中國神經(jīng)源性膀胱保守治療--中國康復研究中心泌尿外科中心傅光主任

1、.中國神經(jīng)源性膀胱保守治療-中國康復研究中心泌尿外科中心傅光主任.txt臺灣一日不收復，我一日不過4級！如果太陽不出來了，我就不去上班了；如果出來了，我就繼續(xù)睡覺！中國神經(jīng)源性膀胱保守治療-中國康復研究中心泌尿外科中心傅光主任醫(yī)師論著 對間歇自家清潔導尿，你是如何把握它的適應證，如何向患者交代注意事項的？ 神經(jīng)原性膀胱是指因神經(jīng)病變或損害導致的膀胱和（或）尿道功能障礙，具體到臨床表現(xiàn)上，主要引起兩方面的異常： 1. 儲尿期功能異常，主要表現(xiàn)為膀胱感覺敏感或感覺減退或感覺喪失，逼尿肌反射亢進，低順應性膀胱，膀胱容量減小或增大等； 2. 排尿功能異常，主要表現(xiàn)為排尿困難，尿頻，尿失禁，尿潴留等。相

2、關(guān)的儲尿期和排尿功能異常可以導致泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石等并發(fā)癥，嚴重者可導致上尿路積水，甚至腎功能衰竭，危及生命。 神經(jīng)原性膀胱的表現(xiàn)多樣，治療方法也不盡相同。其中，保守治療是重要方面。應該說，只要掌握治療原則，大部分患者可以通過保守治療獲得滿意的效果。 神經(jīng)原性膀胱的治療原則： 1. 如果原發(fā)病可以恢復或治愈，應積極治療原發(fā)病，同時在治療期間，采取措施保護膀胱和尿道功能。 2. 如原發(fā)病不能恢復，應根據(jù)不同的病變采取措施盡量治療膀胱和尿道功能障礙及相關(guān)并發(fā)癥。治療的首要目的是防止上尿路積水，腎功能損害，其次才是改善生活質(zhì)量。 3. 治療順序應遵循先保守后有創(chuàng)的原則，盡量減少患者的創(chuàng)傷和痛苦。 在

3、對神經(jīng)原性膀胱患者治療之前，應盡量行尿動力學檢查。因為神經(jīng)系統(tǒng)病變復雜多樣，即使同一部位的同樣損害，其對膀胱和尿道功能的影響也可能不完全一樣。只有通過尿動力學詳細檢查，才能明確膀胱尿道功能障礙的類型，采取相應的治療措施。 輔助排尿方法1Crede壓迫法排尿：用于逼尿肌無反射或脊髓休克期的輔助排尿。 施行此法時應盡量放松盆底肌肉，以手壓迫下腹部進行排尿，可配合使用-受體阻滯劑以松弛膀胱頸。此方法可能并不能完全排空膀胱，應定期復查。如殘余尿過多，應改用其他有效的膀胱引流方法。2扳機點排尿：適合骶髓上神經(jīng)病變引起排尿困難的患者。通過輕扣下腹、牽拉陰毛、刺激肛門等對腰骶部皮膚神經(jīng)節(jié)段加以刺激，可誘發(fā)逼

4、尿肌收縮，尿道外括約肌松弛，產(chǎn)生排尿。同樣，此方法可能不能完全排空膀胱，應定期復查。 盆底肌訓練在臨床上主要治療壓力性尿失禁患者，對神經(jīng)原性膀胱患者的尿頻、尿急和尿失禁也有一定的治療效果。練習的成功依賴于動作良好的完成。 盆底肌訓練 又稱 Kegel 練習，是一種最簡單的練習方法，也不會對患者造成痛苦，如長期堅持練習可能會收到良好的效果。 Kegel 練習可以增強盆底肌肉（恥骨尾骨肌群）的強度，以加強患者控制膀胱的能力。 1患者一定要正確的了解這些肌群的位置： （1）開始排尿，嘗試停止尿流，不要繃緊大腿肌肉。（2）減慢或停止尿流，控制尿流的肌肉就是正確的肌群。（3）控制直腸就象阻止肛門排氣一樣

5、。2Kegel 練習有兩種形式： （1）快速收縮：迅速收縮和放松括約肌。（2）慢速收縮：收縮括約肌并數(shù)到 3 ，逐漸增加時間到能夠數(shù)到10?；颊呙刻鞈M行數(shù)次練習。無論目的是改善或維持膀胱控制，應規(guī)律練習至少 6 到 12 周才有效。排尿時不能練習，以免破壞排尿的連續(xù)性。 藥物治療1M受體拮抗劑：如普魯苯辛、奧昔布寧、托特羅定等，主要用于逼尿肌反射亢進引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。此類藥物療效肯定，其緩釋劑型副作用少，廣泛應用于神經(jīng)原性膀胱患者。2受體阻滯劑：如酚芐明、特拉唑嗪等，用于降低膀胱頸及后尿道阻力，促進排空膀胱。此類藥物對前列腺增生患者效果較好，對神經(jīng)原性膀胱患者效果有限。3骨骼肌

