流行性感冒最新版

1、為進一步規(guī)范和加強流感的臨床管理，減少重癥流感 發(fā)生，降低病死率，結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國既往流 感診療經(jīng)驗，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局對流行性 感冒診療方案（ 2018 年版）進行了調(diào)整完善，形成了流 行性感冒診療方案（ 2018 年版修訂版）。流行性感冒診療方案 （2018 年版修訂版）流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種 急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)暴發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等 并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展快，可因 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS） 和/ 或多臟器衰竭而死亡。重癥 流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦

2、或有慢性基礎疾 病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。全國既往流感監(jiān)測結(jié)果顯示，我國即將進入流感流行季 節(jié)。為進一步規(guī)范和加強流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā) 生，降低病死率，在流行性感冒診療方案（2018 年版）的基礎上，結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國既往流感診療經(jīng) 驗，制定本診療方案。一、病原學流感病毒屬于正粘病毒科，為 RNA 病毒。根據(jù)核蛋白 和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1 、H3N2亞型及乙型流感病毒中的 Victoria和Yamagata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56C條件下30分鐘可滅活。二、流行病學

3、（一）傳染源。流感患者和隱性感染者是流感的主要傳 染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸道分 泌物中一般持續(xù)排毒 36天，兒童、免疫功能受損患者排毒 時間可超過 1 周。（二）傳播途徑。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳 播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸 被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。（三）易感人群。人群普遍易感。接種流感疫苗可有效 預防相應亞型的流感病毒感染。（四）重癥病例的高危人群。下列人群感染流感病毒， 較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度重視，盡早給予抗病毒藥 物治療，進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1年齡v 5歲的兒童（年齡v 2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥

4、）；2. 年齡65歲的老年人；3. 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管 系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神 經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能 抑制 （包括應用免疫抑制劑或 HIV 感染等致免疫功能低下 ）； 4.肥胖者 體重指數(shù)（ body mass index， BMI ）大于 30， BMI=體重（kg）/ 身高（m）2;5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。三、發(fā)病機制及病理（一）發(fā)病機制。甲、乙型流感病毒通過 HA 結(jié)合呼吸 道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒 通過細胞內(nèi)吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞核內(nèi)進行轉(zhuǎn) 錄和復制。復制出大量

5、新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通 過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。流感病毒感染人體后， 可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現(xiàn) ARDS、 休克及多臟器功能衰竭，兒童可發(fā)生急性壞死性腦病。（二）病理改變。病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮 細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水 腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡 損害。合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。兒 童急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對稱性壞死性病變，局 部無明顯炎癥反應。合并心臟損害時出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間 質(zhì)出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查潛伏期一般為 17 天，

6、多為 24 天。（一）臨床表現(xiàn)。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39 40C,可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉 關(guān)節(jié)酸痛、 乏力、 食欲減退等全身癥狀， 常有咽喉痛、 干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感 的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性， 多于發(fā)病 34天后體溫逐漸 消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需12 周。（二）并發(fā)癥。肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā) 癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和 膿毒性休克等。1.肺炎 流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性 細菌性肺炎或混合性肺炎

7、。 流感起病后 2 4 天病情進一步加 重，或在流感恢復期后病情反而加重， 出現(xiàn)高熱、 劇烈咳嗽、 膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白 細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡 萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。2. 神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。3. 心臟損傷心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感 染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的 風險明顯增加。4. 肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛， 肌無力， 腎

8、功能衰竭， 血清肌酸激酶、 肌紅蛋白升高，急性腎損傷等。5. 膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。（三）實驗室檢查。1. 外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例 淋巴細胞計數(shù)明顯降低。2. 血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥 ,少數(shù)病例肌酸激酶、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、 肌酐等升高。3. 病原學相關(guān)檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR （最好采用 real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和 敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。（ 2）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測

9、）：快速抗原 檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的 敏感性低于核酸檢測，因此對快速抗原檢測結(jié)果的解釋應結(jié) 合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。（ 3）血清學檢測：動態(tài)檢測的 IgG 抗體水平恢復期比 急性期有 4倍或 4 倍以上升高有回顧性診斷意義。（4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒。 在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢 測陰性的患者建議也作病毒分離。（四）影像學表現(xiàn)。并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑 片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展 為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯?個別病例可見胸腔積液。兒童并發(fā)肺炎者肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散

10、在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學表現(xiàn)變化快，病情進展時病 灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。五、診斷 診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。（一）臨床診斷病例。出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行 病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣 癥狀的疾病。（二）確定診斷病例。有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下 一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性：1. 流感病毒核酸檢測陽性。2. 流感病毒分離培養(yǎng)陽性。3. 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。六、重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例。1持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸

11、 痛；2. 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3. 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4. 嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5. 合并肺炎；6. 原有基礎疾病明顯加重。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例。1. 呼吸衰竭；2. 急性壞死性腦??；3. 膿毒性休克；4. 多臟器功能不全；5. 出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。七、鑒別診斷（一）普通感冒。流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤 流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性， 或可找到相應的感染病原證據(jù)。（二）其他類型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃體 炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分 泌物流感病原學檢查陰性。

