海船船員適任證書申請(qǐng)表

1、浙江海事局船員管理質(zhì)量管理體系4.2 版須知文件海船船員適任證書申請(qǐng)表申請(qǐng)時(shí)間： 20XX年X月X日NO： _姓名張三漢語(yǔ)拼音zhangsan性別男身份證件號(hào) x x x x x x x x x x x x x x x xx x出生日期1986.XX.XX所在單位舟山 xxx 有限公司文化程度大專貼照片處專業(yè)學(xué)歷 /院校名稱：浙江 XX 學(xué)院專業(yè)：輪機(jī)管理適任培訓(xùn)畢業(yè)證 /培訓(xùn)證明編號(hào)： XXXXXXX畢業(yè) /結(jié)業(yè)日期： 2006.xx.xx申請(qǐng)形式： 初次申請(qǐng)?jiān)儆行蹞p補(bǔ)發(fā)遺失補(bǔ)發(fā)現(xiàn)持航區(qū)：無(wú)線航區(qū)等級(jí)： 3000KW 及以上職務(wù)：大管輪證書號(hào)碼： AXXXXXXX簽發(fā)日期： 2014 年

2、X 月 X 日適任證書（ GMDSS 適任證書）職務(wù)：證書號(hào)碼：簽發(fā)日期：申請(qǐng)航區(qū)：無(wú)線航區(qū)等級(jí)： 3000KW 及以上職務(wù)：輪機(jī)長(zhǎng)適任證書取消限制項(xiàng)目：培訓(xùn)合格證基本安全培訓(xùn)合格證； 精通救生艇筏和救助艇培訓(xùn)合格證； 精通快速救助艇培訓(xùn)合號(hào)碼：格證；高級(jí)消防培訓(xùn)合格證； 精通急救培訓(xùn)合格證； 船上醫(yī)護(hù)培訓(xùn)合格證；保安意識(shí)培訓(xùn)合格證； 負(fù)有指定保安職責(zé)船員培訓(xùn)合格證； 船舶保安員培訓(xùn)合格證；職 務(wù)船 名船舶種類航區(qū) /機(jī)種 總噸和主機(jī)功上率船任職日期 解職離船日期大管輪XXX集裝箱船無(wú)限航區(qū)XxxGRT2015.XX.XX2016.XX.X最近五年XXXXXK主要海上大管輪XXX集裝箱船無(wú)限航

3、區(qū)XxxGRT2016.XX.XX2017.XX.XXXXXXK服務(wù)資歷XxxGRTX實(shí)習(xí)輪機(jī)長(zhǎng)XXX集裝箱船無(wú)限航區(qū)2017.XX.XX2018.XX.XXXXXXK附送材料：1.有效身份證明文件及其復(fù)印件2.海船船員健康證書3.符合海事管理機(jī)構(gòu)要求的照片4.船員服務(wù)簿及其復(fù)印件5.畢業(yè)證或崗位適任培訓(xùn)證明及其復(fù)印件6.考試評(píng)估合格證明7.現(xiàn)持有的海船船員適任證書及其復(fù)印件8.船上培訓(xùn)記錄簿或船上見習(xí)記錄簿9.其它有關(guān)材料及其復(fù)印件（如遺失公告等）浙江海事局船員管理質(zhì)量管理體系4.2 版須知文件已知曉申請(qǐng)適任證書的要求， 上述填寫內(nèi)容屬實(shí)，提供的材料真實(shí)有效，在上述船舶任職期間無(wú)任何海損、機(jī)

4、損責(zé)任事故，若申請(qǐng)材料內(nèi)容存在虛假，后果自負(fù)。申請(qǐng)人（個(gè)人）：（簽名）單位經(jīng)辦人：（蓋章）年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話內(nèi)河船舶船員適任證書申請(qǐng)表姓名張三性別男出生日期1986.XX.XX身份證號(hào)碼XXXXXXX X XXXXXXXXXX聯(lián)系電話138XXXXXXXX文化程度大專聯(lián)系地址浙江省 xxxxxxx注冊(cè)機(jī)構(gòu)Xx 海事局服務(wù)簿印刷號(hào)Xxxxx駕駛類或輪機(jī)類畢業(yè)院校浙江 xxxx 學(xué)院專業(yè)畢業(yè)生填寫畢業(yè)時(shí)間2006.xx.xx學(xué)歷船名職務(wù)船舶總噸 /任解職日期（年、月）近主機(jī)功率5Xxx大管輪XxxGRT/2015.XX.XX-2016.XX.X年XXXXXKW2016.XX.XX-2017.XX

5、.X水Xxx大管輪XxxGRT/XXXXXKW2017.XX.XX-2018.XX.X上Xxx見習(xí)輪機(jī)長(zhǎng)XxxGRT/資XXXXXKW歷最近 5 年水上交通事故（海損或機(jī)損事故）記錄無(wú) 申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件 船員適任培訓(xùn)證明（原件）提交材料清單 船員服務(wù)簿復(fù)印件 船員適任考試成績(jī)證明（原件） 申請(qǐng)人體檢證明（原件）適任證書復(fù)印件 申請(qǐng)人照片（ 電子 紙質(zhì) ）適任證書遺失聲明申請(qǐng)發(fā)證形式晉升簽發(fā) 航線延伸 重新簽發(fā) 污損補(bǔ)發(fā) 遺失補(bǔ)發(fā) 取消限制（其它）現(xiàn)持類別 /職務(wù)資格：一類 /大管輪 發(fā)證日期： 2014.xx.xx 發(fā)證機(jī)構(gòu)： xx 海事局適任證書航區(qū)（線）：浙江內(nèi)河申請(qǐng)類別 /職務(wù)資格：一類 /輪機(jī)長(zhǎng)適任證書航區(qū)（線）：浙江內(nèi)河免 近期冠照 白 正底 面彩 直邊片 色 照 厘片 米輪機(jī)管理大專累計(jì)時(shí)間（月）X 個(gè)月X 個(gè)月X 個(gè)月浙江海事局船員管理質(zhì)量管理體系4.2 版須知文件本人或單位對(duì)以上所填內(nèi)容和提交申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，沒有違反內(nèi)河船舶船員適任考試和發(fā)證規(guī)則及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申 請(qǐng) 人 ：（個(gè)人簽名或單位蓋章）年月日1 、用黑色鋼筆填