6、松弛劑：如氯苯丁胺等，用于降低尿道外括約肌阻力，但常不能達到理想的效果。4肉毒毒素：近年來有報道應用肉毒毒素于尿道外括約肌局部注射，可起到降低尿道外括約肌阻力的作用，也有用肉毒毒素進行膀胱內(nèi)注射治療神經(jīng)原性逼尿肌反射亢進，國內(nèi)經(jīng)驗不多?？傮w來說，除了對于反射亢進引起的癥狀用藥物治療效果較好之外，藥物治療神經(jīng)原性膀胱的癥狀療效并不太好。另外，應用藥物時需注意藥物的副作用。膀胱引流 膀胱引流是最基本、最簡單的治療神經(jīng)原性膀胱的方法，其適應證為：各種原因引起的尿潴留或大量殘余尿； 低順應性膀胱，儲尿期膀胱壓力過高； 由于以上兩種原因?qū)е碌纳夏蚵贩e水，腎功能損害； 各種原因引起的尿失禁，影響生活質(zhì)量。

7、 膀胱引流作為一種治療手段，既可以短期進行 - 如脊髓休克期的膀胱引流，對雙腎積水腎功能損害的恢復，為進一步治療創(chuàng)造良好的條件；又可以長期進行，如對老年患者或不能耐受其他治療的重癥患者就可以將膀胱引流作為長期的治療方式。但長期使用不利于膀胱功能的恢復，甚至會加速膀胱纖維化的進程。 膀胱引流一般分為兩種方法： 1留置尿管根據(jù)患者情況留置16-20F尿管為宜，尿管太細容易堵塞。留置尿管期間一般不用常規(guī)抗生素治療，矚患者適量多飲水即可。一般1月左右更換尿管，防止感染或結(jié)石形成。如有條件，可定期用稀釋碘伏溶液清潔尿道外口。對于膀胱順應性良好的患者，可間斷夾閉尿管，2-3小時放開一次（夜間如影響睡眠，可

8、持續(xù)開放）。對于膀胱順應性差的患者，夾閉尿管為禁忌，因可導致上尿路積水，失去引流作用，所以應持續(xù)引流。 留置尿管 2恥骨上膀胱造瘺與留置尿管效果相似，但感染機會較少，對膀胱刺激較輕，適合需長期膀胱引流患者。造瘺可采用穿刺方式進行，如有條件，在B超引導下穿刺更安全。一般不用采取切開造瘺的方式。1月更換一次造瘺管，注意腹部瘺口的清潔。 間歇自家清潔導尿是目前認為最安全有效的尿液引流方法，生活質(zhì)量也優(yōu)于留置尿管。其適應證是什么？怎樣操作？ 間歇自家清潔導尿 1適應證 膀胱順應性良好； 膀胱逼尿肌無反射或肌力弱，采用其他方法無法排空尿液； 上尿路無積水，無腎功能損害。 2間歇自家清潔導尿的具體操作方法

9、（1）通常間隔 4 小時導尿一次，每次導尿量保持在 300 500 毫升之間，病人應同時多飲水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡覺前可導尿一次，清晨醒后導尿一次即可。 （2）具體方法為將所需的導尿物品洗凈晾干即可，一般采用 16F 或 18F 尿管，導尿時尿管蘸少許石蠟油，插入尿道直至尿液從尿管流出后再插入 1 2 厘米 ，放盡尿液后即拔除尿管。 （3）這種清潔導尿可以導致菌尿，但是在 4 小時導尿一次的前提下，膀胱內(nèi)細菌因不斷稀釋而不足以發(fā)生能破壞粘膜的細菌感染，無癥狀菌尿的發(fā)生率大約為 74% ，而伴有高熱或腎盂腎炎者罕見。 （4）自家清潔間歇導尿如發(fā)現(xiàn)有尿液惡臭，明顯渾濁，下腹墜

10、痛，發(fā)熱，腰痛和里急后重癥狀時，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。輕者可縮短導尿時間和多飲水即可緩解，癥狀嚴重者應口服 3 5 天抗菌素。如高熱者應及時到醫(yī)院就診，靜脈點滴抗菌素，同時經(jīng)尿道或造瘺口留置尿管直至癥狀消失或體溫正常 3 5 天后。 （5）采用自家清潔間歇導尿病人每 1 3 個月需查尿培養(yǎng)，一旦發(fā)生感染，可以根據(jù)上一次的尿培養(yǎng)結(jié)果先進行抗菌素治療，同時及時行尿培養(yǎng)檢查。 （6）剛剛開始間歇導尿時很難估計膀胱儲尿量，因此對病人來說如何掌握導尿時間和導尿量是一個逐漸的訓練過程，在一段時間訓練后，病人一般即能掌握一定的導尿規(guī)律。 （7）自家清潔間歇導尿有一定的合并癥，如尿道損傷和泌尿系感染等，但與留置尿管相比更為安全和可靠。 間歇自家清潔導尿不適合神志不清或上肢行動不便的患者。另外，應了解患者生活的基本情況，患者的生