2016年醫(yī)療管理重點工作自查報告

1、縣中醫(yī)醫(yī)院2016年醫(yī)療管理重點工作自查報告縣衛(wèi)計委：按照內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計委關(guān)于對醫(yī)療管理重點工作進(jìn)行綜合督查的通知文件要求，我院立即組織相關(guān)科室人員按照督查提綱進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、 對口支援1、我院對口支援鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每周五派駐中級職稱以上醫(yī)生進(jìn)行幫扶，技術(shù)指導(dǎo)25次、教學(xué)查房30次、病例討論15例、培訓(xùn)人員60人次，接受進(jìn)修人員6人次；2、幫助受援衛(wèi)生院培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干及科室?guī)ь^人，提高了醫(yī)院管理水平及服務(wù)水平。3、幫助受援醫(yī)院開展中醫(yī)適宜技術(shù)5項。4、按照京蒙對口支援工作實施方案安排，呼倫貝爾市蒙中醫(yī)醫(yī)院對口支援我院，已簽訂對口支援協(xié)議，工作正在逐步開展中。二、我院

2、按照實施進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案的要求，制定了年度工作計劃及實施方案;按照醫(yī)院制定的實施方案開展工作:1、改善門診服務(wù)，優(yōu)化診室布局，合理分布就診科室及檢查科室2、保持環(huán)境整潔，嚴(yán)格禁煙，設(shè)置標(biāo)示醒目。3、為患者提供便民服務(wù)措施，比如輪椅、飲用水等。4、節(jié)假日門診不休息，滿足患者就醫(yī)需求5、及時救治危重患者，先救治、后交費6、改善患者住院條件，為患者提供整潔、安靜、安全的環(huán)境7、落實患者安全措施，執(zhí)行核心制度。三、我院已開展臨床路徑管理工作，實行臨床路徑的科室有7個，實施的病種有16種，路徑管理使用紙質(zhì)路徑表單。四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面，建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護(hù)士工作積極性。1.

3、高度重視護(hù)理人力資源配置，根據(jù)科室疾病特點和護(hù)理工作量，合理配置護(hù)士，優(yōu)先保證臨床護(hù)理崗位護(hù)士數(shù)量，有全院及各科室護(hù)理人員人力資源調(diào)配方案或措施，有機(jī)動護(hù)理人力資源庫或應(yīng)急護(hù)理小組，并能夠在應(yīng)急時期進(jìn)行調(diào)配。2.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護(hù)士分層管理；對每一層級均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)；護(hù)士根據(jù)層級負(fù)責(zé)病人，體現(xiàn)能級對應(yīng)五、重點?？品矫?、我院制定了重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展計劃，成立了重點專科建設(shè)指導(dǎo)委員會，院長任主任，分管院長任副主任，下設(shè)辦公室在科教科2、對重點?？普哔Y金優(yōu)先投入，人員優(yōu)先進(jìn)修，設(shè)備優(yōu)先購置；3、針灸推拿科現(xiàn)已通過自治區(qū)級重點?？圃u審，打

4、算申報國家級重點?？啤?、重點專科新技術(shù)通督平衡療法治療腰椎間盤突出癥正申報國家專利。5、重點?？平ㄔO(shè)以來，開展新技術(shù)、新項目5項，門診就診患者增加5%，住院患者增加8%。六、醫(yī)療質(zhì)量安全整改情況1、健全了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。2、加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必

5、達(dá)95%以上。3、存在問題：某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象，外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理。住院病歷書寫中還存在病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，記流水帳等問題。以上問題將對照內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全檢查實施方案（2014年版）進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。七、加強(qiáng)限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)日常監(jiān)管方面1、建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，2、按照手術(shù)分級要求，對醫(yī)

6、師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)，實施動態(tài)管理。3、對擬開展的限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，對照國家及自治區(qū)下發(fā)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行自我對照及評估，對符合開展要求的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)向上級衛(wèi)生部門進(jìn)行了備案。八、藥物臨床使用管理方面1、制定了抗菌藥物品種、品規(guī)目錄，對類切口手術(shù)預(yù)防使用抗生素比例及微生物送檢率制定了考核指標(biāo)；2、制定了輔助用藥臨床使用目錄，建立了輔助用藥分級使用管理制度，每月抽取門急診處方30張，出院病歷30份進(jìn)行輔助用藥專項處方點評，對不合理使用及越級使用的醫(yī)生給予處罰。3、一類精神藥品管理方面，相關(guān)人員職責(zé)明確；貯存設(shè)施配備符合要求；有管理制度及記錄；臺帳記錄和帳、物相符。 九、我院按照醫(yī)院感染管理規(guī)

7、范開展院感管理工作。每年按照要求設(shè)立醫(yī)院感染工作計劃，按照計劃開展具體工作：1、每年定期開展兩次醫(yī)院感染培訓(xùn)；2、每季度開展一次醫(yī)院感染監(jiān)測，包括環(huán)境物表、手衛(wèi)生、器械、手術(shù)室空氣等項目；3、積極參與醫(yī)院成立的醫(yī)院安全質(zhì)量管理小組工作，每日早上開展查房工作，對于科室的感控工作存在的不足之處進(jìn)行現(xiàn)場辦公現(xiàn)場解決；4、對醫(yī)療廢物進(jìn)行專項管理，狠抓醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝、分類錯誤等行為，絕對禁止醫(yī)療廢物倒賣行為，并與保潔員簽訂責(zé)任狀，具體責(zé)任到個人。5、與護(hù)理部聯(lián)合開展醫(yī)護(hù)人員無菌操作督查工作，并建立處罰制度并有效執(zhí)行。6、積極推進(jìn)手衛(wèi)生工作開展，努力提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。7、普及醫(yī)護(hù)人員紫外線燈使用知識，合理使用紫外線燈，做好環(huán)境物表消毒及病房終末消毒，并進(jìn)行隨時抽查。8、隨時抽查各個病區(qū)一次性用品及滅菌用品的有效期，禁止過期物品