中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷的價(jià)值及書(shū)寫(xiě)意義1.病歷的價(jià)值：1.1對(duì)患者而言：是患者個(gè)人的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私。1.2對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言：記錄醫(yī)療過(guò)程，判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平、行為是非等。1.3在醫(yī)療方面：醫(yī)療過(guò)程的特點(diǎn)是群體參與性，沒(méi)有準(zhǔn)確明了、詳實(shí)的記錄，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。1.4在教學(xué)方面：內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)反應(yīng)個(gè)體疾病的全貌，是生動(dòng)的教材，有良好示教意義。1.5在科研方面：通過(guò)病歷資料的分析研究，可以通過(guò)醫(yī)學(xué)理論水平，尋求最佳診療方法，保障人民健康。1.6醫(yī)院管理方面：病歷是反應(yīng)醫(yī)療活動(dòng)數(shù)量、質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用的重要原始依據(jù)，是醫(yī)院內(nèi)部及衛(wèi)生行政部門(mén)檢查、監(jiān)督、評(píng)價(jià)的可靠依據(jù)，為制定各種計(jì)劃、管理、決策的提高提供重要參考。1.7法律證據(jù)方面：病歷具有法律原始證據(jù)作用，是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。是處理意外傷害、司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定的重要證據(jù)。是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)，如出生、死亡；是判斷行為能力的重要依據(jù)：如是否患精神疾病等。2.病歷的意義：

書(shū)寫(xiě)規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。

判斷病歷質(zhì)量：一看是否規(guī)范，二看內(nèi)涵質(zhì)量。

病歷書(shū)寫(xiě)涉及書(shū)寫(xiě)者方方面面能力，如：工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的版本

1.2002年衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》。

2.2006年衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)指南》。3.2010年衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，自2010年7月1日起施行。

《規(guī)范》包括五章，三十九條。

第一章

基本要求，共十一條；

第二章

門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，共五條；

第三章

住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，共十五條；

第四章

打印病歷內(nèi)容及要求，共三條；

第五章

其他，共五條。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度全部通過(guò)病案書(shū)寫(xiě)體現(xiàn)一、首診負(fù)責(zé)制度—入院記錄及首程二、三級(jí)查房制度—查房記錄三、會(huì)診制度—會(huì)診記錄四、分級(jí)護(hù)理制度—護(hù)理記錄五、值班和交接班制度—交班記錄六、疑難病例討論制度—疑難病例討論結(jié)論七、急危重患者搶救制度—搶救記錄八、術(shù)前討論制度—術(shù)前討論結(jié)論九、死亡病例討論制度—死亡記錄及死亡病例討論結(jié)論十、查對(duì)制度—護(hù)理記錄及醫(yī)囑單等十一、手術(shù)安全核查制度—三方核查記錄及麻醉記錄十二、手術(shù)分級(jí)管理制度—手術(shù)記錄（術(shù)者）十三、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度—知情同意書(shū)十四、危急值報(bào)告制度—病程記錄十五、病歷管理制度—書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、歸檔、管理十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度—醫(yī)囑單（職稱(chēng)權(quán)限）十七、臨床用血審核制度—輸血記錄等十八、信息安全管理制度—電子病歷授權(quán)管理每一項(xiàng)醫(yī)療核心制度都有相應(yīng)的病案要求！第一章基本要求

第一條

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。本條規(guī)定了病歷的概念。

病歷：從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱(chēng)為“病歷”；

病例：指某一病人的病歷、案例例證之義，如病例討論；

病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理歸檔后即成為“病案”。

第二條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

醫(yī)療活動(dòng)記錄包括：1、醫(yī)療活動(dòng)的主體；2、醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間；3、醫(yī)療活動(dòng)的原因；4、醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)容；5、醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)果。

第三條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

本條規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)基本原則，是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的最基本要求，也是病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中必須遵循的一般性原則，并是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。

客觀(guān)：患者疾病真實(shí)存在，不以人的意志為轉(zhuǎn)移。真實(shí)：病歷真實(shí)再現(xiàn)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、演變。準(zhǔn)確：對(duì)患者病情、查體、檢查、診治力求準(zhǔn)確。及時(shí)：醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。完整：病史、查體周全；病歷資料完整。規(guī)范：按法律、法規(guī)、規(guī)章及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷。

第四條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

本條強(qiáng)制性規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷所使用材料，目的是使病歷便于辨識(shí)和保存，保證病歷作為存檔的價(jià)值，在對(duì)病歷字跡本身真?zhèn)未嬉蓵r(shí)，有助于文書(shū)司法鑒定。

第五條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

本條規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)使用的文字，規(guī)定用中文書(shū)寫(xiě)，明確保證病歷中文資料的性質(zhì)；使用外文是規(guī)定的例外，是有條件限制的。

