小兒液體療法 ppt課件

1、 體液是人體新陳代謝所必需，又是新陳代謝的產(chǎn)物，保持體液容量、分布、成分的穩(wěn)定和動態(tài)平衡是保證人體健康所必需，任何疾病都可能擾亂這種平衡。 體液平衡包括 組成體液的主要物質(zhì)即電解質(zhì)之間的平衡 分布在各區(qū)之間體液的滲透壓平衡張力平衡 每日液體出入量的平衡 酸堿平衡即H +濃度的穩(wěn)定 體液的總量及分布 體液的總量分布于血漿、組織間隙及細胞內(nèi)，前兩者合稱細胞外液。 年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例高，血漿及細胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。 急性脫水時首先影響細胞外液。 不同年齡兒童的體液分布見表43 不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡 總量 血漿 間質(zhì)液 細胞內(nèi)液足月 78 6 37

2、35新生兒1歲 70 5 25 40214歲 65 5 20 40成人 5560 5 1015 4045 體液的電解質(zhì)組成 新生兒：四高三低K+，Cl-，P+，乳酸根偏高Na+，Ca+，碳酸氫根偏低 其余年齡與成人相似 細胞內(nèi)陽離子：K+為主Mg+，Ca+陰離子：蛋白質(zhì)，有機磷酸根 細胞外陰離子：Cl-，碳酸氫根離子為主陽離子：Na +為主q小兒體液的特點有以下幾點小兒體液的特點有以下幾點a)年齡越小，含水量越多；b)間質(zhì)區(qū)液體多；c)年齡越小，需水量越多（與熱量成正比）；d)年齡越小，水的出入量越多；e)肥胖兒童較消瘦兒童含水量少。脫水：是指水分攝入不足或丟失過多所引 起的體液總量尤其是細胞

3、外液量的減少。脫水程度：指患病后累積的體液丟失量，即患病前與就診時體重的差值 程度輕中 重 精神狀態(tài) 稍煩躁 煩躁or萎靡嗜睡，朦朧or昏迷 前囟、眼窩 稍口干 明顯凹陷 極度凹陷 口唇、粘膜 稍干燥 明顯干燥 極度干燥 皮膚彈性 好or稍差 減低 明顯減低 眼 哭有淚 哭淚少呆滯，不靈活，哭無淚 尿量 稍少 明顯 少尿or無尿 末梢循環(huán) 無改變 稍差，脈速，四肢稍涼 四肢厥冷，脈速而弱，BP有花紋 占體重 10% 代酸 無 輕中 重 注意： 1）輕、中度區(qū)別主要看皮膚彈性。 2）中、重度區(qū)別主要看周圍循環(huán)。3）輕、中、重度之間沒有嚴格的區(qū)分，但發(fā)生循 環(huán)衰竭（無脈搏、無血壓）一律屬于重度失水

4、。12小時無尿多為中度以上脫水；4）皮膚彈性時間： a. 很快平復 好 b. 1-2秒內(nèi) 稍差or 差 c. 2秒 極差。低滲等滲 高滲 原因 慢性病營養(yǎng)不良補液不當失Na+為主 急性腹瀉 高熱，大汗補液不當失水為主 Na+ 150mmol/l失水區(qū)域 細胞外 細胞外 細胞內(nèi) 口渴 不明顯 明顯 極明顯 皮膚彈性 極差 稍差 尚可 血壓 正常or稍低 神志 嗜睡，昏迷（NC水腫） 精神萎靡煩躁，驚厥 占失水百分比 5% 85%15% 注意：注意： 1）高滲性脫水：以神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀為主 2）低滲性脫水：以休克癥狀為主 3）急性脫水癥狀重，體征輕，造成補液估計過少 慢性脫水癥狀輕，體征重，造成補

