《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》讀后感

1、淺讀不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)有感 基本梳理本文于1963年發(fā)表于美國經(jīng)濟(jì)評論，是有關(guān)于醫(yī)療保健和信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)典文獻(xiàn)。這篇文章對于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生政策的研究者和決策者來說可謂是指導(dǎo)性的著作。由于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)在中國還沒有長足的發(fā)展，國內(nèi)專家學(xué)者對于這一領(lǐng)域涉足甚少。因此，我嘗試的去理解這篇文章所傳達(dá)給我們的信息。文章基本用現(xiàn)代微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法和語言，建立了醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析框架，被視為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的開山之作。阿羅認(rèn)為醫(yī)療保健市場有顯著的不確定性、外部性、信息不對稱等特征，由此產(chǎn)生了逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)、委托代理等問題，醫(yī)療保健市場是不完全競爭市場，存在市場失靈。他依據(jù)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一與第二最優(yōu)原理

2、，分析了醫(yī)療市場失靈的原因：主要是由于風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的不可銷售性與信息的無法完全市場化導(dǎo)致了醫(yī)療保健市場偏離完全競爭狀態(tài)首先，文章中提到了有關(guān)信息不對稱的問題。在此之前的微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)課程中，我們已經(jīng)對信息不對稱有了初步的了解。在網(wǎng)上一查才得知，阿羅是最早提出信息不對稱這個(gè)概念的，而且正是在這篇文章中提出的。阿羅關(guān)于信息不對稱的理論觀點(diǎn)大致可分為以下四種：(1)患者較弱的信息獲取能力導(dǎo)致其有較弱的判斷力（2）醫(yī)生既是信息的提供者也是服務(wù)的提供者（3）患者即便獲得了一些正確的信息，也不一定能夠正確的解讀（4）醫(yī)療具有很多不確定性在先（5）錯誤選擇的成本很高本文首先對涉及到的基本理論進(jìn)行講述;第二部分“醫(yī)療

3、保健市場的特征”對醫(yī)療市場的行為典型特征進(jìn)行概括；第三部分“與確定條件下競爭性模型比較”將醫(yī)療市場行為與之經(jīng)行了比較；第四部分“與不確定條件下理想競爭模型比較”將醫(yī)療市場行為和前提條件與不確定條件下理想競爭市場進(jìn)行比較，并試圖說明第二部分的哪些特征是偏離競爭性前提的結(jié)果：在確定性條件下，偏離表現(xiàn)在產(chǎn)品的不可銷售性、供給規(guī)模遞增、市場進(jìn)入受限與產(chǎn)品差別定價(jià)等四方面；在不確定性條件下，偏離表現(xiàn)在針對所有可能風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)市場的缺失與醫(yī)療效果的不確定性兩方面。醫(yī)療保健市場失靈會產(chǎn)生低效率。對此，阿羅指出，醫(yī)療保健市場最優(yōu)狀態(tài)沒有實(shí)現(xiàn)時(shí)，社會在一定程度上會認(rèn)識到其與最優(yōu)狀態(tài)之間的偏離，非市場補(bǔ)償性制度就會

4、出現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)療市場向最優(yōu)轉(zhuǎn)化，旨在糾正由市場失靈產(chǎn)生的低效率。信息不對稱問題分析其實(shí)，本文結(jié)合當(dāng)下實(shí)際，能給我們不少提示。當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系之所以緊張，除了體制原因外，很大程度上都是由于信息不對稱問題導(dǎo)致的。在一個(gè)信息傳播速度和廣度都有很大限制的年代?；颊叩貌坏綉?yīng)有的信息，因此導(dǎo)致了對于從醫(yī)生意見的被動接受。在沒有互聯(lián)網(wǎng)的年代，不論是醫(yī)生還是患者，對于醫(yī)學(xué)知識的正確理解都是建立在學(xué)術(shù)和臨床的雙重積累。想要單純的通過信息渠道的理順來達(dá)成知識的平行是不可能的。而在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)普及，手持移動設(shè)備泛濫，優(yōu)質(zhì)信息源層出不窮的年代，醫(yī)療信息不對稱理論是否還會存在呢？信息技術(shù)的發(fā)展是否會縮短甚至是消滅掉信息不對稱

5、帶來的醫(yī)療問題呢？阿羅之所以在不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)中提出了信息不對稱理論，重要的一個(gè)原因就是醫(yī)療的復(fù)雜性導(dǎo)致的大量不確定因素產(chǎn)生。而不確定因素造成了信息的有效價(jià)值降低。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，存在于醫(yī)療中的不確定因子雖然在不斷減小，但依舊大量存在。因?yàn)榀熜У牟淮_定，所以任何信息的獲取都未必可以得到必然的結(jié)果。他認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的特殊性源于其普遍存在的不確定性：一方面，疾病的發(fā)生具有不確定性;另一方面，一旦生病并采取治療，治療效果也存在不確定性。這兩方面的不確定性，導(dǎo)致一系列醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性。首先，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)涉嫌價(jià)格歧視。阿羅指出，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己總有空閑時(shí)間，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格可能會或明或

