基本醫(yī)療服務(wù)制度

1、基本醫(yī)療服務(wù)制度1 .新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，并建立相關(guān)管理制度；不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性、有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。2 .核心制度制定并執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、會診制定、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。3 .醫(yī)療質(zhì)量考評有醫(yī)療質(zhì)量檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎懲措施；管理職能部門至少每月對全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，并有考核評價(jià)記錄；考核結(jié)果應(yīng)與分配掛鉤。4 .轉(zhuǎn)診制度嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，對疑難、復(fù)雜病例應(yīng)按規(guī)定和程序及時(shí)轉(zhuǎn)診，不得滯留病人。5 .巡回醫(yī)療每年組織一次以上巡回醫(yī)療。6 .護(hù)理

2、質(zhì)量管理護(hù)理工作實(shí)行業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制及病區(qū)護(hù)士長管理體系；有護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，有改進(jìn)措施。7 .護(hù)理質(zhì)量考核制定并落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率A90% 。8 .護(hù)理操作規(guī)程建立健全各科疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程；嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”、交接班等核心制度及技術(shù)操作規(guī)程。9 .護(hù)理程序掌握度護(hù)理人員熟悉護(hù)理常規(guī)和搶救程序，并掌握常用護(hù)理技術(shù)實(shí)施護(hù)理工作。10 .基礎(chǔ)護(hù)理措施病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味、無污染；床頭柜清潔，物 品擺放整齊；床下便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置。落實(shí)生活護(hù)理，保持“三短九潔”。病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置，保持各種引流管

3、，導(dǎo)管位置 正確，引流通暢，定時(shí)更換。11 .根據(jù)患者病情實(shí)施護(hù)理密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保 障護(hù)理安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。12 .藥品管理制度貫徹落實(shí)藥品管理法、麻醉和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法（施行）等有 關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理。13 .藥品采購按照藥品采購有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購。14 .基本藥品配備使用配置、使用全部基本藥物目錄的藥品；中草藥飲片不少于150種，無偽劣、過期失效藥品。基本藥物制度試點(diǎn)區(qū)實(shí)施藥品零差價(jià)銷售。15 .處方劃價(jià)準(zhǔn)確率處方劃價(jià)準(zhǔn)確率A 99% 。16 .藥品不良反應(yīng)監(jiān)測建立并

4、落實(shí)藥品不良反應(yīng)的檢測、登記、報(bào)告制度。17 .臨床檢驗(yàn)質(zhì)量保證體系嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，建立完善規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系，實(shí)驗(yàn)室管理實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。18 .實(shí)驗(yàn)室布局與流程實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)安全、合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確，具備良好工作環(huán)境，并符合院內(nèi)感染控制和生物安全要求。19 .臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目A 100項(xiàng)（中心院檢驗(yàn)項(xiàng)目A 120項(xiàng)），并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。20 .檢驗(yàn)報(bào)告效率檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確，急診常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，自檢查開始到出具結(jié)果不超過 30分鐘。平診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢、生化24小時(shí)，免疫 48小時(shí)

5、。21 .檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量各種檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容規(guī)范、齊全，以中文形式出具，并注明正常參考范圍，一般應(yīng)有異常結(jié)果標(biāo)識；并有報(bào)告審核制度并落實(shí)。22 .檢 驗(yàn)室質(zhì)控按照規(guī)定開展臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、 參加市級臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評估活動，并獲良好以上成績。23 .普通放射項(xiàng)目服務(wù)醫(yī)學(xué)影像普通放射服務(wù)項(xiàng)目操作規(guī)范，能提供 24小時(shí)急診服務(wù)。24 .醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，普通X片甲片率A 90%,廢片率W5%,臨床陽性率A 70%,對有質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，并有記錄。25 .醫(yī)學(xué)影像檢測報(bào)告報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，急診報(bào)告時(shí)間W 30分鐘，一般平診報(bào)告時(shí)間W 4小時(shí)

6、。26 .心電圖、超聲項(xiàng)目服務(wù)心電圖、超聲波等服務(wù)項(xiàng)目操作規(guī)范，能提供 24小時(shí)急診服務(wù)27 .心電圖、超聲報(bào)告報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。28 .病案質(zhì)量控制有貫徹執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定文件的具體考核辦法及持續(xù)改進(jìn)措施。29 .病歷書寫培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范（試行）和黑龍江省病歷書寫基本規(guī)范的知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。30 .病歷質(zhì)量醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病歷率A 90%,無丙級病歷;處方合格率A 90%。31 .院感控制方案制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立全院性控制感染方案及院內(nèi)感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。3

7、2 .醫(yī)務(wù)人員院感知識掌握度醫(yī)護(hù)人員樹立無菌觀念，實(shí)施正確的無菌技術(shù)操作，院感控制率W6%。33 .手術(shù)室、產(chǎn)房分區(qū)手術(shù)室、產(chǎn)房應(yīng)自成一區(qū)，并臨近外科、婦產(chǎn)科病室，布局符合功能流程和潔污分區(qū)要求。34 .注射室布局注射室室內(nèi)布局合理，潔污分區(qū)明確，指示牌、標(biāo)志清楚，并設(shè)有流動水洗手設(shè)施。35 .一次性醫(yī)療用品管理一次性醫(yī)療用品管理規(guī)范，“三證”齊全，使用后要嚴(yán)格按照規(guī)定毀形、浸泡、消毒、回收，并做好醫(yī)療廢棄物處理相關(guān)記錄。36 .消毒供應(yīng)室消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，功能流程、潔污分區(qū)合理，均達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行），符合預(yù)防和控制院內(nèi)感染要求。滅菌物品合格率100%。37 .下收下送消毒供應(yīng)室下收下送符合無菌配送與污染回收原則；保證24小時(shí)物品供應(yīng)。38 .醫(yī)療質(zhì)量安全隱患檢查、整改及記錄及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，并有醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的檢查整改記錄；出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題后，有完善的整改措施和追究記錄。39 .醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識定期修訂、嚴(yán)格執(zhí)行各科醫(yī)療技術(shù)診療常規(guī)和操作規(guī)程。對職工進(jìn)行質(zhì)量安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率A 95%。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核（如徒手心肺復(fù)蘇、無菌技術(shù)、包扎換藥等基本操作），考核合格率A 95%。40