5、液估計過多 4）嬰幼兒腹瀉以等滲性脫水為主，重度脫水或中度以 上營養(yǎng)不良伴久瀉者多為低滲性脫水 5）中度以上脫水或低滲性脫水往往伴有低鉀血癥低鉀血癥（血清鉀3.5mmol/L，正常3.55.5mmol/L）原因：攝入不足 排泄過多 分布異常 補液后低鉀 神經(jīng)、肌肉興奮性：精神萎靡，頸肌無力，四肢乏力，軟癱，腱反射或 消失。 平滑肌興奮性：腹脹, 腸鳴音或 消失。呼吸肌麻痹，臨床少見。 心肌興奮性收縮性HR HR 心音低鈍，心臟驟停（心肌纖維變性壞死收縮無力，心跳突然停止于收縮期。 自律性：房早，室早，嚴重時室上性or 室性心動過速 傳導：房室阻滯 心電圖：U波明顯，QT間期延長，ST段下移，T

6、波低平 腎臟( 腎小管上皮細胞變性) a) 對ADH反應性低濃縮功能尿量 b) 腎小管泌H+、回吸收HCO3 - 、CL-回吸收 低鉀低 氯性堿中毒。1、治療原則： a) 盡量口服，如果有困難or缺鉀嚴重者靜脈滴注 b) 見尿補鉀，入院前46小時有尿或叩膀胱有尿 2、量：輕癥：10%KCl 23ml/Kg/d 重癥：10%KCl 34ml/Kg/d 最多 4.5ml/Kg/3、濃度：68小時5、 療程： 46天 or 57天 Ca2+ 2.22.7mmol/L Mg2+0.71.0mmol/L病因：腹瀉、進食少，吸收不良，丟失Ca2+ 、Mg2+，但脫水、酸中毒因血液濃縮或離子鈣可不出現(xiàn)低鈣癥

7、狀，經(jīng)補液、糾酸后，離子鈣抽搐；極少數(shù)久瀉、營養(yǎng)不良 Mg2+治療：10%葡萄糖酸鈣 510ml 靜滴 Qd35天 （12ml/Kg/d） 25%MgSO4 0.10.2ml/Kg/ 次 im（深部） QdBid 23天代酸：在中、重度脫水時往往都伴有不同程度的酸中毒，它大致與脫水程度相平行。 AG mmol/L=Na+-(CL-+HCO3-) 正常值：816mmol/L or 124 mmol/L（1）病因： 正常AG型代酸： a）失堿性；b ）酸性物攝入過 多； c）靜脈輸入過多量不含HCO3-的含鈉液。 高AG型代酸：獲得性代酸。 a)酸性物質(zhì)產(chǎn)生； b)排出障礙。（2）臨床表現(xiàn)：精神萎

8、靡、面色蒼白、呼吸深快、口唇櫻 桃紅、惡心、嘔吐分度 輕度 中度 重度 精神狀態(tài) 正常or稍煩躁 正常or稍煩躁 昏睡or昏迷 口唇顏色 正常 櫻紅 暗紅or紫紺 呼吸改變 深而慢 深快 不規(guī)則 周圍循環(huán)衰竭 無 無 有 面色 蒼白 蒼白or灰白 灰色or紫紺 CO2CP 1813 mmol/L139 mmol/L9mmol/L 應補充5%Soda 35ml/Kg 57ml/Kg 710ml/Kg 代酸的分度 輕度代酸：呼吸稍快，需血氣分析確診 中度代酸：呼吸深大，口唇櫻紅 重度代酸：面色蒼白，心血管、NS受累 代酸：早期P P心肌收縮無力，心輸出量 BP 心衰、室顫、細胞外高K+也可致心律失