6、暗的下降;如果醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間去滿足需求，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格肯定會上升。換句話說，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格牽扯到隱性和顯性價(jià)格固定的問題，當(dāng)價(jià)格名義上固定的時(shí)候，醫(yī)生總是可以通過調(diào)節(jié)需求量來增加自己的收入。這也是價(jià)格競爭之所以不受歡迎的原因。其次，進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)受到執(zhí)業(yè)許可的限制，這當(dāng)然會限制供給，增加醫(yī)療服務(wù)的成本。再者，人們對醫(yī)療服務(wù)需求具有不確定性和不可預(yù)測性，醫(yī)療服務(wù)只有在人們生病時(shí)才被重視，平時(shí)即便一個(gè)人再富裕，也不會太多的投入醫(yī)療保健中，而一旦生病時(shí)，即便明知被動也無法改變狀況。對中國醫(yī)改的啟示  在醫(yī)改的討論中，目前爭論最大的是有關(guān)市場化的問題，以及市場機(jī)制與政府主導(dǎo)的關(guān)系

7、。醫(yī)療保健市場不同于完全競爭市場的特殊結(jié)構(gòu)特征很大程度上就是為了糾正其對完全競爭狀態(tài)的偏離。如財(cái)政補(bǔ)貼、慈善行為等非競爭性行為就可用這種補(bǔ)償性制度解釋，醫(yī)療保障問題本質(zhì)上就是這種適應(yīng)性的表現(xiàn)。這些市場適應(yīng)行為有時(shí)反而阻礙了競爭，無助于效率提高。微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)講到，完全競爭的市場可以導(dǎo)致帕累托意義上的社會最優(yōu)。因此，在醫(yī)改的過程中套用“市場化”的思路不足為奇。值得警醒的是，真實(shí)中基本上找不到理論所假定的完全市場，各色的市場失靈可能需要其他社會組織的介入。因此衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)活動有很大成分是由國家干預(yù)的，其公益性和福利性的根本屬性不允許對其進(jìn)行完全市場化操作。衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)發(fā)展，既要發(fā)揮計(jì)劃調(diào)節(jié)整

8、體、宏觀和長期性的調(diào)控優(yōu)點(diǎn)，又要發(fā)揮市場調(diào)節(jié)決策快、效率高、重需求、講競爭的特點(diǎn)，對涉及公共產(chǎn)品實(shí)行政府負(fù)責(zé)、財(cái)政預(yù)算保證的政策，不收費(fèi)或低收費(fèi)；對高端奢侈的私人消費(fèi)品價(jià)格可放開，由市場調(diào)節(jié)。政府主導(dǎo)并非不要市場，沒有市場作用的政府調(diào)控，勢必回復(fù)到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的模式；要求市場調(diào)節(jié)，也不是要弱化政府的作用，沒有政府調(diào)控下的市場運(yùn)行，趨利傾向?qū)⑹且匀罕姷慕】道鏋榇鷥r(jià)。市場化與政府主導(dǎo)兩種機(jī)制并不矛盾，它們應(yīng)該各自發(fā)揮主導(dǎo)或調(diào)控的作用，促使整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)展，滿足不同人群的醫(yī)療保障需求，從而提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性。在我國目前的生產(chǎn)力水平下，短期內(nèi)不大可能涌現(xiàn)大量非營利性醫(yī)院，因此（1）基本醫(yī)療

9、服務(wù)的提供只能主要依靠政府，即提供基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由公立醫(yī)院發(fā)揮主導(dǎo)作用。除了滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求外，對大量的非基本醫(yī)療服務(wù)需求，如高端服務(wù)需求或多元化醫(yī)療服務(wù)需求等，此類性質(zhì)的醫(yī)院具有贏利性質(zhì)，完全可由市場機(jī)制發(fā)揮作用，憑借市場競爭機(jī)制的作用，促使這類醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高（2）政府要把本該由市場決定堅(jiān)決還給市場，才能集中精力制定相關(guān)制度，才能集中精力搞好公共衛(wèi)生管理與服務(wù)、基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、行業(yè)管理和疾病預(yù)防與控制等方面的工作。（3）加強(qiáng)醫(yī)政日常監(jiān)督執(zhí)法力度，廣泛開展醫(yī)政執(zhí)法活動，反壟斷、反傾銷，監(jiān)控服務(wù)價(jià)格、防止價(jià)格欺詐等不正當(dāng)競爭行為，取締不符合質(zhì)量要求的衛(wèi)生服務(wù)提供者，依法保護(hù)人群享有的正當(dāng)健康權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)市場公平競爭的環(huán)境。附：(1)道德風(fēng)險(xiǎn)案例 假定東南大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)