住院診療管理系統(tǒng)與持續(xù)改進

1、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.5.1由有資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務。CBA4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷?！綫1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。V2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)。V3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。V【B】符合并1.依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者喝間診療方案提供依據(jù)和支持。V:2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B”，并持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者

2、提供同質(zhì)化服務。X原因：需完善改進方案制定4.5.2應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。CBA4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綫1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。V2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的仃為。V3.對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。V【B】符合并職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)

3、管【A】符合“B”，并1.重點病種質(zhì)量建制啟效。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。X原因：需進一步完善改進方案4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。LCJ1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病埋等各種檢查項目的適應證。V2.進行有創(chuàng)檢查前.，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。V3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價息見此記錄柞病程記錄小。VBJ符合并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。X原因：沒有進行AJ符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。X

4、原因：需進一步完善改進方案4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。LCJ1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。V2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)范。V4.定期開展抗菌藥4的信息調(diào)整抗菌藥4物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥勿使用。V【B】符合并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。V【A】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關規(guī)定。V2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。VLCJ1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。X原因：我科未開展2.按處方（醫(yī)囑）齊L符合注射劑配彳由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射削GM領范要求。X原因：我科未開展3.不具備藥劑科集

5、中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。X原因：我科未開展BJ符合并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。X原因：我科未開展AJ符合“B”，并1.持續(xù)改進措施有效。X原因：我科未開展2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。X原因：我科未開展LCJ1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詞。V2.有評價用藥情況的記錄。V3.實行三級管理？臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。V【B】符合并有職能部門監(jiān)督管理

6、，對存在問題及時反饋。V【A】符合“B”，并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。V2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。V4.5.3由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理。LCJ1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。V2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。V4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。VBJ符合并1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及

7、以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。V2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。VAJ符合“B”，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。X原因：需進一步完善改進方案4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療LCJ1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。V計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。2J調(diào)號卜艮據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析整原因和背景。V3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。V4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。V【B】符合并1.上述診療活動由高級

8、職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。V2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。V3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。V【A】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率A95%V4.5.4規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務，提高會診質(zhì)量和效率。CBA4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標準條款的要求相同）LCJ1.有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。V2.對重癥與疑難患者實施多科聯(lián)合會診。VB符合1.有會診彳、“C,并同度落實情況的追蹤和評價，

9、保證會診質(zhì)量。V2.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。VAJ符合“B”，并1.主管職能部門履行監(jiān)管職責。V2.對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。V4.5.5為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見CBA4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要錄?！綫1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。V2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供BW指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。V3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。V4.為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。V【B】符合并

10、1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。V2.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，后改進措施。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管符合“B,并1.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負責。V4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院扃歷記錄內(nèi)容保護避。【Q患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，啟責任醫(yī)師簽名。VBJ符合并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應咨詢。V2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B”，并持續(xù)

11、改進有成效，出院小結(jié)A95旅合規(guī)范。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管4.5.6科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。CBA4.5.6.1由泡*主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綫1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。V2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。V3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。V4.進行質(zhì)量與安全

12、管理培訓與教育。V【B】符合并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整校。V2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。X原因：需進一步兀香4.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效巢?！綫1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。V2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力

13、與質(zhì)量水平。VBJ符合并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。X原因：需進一步兀香【A】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。X原因：需進一步兀香4.5.6.3根據(jù)病歷書寫京本規(guī)范,對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價?！綫1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。V2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%V3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“二基”訓練主要內(nèi)容之一。V4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。V5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。VBJ符合并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)

14、控與評價的信息化系統(tǒng)。V2.職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。VAJ符合“B”，并甲級病歷率A90%無丙級病歷。V4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綫1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。V2.有縮短平均住院日的具體措施。(1)有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施(如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術前等)。(2)有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。V3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。VBJ符合并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。V【A】符合“B”，并平均住院日達到衛(wèi)

15、生行政部門設定的控制目標。V4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。()LC.J1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。X原因：我科無此類患者2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。X原因：我科無此類患者BJ符合并：職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。X原因：我科無此類患者AJ符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。X原因：我科無此類患者4.5.7對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照新生兒病室建設與管理指南(試行)的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。CBA4.5.7.1新生兒病

16、室符合規(guī)范。LCJ1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。X原因：無單獨新生兒病區(qū)2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要，符合相關規(guī)范，做到床一患。V3.新生兒病室設備設施符合相關要求，至少應當配備負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。VBJ符合并新生兒病室設施、設備定檢查保養(yǎng)，保持性能良好。X原因：無單獨新生兒病區(qū)【A】符合“B”，并新生兒室建設與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。X原因：無單

17、獨新生兒病區(qū)4.5.7.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?！綫1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應當為0.3：1以上。V2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任負責人。V3.護士人數(shù)與床位數(shù)之比應當為0.6：1以上。V4.由具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護士擔任負責人。VBJ符合并人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。X原因：需進一步協(xié)調(diào)AJ符合“B”，并有人員應急調(diào)配機制，滿足臨床應急需求。X原因：需進一步協(xié)調(diào)4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。【Q1.有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。V2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原

18、則。V3.新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。V4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術。V5.每個房間內(nèi)至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。X原因：無單獨新生兒病區(qū)BJ符合并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。X原因：需職能部門監(jiān)管和反饋【A】符合“B”，并持續(xù)改進有效果。X原因：需職能部門監(jiān)管和反饋4.5.8應按市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）要求，規(guī)范腫瘤診療活動。CBA4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）【Q1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳

19、癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。X原因：我科無法開展2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥劑科門能提供必要的信息支持。X原因：我科無法開展3.對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。X原因：我科無法開展4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新米購藥品提供詳細的使用說明文件。X原因：我科無法開展BJ符合并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。X原因：我科無法開展AJ符合“B”，并1.有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。X原因：我科無法開展2.對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師。X原因：我科無法開展4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導。（2012.3.10增補條款）4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行