zhì)檢員施工員班組長(zhǎng)填表人隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄 年 月 日 質(zhì)檢表4工程名稱施工單位隱檢項(xiàng)目隱檢范圍檢 查 情 況 隱 檢 內(nèi) 容 及驗(yàn)收意見處理情況復(fù)查人: 年 月 日建設(shè)單位監(jiān)理單位施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員設(shè)計(jì)單位地勘單位地基釬探記錄 質(zhì)檢表5工程名稱:施工單位: 工程數(shù)量:檢驗(yàn)部位: 檢查日期: 年 月 日樁號(hào)或井號(hào)點(diǎn)號(hào)錘擊數(shù)應(yīng)檢點(diǎn)實(shí)檢點(diǎn)030(cm)3060(cm)6090(cm)90120(cm)120150(cm)地基高程示意圖(可另附圖)駐地監(jiān)理: 施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人: 質(zhì)檢員:焊縫質(zhì)量綜合評(píng)級(jí)匯總表質(zhì)檢表6施工單位工程名稱工程部位（樁號(hào)）要求焊

13、縫等級(jí)序號(hào)焊縫編號(hào)焊工代號(hào)焊接日期外觀質(zhì)量?jī)?nèi)部質(zhì)量等級(jí)焊縫質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)備 注射線超聲施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人填表人填表日期年 月 日防腐層質(zhì)量檢查記錄 質(zhì)檢表7工程名稱：施工單位： 檢查日期： 年 月 日起止樁號(hào)設(shè)備名稱管道長(zhǎng)度（m）防腐材料防腐等級(jí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)管道（設(shè)備）規(guī)格（mm）設(shè)計(jì)最小厚度 mm設(shè)計(jì)絕緣電壓kV檢查情況厚度檢查（最小值）：檢查人：電絕緣性檢查：檢查人：外觀檢查：檢查人：粘結(jié)力檢查：檢查人：綜合結(jié)論：建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位電氣安裝工程分項(xiàng)自檢、互檢記錄質(zhì)檢表8工程名稱施工單位檢查部位安裝隊(duì)組序號(hào)具體項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求自檢互檢質(zhì)檢評(píng)定自檢互檢結(jié)論參加人員質(zhì) 檢 員施 工 員班

14、組 長(zhǎng)互 檢 人自 檢 人簽 字檢查日期注：檢查時(shí)自、互、質(zhì)檢欄填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，序號(hào)填寫時(shí)應(yīng)與“項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)要求”欄的第一行字相對(duì)應(yīng)。電氣接地裝置平面示意圖與隱檢記錄質(zhì)檢表9工程名稱施工單位接地類別組數(shù)設(shè)計(jì)要求 圖號(hào)接地裝置平面意圖（繪制比例要適當(dāng)，注明各組別編號(hào)及有關(guān)尺寸）接地裝置敷設(shè)情況檢查表（尺寸單位：mm）槽溝尺寸土質(zhì)情況接地極規(guī)格打進(jìn)深度接地體規(guī)格焊接情況防腐處理接地電阻（取最大阻值） 檢驗(yàn)結(jié)論檢查日期 年 月 日建設(shè)單位監(jiān)理單位總包單位分包單位安裝單位質(zhì)檢員隊(duì)長(zhǎng)工長(zhǎng)注：此項(xiàng)工作必須在接地裝置敷設(shè)后隱蔽之前進(jìn)行。凡是委托監(jiān)理的工程均由監(jiān)理代表簽字。表中位置不夠用時(shí)可另附圖。中間檢查交接記

15、錄質(zhì)檢表10工程名稱分部（或單位）工程分項(xiàng)工程名 稱開工日期年 月 日工程地點(diǎn)交驗(yàn)日期年 月 日交驗(yàn)簡(jiǎn)要說明遺留問題驗(yàn)收意見建設(shè)單位代 表（公章）年 月 日監(jiān)理單位代 表（公章）年 月 日施工單位（交方）代 表（公章）年 月 日施工單位（接方）代 表（公章）年 月 日主要原材料及構(gòu)配件 出廠證明及復(fù)試報(bào)告目錄 試驗(yàn)表1共 頁工程名稱： 施工單位： 第 頁名稱品種型號(hào)（規(guī)格）代表數(shù)量單位使用部位出廠證或出廠試驗(yàn)單編號(hào)進(jìn)場(chǎng)復(fù)試報(bào)告編號(hào)見證記錄編號(hào)備注有見證試驗(yàn)匯總表試驗(yàn)表2工程名稱： 施工單位： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 見 證 人： 試驗(yàn)室名稱： 試驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)送試件總組數(shù)有見證試驗(yàn)組數(shù)不合格組數(shù)備注