9、常。 6m嬰兒：呼吸代償功能差，故呼吸節(jié)律、頻率改變不明顯，僅表現(xiàn)面色蒼白，精神萎靡，拒食，吐奶。 新生兒：面灰，不哭，不動，拒奶，體重不增。 治療輕度無須糾正。中度原則上補堿，但不必另行補堿，因3:2:1、4:3:2液中含堿。重度原則上補堿，另按“三五公式”補，酌情46小時后再補（3次/日）。 “三五公式”：5%soda，5ml/Kg，提高CO2CP 5mmol/L。有血氣分析時 PH7.30時用堿性藥物 5%碳酸氫鈉量（ml）=（-BE）0.5 體重（Kg)，先可補1/2量，復查血氣后調(diào)整劑量，糾酸同時注意補K+、Ca+。 所需補充堿性溶液mmol/L數(shù)=BE負值0.3體重（Kg) 5%N

10、aHCO3 1ml=0.6mmol/L（一）非電解質(zhì)溶液：補充水份，部分熱量，糾正體液的高滲狀態(tài)和酮中毒。 5%GS ：RBC自溶，一般新生兒不用， 10% GS：水中毒（過多） 50% GS：脫水，利尿(過濃)。（二）電解質(zhì)溶液：補充丟失體液，糾正體液低滲狀態(tài)，糾正酸堿失衡，補充所需電解質(zhì)。0.9%NS、5%soda、10%NaCL、1.4%soda 混合溶液及配制混合溶液等滲配制簡易配制用途2:10.9% NS 65ml1.4% soda 35ml10%GS 100ml10%NaCl 6ml5%soda 9ml嚴重脫水擴容3:2:110%GS 50ml0.9% NS 33ml1.4% so

11、da 17ml10%GS 100ml10%NaCl 3ml5%soda 5ml等滲性脫水4:3:210%GS 33ml0.9% NS 45ml1.4% soda 22ml10%GS 100ml10%NaCl 4ml5%soda 6ml低滲性脫水1:210%GS 66ml0.9% NS 33ml10%GS 100ml10%NaCl 3ml高滲性脫水1:310%GS 75ml0.9% NS 25ml10%GS 100ml10%NaCl 2.5ml生理需要1:410%GS 80ml0.9% NS 20ml10%GS 100ml10%NaCl 2ml生理需要 10%GS 100ml 2 0.9%NS

12、65ml 10%NaCl 6ml 1 1.4%soda 35ml 5%soda 9ml 0.9%*65=10%*X X= 6 1.4%*35=5%*Y Y= 9 3 10%GS 50ml 10%GS 100ml 2 0.9%NS 33ml 10%NaCl 3ml 1 1.4%soda 17ml 5%soda 5ml 0.9%*33=10%*X X= 3 1.4%17=5%*Y Y= 5 3 10%GS 33ml 10%GS 100ml 4 0.9%NS 45ml 10%NaCl 4ml 2 1.4%soda 22ml 5%soda 6ml WHO2002WHO2002年推薦的低滲透壓年推薦的低

13、滲透壓ORSORS配方配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L， C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L（四）ORS補液鹽2/3張（K+ 0.15%)治療脫水的機制治療脫水的機制通過小腸的Na葡萄糖偶聯(lián)轉運吸收機制，及葡萄糖和鈉的吸收之間存在著協(xié)同運轉。1）適應癥：輕、中度脫水補充累積損失量與繼續(xù)損失量，不宜用來補充生理需要量。2）禁忌癥：明顯腹脹、休克、心腎功能不全 or

14、其他嚴重并發(fā)癥。新生兒口服補液中，嘔吐頻繁或 腹瀉、脫水加重者。3）方法：a. 補充累積損失量：輕度脫水為50ml，中度脫水為80100ml，46小時內(nèi)服完，2歲以下患兒每12分鐘喂5ml，年齡較大的可用杯子一點一點的喝。b. 補充繼續(xù)損失量：一般可按估計大便量的全量給予ORS。原則： “三定三定”：定量、定性、定時 “三先三先”：先快后慢，先鹽后糖，先濃后淡 重快輕慢，問尿補鉀，驚跳補鈣，無效補重快輕慢，問尿補鉀，驚跳補鈣，無效補鎂鎂 方法第一個24h補液方案1）定量脫水程度累積損失（ml/kg/d）繼續(xù)損失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）總量（ml/kg/d）輕50103060