12、（三）其他下呼吸道感染。流感有咳嗽癥狀或合并氣管 -支氣管炎時需與急性氣管 -支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需 要與其他肺炎， 包括細菌性肺炎、 衣原體肺炎、 支原體肺炎、 病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征 可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。八、治療（一）基本原則。1. 對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。2. 住院治療標準（滿足下列標準 1條或 1 條以上）： （ 1）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女。（ 2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖 尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（ 3）符合重癥或危重流感診斷標準。（ 4）伴有器官功能障礙。3. 非住院患者居

13、家隔離，保持房間通風。充分休息，多 飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化， 尤其是兒童和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病 毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5. 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。6. 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸 制劑。（二）對癥治療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱 藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采 用適當?shù)姆绞竭M行氧療。（三）抗病毒治療。1. 抗流感病毒治療時機 重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予抗流感 病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。

14、發(fā)病 48 h 內(nèi)進行抗病 毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時 間超過 48 h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病 48 h 內(nèi)， 在評價風險和收益后，也可考慮抗病毒治療。2. 抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（ NAI ）對甲型、乙型流感均有效。（1）奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次 75mg,每 日 2 次。 1 歲及以上年齡的兒童應根據(jù)體重給藥：體重不足 15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每 日2次；體重2340Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。療程

15、5 天，重癥患者療程可適當延 長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。（ 2）扎那米韋： 適用于于成人及 7歲以上青少年， 用法： 每日2次，間隔12小時；每次10mg （分兩次吸入）。但吸 入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（3）帕拉米韋：成人用量為 300600mg,小于30d新 生兒 6mg/kg ,3190d 嬰兒 8mg/kg ,91d17 歲兒童 10mg/kg, 靜脈滴注，每日 1 次， 1 5 天，重癥病例療程可適當延長。 目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。離子通道 M2 阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感 病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不 建議使

16、用。（四）重癥病例的治療。 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效 的器官功能支持。1. 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療 措施，包括氧療或機械通氣等。2. 合并休克時給予相應抗休克治療。3. 出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4. 出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。（五）中醫(yī)治療1. 輕癥辨證治療方案。（ 1 ）風熱犯衛(wèi)。主癥： 發(fā)病初期， 發(fā)熱或未發(fā)熱， 咽紅不適， 輕咳少痰，無汗舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。 治法：疏風解表，清熱解毒。 基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減。銀花 15g 連翹 15g 桑葉 10g 菊花 10g 桔梗 10g 牛蒡子 15g

17、 竹葉 6g 蘆根 30g 薄荷（后下） 3g 生甘草 3g 煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200毫 升，1 日 2 次；必要時可日服 2劑，每 6 小時口服 1 次，每 次 200 毫升。加減：苔厚膩加藿香 10g、佩蘭10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g； 腹瀉加黃連6g、木香3g;咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。若嘔吐可先用黃連 6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥： 疏風解表、 清熱解毒類， 如金花清感顆粒、 連花清瘟膠囊（顆粒）、清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片）、 疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。（ 2）熱毒襲

18、肺。 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛， 目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳?；痉剿帲郝樾邮蕼訙p。炙麻黃 5g 杏仁 10g 生石膏（先煎） 30g 知母 10g 浙貝母 10g 桔梗 10g 黃芩 15g 柴胡 15g 生甘草 10g煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200毫 升，1日 2次；必要時可日服 2劑，每 6小時口服 1次，每 次 200 毫升。加減：便秘加生大黃（后下） 6g；苔厚膩加蒼術(shù)10g、厚樸10g;持續(xù)高熱加青蒿 15g、丹皮10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類制劑、蓮花

19、清熱類制劑等。 兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆 粒（口服液）、羚羊角粉沖服。2. 重癥辨證治療方案。（ 1）毒熱壅肺。 主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭 身痛;或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡?；痉剿帲盒壮袣鉁訙p。炙麻黃 6g 生石膏 （先煎 ）40g 杏仁 9g 知母 10g魚腥草 15g 葶藶子 10g 黃芩 10g 浙貝母 10g生大黃（后下） 6g 青蒿 15g 赤芍 10g 生甘 草 3g煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200毫 升，1日 2次；必要時可日服 2劑，每 6小時口服

20、1次，每 次 200 毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉 0.6g （分沖）、安宮牛黃丸1 丸；腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g （分沖）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。（ 2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。 主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯 粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數(shù)。 治法：益氣固脫，清熱解毒?；痉剿帲簠⒏綔訙p生曬參 15g 炮附子（先煎） 10g 黃連 6g金銀花 20g 生大黃 6g 青蒿 15g 山萸肉 15g 枳實 10g 煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200毫 升，1 日 2 次；必要時可日服 2劑，每 6 小時口服 1 次，每 次 200 毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。3. 恢復期辨證治療方案。 氣陰兩虛，正氣未復。 主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。 舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。治法：益氣養(yǎng)陰。 基本方藥：沙參麥門冬湯加減。沙參 15g 麥冬 15