16、注：此表由施工單位匯總填寫。 制表人： 年 月 日 見 證 記 錄試驗(yàn)表3編號(hào)： 工程名稱： 取樣部位： 樣品名稱： 取樣數(shù)量： 取樣地點(diǎn)： 取樣日期： 見證記錄：有見證取樣和送檢印章： 取樣人簽字： 見證人簽字： 填制本記錄日期： 年 月 日水 泥 試 驗(yàn) 報(bào) 告試驗(yàn)表4試驗(yàn)編號(hào)： 委托單位： 工程名稱： 水泥品種及強(qiáng)度等級(jí): 廠別及牌號(hào)： 出廠日期: 取樣日期: 出廠編號(hào)： 代表數(shù)量： 試驗(yàn)委托人： （一）細(xì)度：0.08mm篩篩余 %（二）標(biāo)準(zhǔn)稠度： %（三）凝結(jié)時(shí)間 初凝 h min 終凝 h min（四）安定性：沸煮法 （五）膠砂流動(dòng)度： （六）其它（七）強(qiáng)度 齡 期類 別3天28天快

17、 測(cè)備 注抗折強(qiáng)度（MPa）抗壓強(qiáng)度（Mpa）結(jié)論： 負(fù)責(zé)人： 審核： 計(jì)算： 試驗(yàn)： 實(shí)驗(yàn)日期： 年 月 日?qǐng)?bào)告日期： 年 月 日砂子試驗(yàn)報(bào)告試驗(yàn)表5試驗(yàn)編號(hào)： 委托單位： 試驗(yàn)委托人： 工程名稱： 砂子產(chǎn)地： 收樣日期： 試驗(yàn)日期： 一、篩分析 1、Mx 2、顆粒級(jí)配 二、表觀密度 g/cm3 三、緊密密度 g/cm3四、堆積密度 g/cm3 五、含泥量 %六、泥塊含量 % 七、吸水率 %八、含水率 % 九、輕物質(zhì)含量 %十、緊固性（重量損失） % 十一、有機(jī)物含量 %十二、云母含量 % 十三、堿活性 %結(jié)論負(fù)責(zé)人： 審核： 計(jì)算： 試驗(yàn)： 報(bào)告日期： 年 月 日石子試驗(yàn)報(bào)告試驗(yàn)表6試驗(yàn)編

18、號(hào)： 委托單位： 試驗(yàn)委托人： 工程名稱： 石子產(chǎn)地： 收樣日期： 試驗(yàn)日期： 一、篩分析 二、表觀密度 g/cm3三、堆積密度 g/cm3 四、緊密密度 g/cm3五、含泥量 % 六、泥塊含量 %七、有機(jī)物含量 % 八、針片狀含量 %九、壓碎指標(biāo)值 % 十、緊固性（重量損失） %十一、含水率 % 十二、吸水率 %十三、堿活性檢驗(yàn) % 結(jié)論負(fù)責(zé)人： 審核： 計(jì)算： 試驗(yàn)： 報(bào)告日期： 年 月 日鋼筋原材試驗(yàn)報(bào)告試驗(yàn)表7試驗(yàn)編號(hào)： 委托單位： 試驗(yàn)委托人： 工程名稱： 部位： 鋼材種類： 級(jí)別規(guī)格： 牌號(hào)： 產(chǎn)地： 試件代表數(shù)量： 來樣日期： 試驗(yàn)日期： 一、力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果：試件編號(hào)規(guī)格截面積(mm2)屈服點(diǎn)（N/ mm2）極限強(qiáng)度（N/ mm2）伸長(zhǎng)率（%）冷 彎 試 驗(yàn)彎心直徑（mm）角度評(píng)定二、化學(xué)分析結(jié)果：試件編號(hào)分析編號(hào)化 學(xué) 成 分 分 析C%S%P%Mn%Si%注：用于結(jié)構(gòu)時(shí)，根據(jù)規(guī)范及設(shè)計(jì)要求計(jì)算b/s ，和s/s標(biāo) 。結(jié)論： 負(fù)責(zé)人： 審核： 計(jì)算： 試驗(yàn)： 報(bào)告日期： 年 月 日鋼筋機(jī)械接頭試驗(yàn)報(bào)告試驗(yàn)表8試驗(yàn)編號(hào)： 委托單位： 試驗(yàn)委托人： 來樣日期： 工程名稱： 部位： 鋼材種類： 級(jí)別及規(guī)格： 牌號(hào)： 產(chǎn)地： 接頭型式： 接頭等級(jí)： 代表數(shù)量： 檢驗(yàn)類別： 操作人