15、8090120中5010010306080120150重10012010306080150180 注意：以上為3歲以下，3歲以上減1/4，學齡兒減1/3 重度失水需擴容，按20ml/Kg， 總量300ml，從累積損失量中扣除。取低值時補足，取高值時先補2/3。2）定性脫水性質(zhì)累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量等滲性1/2張1/2 1/3張1/4 1/5張低滲性2/3張1/2 1/3張1/4 1/5張高滲性1/3張1/2 1/3張1/4 1/5張3）定速 擴容：3060min ivgtt 補充累積損失量：812h 滴完(810ml/Kg/h) 維持補液階段：1216h 滴完(5ml/Kg/h) 繼續(xù)

16、損失量：酌情補 生理需要量：一般不靜脈補（一）嬰幼兒肺炎的液體療法（一）嬰幼兒肺炎的液體療法1 1、體液代謝特點、體液代謝特點1）由于發(fā)熱，呼吸急促不顯性失水；2）由于攝入，肺部炎癥導致通氣換氣功能障礙混合性酸中毒；3）重癥肺炎常伴心力衰竭，水鈉潴留（嚴重感染導致醛固酮、ADH分泌）。（一）嬰幼兒肺炎的液體療法（一）嬰幼兒肺炎的液體療法2 2、補液注意事項、補液注意事項1）液體盡量經(jīng)口服；2）液量滿足基礎代謝熱卡所需，即6080ml/日；3）輸液速度宜慢（35ml/h），用生理維持液；4）伴心力衰竭者生理需要量按4060ml/d計算，張力適當減少，在應用洋地黃過程中注意補鉀；5）肺炎合并腹瀉脫

17、水的處理原則與小兒腹瀉相同，但總量及鈉量要相應的減少 1/3 量；6 ） 呼 吸 性 酸 中 毒 嚴 重 失 代 償 時 ， 可 給 5 NaHCO324ml/次，稀釋成等滲后靜脈滴注。（二）新生兒的液體療法（二）新生兒的液體療法1 1、體液代謝特點、體液代謝特點1）新生兒體液總量相對較多，約占體重的80，而細胞外液又占體液的，但體液交換量大；2）體液組成具有四高三低的特點；3）對電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力差，腎臟排泄Cl、Na能力，故補液總張力一般 1/3 張；4）新生兒脫水和酸中毒的癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為眼窩、前囟凹陷，口腔粘膜干燥。凡臨床上已能觀察到脫水時，已是中度脫水，因為新生兒輕度脫水和正常兒

18、很難區(qū)別（新生兒本來皮膚彈性很差，故不能用皮膚彈性來估計失水程度）。（二）新生兒的液體療法（二）新生兒的液體療法2 2、補液注意事項、補液注意事項1）補液總張力 1/3 張，總液量為150180ml/d；2）出生后10天之內(nèi)一般不補K+，而且補K+濃度不應超過20mmol/L（0.15）；3）補液速度除擴容外，一般每小時 10ml/；4）糾酸宜選用NaHCO3，不用乳酸鈉；5）電解質(zhì)用量應低于年長兒。（三）營養(yǎng)不良伴腹瀉時的液體療法（三）營養(yǎng)不良伴腹瀉時的液體療法1 1、體液代謝的特點、體液代謝的特點1）細胞內(nèi)及細胞外液區(qū)常呈低滲狀態(tài)；2）因長期入量不足，肝糖原大量消耗，易發(fā)生低血糖；3）多有

19、鉀的虧空或不足，常伴低Ca2、低Mg2；4）由于蛋白質(zhì)攝入不足，尿素相對不足，腎乳頭處不易形成足夠的高滲狀態(tài)影響尿液濃縮缺K+導致腎小管空泡樣變性雖有脫水但尿量不明顯減少；5）由于消瘦及低蛋白血癥可致水腫，常影響其皮膚彈性，估計其脫水程度容易偏高。（三）營養(yǎng)不良伴腹瀉時的液體療法（三）營養(yǎng)不良伴腹瀉時的液體療法2 2、補液注意事項（補液不能矯枉過正）、補液注意事項（補液不能矯枉過正）1）輸液量比一般減少 1/3 ；度營養(yǎng)不良者減少30、度營養(yǎng)不良者減少40502）補K+應及時，用量宜稍大，時間應較長（一周10天）3）為了補充熱卡及防止低血糖，宜用10GS。4）為維持血漿膠滲壓，糾正低蛋白血癥，

20、可多次少量輸血和血漿，并且補給白蛋白5）因其心功能差及低蛋白血癥，故輸液速度宜慢（因為容易導致肺水腫）6）注意早期補給Ca2、Mg2。 患兒，女，1歲5個月，wt10Kg。因嘔瀉5天入院。大便每天10余次，為蛋花湯樣，量多，嘔吐34次/天，尿極少。PE：精神萎靡，皮膚彈性極差，皮膚花紋、發(fā)灰，豎頭無力，前囟、眼窩極度凹陷，哭無淚，唇粘膜干裂，唇櫻紅，心音低鈍，腹脹，腸鳴音減弱，四肢厥冷。 入院診斷：小兒腹瀉病并重度脫水、 酸中毒 低鉀血癥第一個24h輸液方案1、 三定 1）定量：累積損失量：100ml/Kg10 Kg = 1000ml（其中擴容20 10 Kg =200ml） 繼續(xù)損失量：20

21、ml/Kg 10 Kg = 200ml 生理需要量：60ml/Kg 10 Kg = 600ml 2）定性： 累積損失量：1/2張，（其中擴容：等滲） 繼續(xù)損失量：1/3張 生理需要量：1/5張 3）定速： 擴容：200ml 2:1溶液 or 1.4%soda igtt 3060min 累積損失量：1000-200=800ml 3:2:1液 812h滴完 繼續(xù)損失量：200ml 1:2液（酌情補充） 生理需要量：600ml 1:4液 +:據(jù)情補充，1216h滴完，一般不補（不靜脈補） 第一個24h輸液方案2 、補充電解質(zhì)1）補K +：10%KCL 34ml/Kg 10 Kg = 3040ml 濃

22、度0.3% igtt or po 療程：46天。 2）若輸液過程中出現(xiàn)抽搐則補Ca2+、補Ca2+后仍 抽搐則補鎂。3、糾酸：經(jīng)擴容及3:2:1液補充后，酸中毒基本可糾正。 定量：150*10=1500ml 定性：前8h：1/2總量：750ml 第1h：20*10=200ml 0.9%NS 133ml ivgtt 1.4%soda 67ml 50gtt/min 后7h：750-200=550ml 10%GS 280ml ivgtt 0.9%NS 180ml 20-25gtt/min 1.4%soda 90ml 見尿補鉀：10%KCl共3*10=30ml 其中口服， 靜滴。 見驚補鈣，無效補鎂。

23、 后16h：補余下的1/2總量（750ml） 10%GS 200ml ivgtt 0.9%NS 100ml 10gtt/min 10%KCl 6ml 10%GS 350ml ivgtt 0.9%NS 100ml 10gtt/min 10%KCl 8ml 1、累積損失量（頭8h）：100*10=1000ml 擴容（頭1h）：20*10=200ml 2：1液：0.9%NS 133ml ivgtt 1.4%soda 67ml 50gtt/min 即 10%GS 200ml ivgtt 10%NaCl 12ml 50gtt/min 5%soda 18ml 或1.4%soda 200ml 擴容 后7h：1000-200=800ml10%GS 150ml ivgtt 0.9%NS 100ml 20-25gtt/min 1.4%soda 50ml 10%KCl 6ml即10%GS 300ml ivgtt 10%NaCl 9ml 20-25gtt/min 5%sod