第六條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

本條規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)的一般性要求，既將病歷作為一種醫(yī)學(xué)資料，又作為常用技術(shù)類(lèi)文書(shū)一樣的常規(guī)性要求。保證病歷成為符合中文正式公文書(shū)寫(xiě)、閱讀習(xí)慣和保存要求的醫(yī)療類(lèi)資料記錄。從法律角度說(shuō)，是保證病歷資料可以作為合格的、可以辨析的證據(jù)使用。1.中藥名稱(chēng)：依照《中華人民共和國(guó)藥典》2.中醫(yī)術(shù)語(yǔ)：依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》（2020修訂版）；《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；《臨床操作技術(shù)規(guī)范》《中醫(yī)急癥診療規(guī)范》；《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》。3.西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)：依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ICD-10，ICD-9-CM-3）》

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

電子病歷的修改，歸檔病歷原則上不得修改，若特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后方可修改。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

本條對(duì)病歷規(guī)范修改具體方法做出規(guī)定，保證病歷的真實(shí)、完整，同時(shí)明確了修改的責(zé)任主體。

第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

本條是對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷人資質(zhì)及簽名的要求，以便將來(lái)還原病歷時(shí)有明確的咨詢(xún)對(duì)象或責(zé)任人。同時(shí)，也對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員這幾類(lèi)特殊醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的權(quán)限和責(zé)任進(jìn)行劃定，避免不具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員從事超范圍的工作。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危（重）患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等必須精確至分鐘。

第十條

病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；

患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；

為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

第十一條：知情同意書(shū)

1、需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，

1.1:手術(shù);1.2:麻醉;1.3:輸血(血液制品);1.4:特殊檢查/治療同意書(shū);1.5:病危;1.6:其他..2、知情同意的概念：包括醫(yī)療告知與知情選擇兩方面。3、醫(yī)療告知的對(duì)象3.1患者本人；患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知對(duì)象首先是患者本人。（有民事行為能力、智力及思維正常、有一定判斷能力，排除了醉酒、年長(zhǎng)的老年人、教育程度比較底下或者意志比較脆弱的成年人）3.2患者的監(jiān)護(hù)人；患者為未成年人、精神患者（包括癡呆）等無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人時(shí)，患者監(jiān)護(hù)人是法定代理人。3.3委托代理人；完全民事行為能力人授權(quán)他人行使知情同意權(quán)，簽署《授權(quán)委托書(shū)》后，由被授權(quán)人代理簽署知情同意書(shū)。

3.4近親屬或關(guān)系人；患者由于疾病無(wú)法行使知情選擇權(quán)時(shí)（如處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)）由近親屬行使知情同意權(quán)。3.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人：為搶救患者，在法定代理人、被授權(quán)人、近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見(jiàn)時(shí)，下列情形可以經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施：

1.患者近親屬不明的；

2.不能及時(shí)聯(lián)系到患者近親屬的；

3.患者近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的；

4.患者近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)的；

5.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

因病情和實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施等不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄在病歷中?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十二條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容第十三條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容第十四條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。第十五條

門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十六條

急診留觀(guān)記錄第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第三章

每一個(gè)條文學(xué)習(xí)要點(diǎn)：

1.寫(xiě)什么（名稱(chēng)）；2.何時(shí)寫(xiě)（時(shí)限）；3.何人寫(xiě)（資質(zhì)）；4.怎么寫(xiě)（格式及內(nèi)容）；

5.誰(shuí)簽字（書(shū)寫(xiě)、審核）。

一、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容--寫(xiě)什么1.病案首頁(yè)：患者社會(huì)信息、診療信息、費(fèi)用信息。2.入院記錄：再次或多次入院記錄；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄：首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、各種病例討論記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、各種醫(yī)療總結(jié)性記錄、出院記錄、死亡記錄等。4.知情同意書(shū)：手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（特殊治療）知情同意書(shū)；病危通知書(shū)。5.輔助檢查；6.醫(yī)囑單；7.體溫單。

二、完成時(shí)限—何時(shí)寫(xiě)1、24小時(shí)內(nèi)完成的記錄：

入院記錄、再次或多次入院記錄、

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、死亡記錄。

2、48小時(shí)內(nèi)完成—主治醫(yī)師首次查房記錄3、8小時(shí)內(nèi)完成—首次病程記錄4、6小時(shí)內(nèi)完成—搶救記錄5、即刻完成—術(shù)后首次病程記錄、

有創(chuàng)操作記錄、

緊急會(huì)診記錄6、一周內(nèi)完成—死亡病例討論記錄

三、書(shū)寫(xiě)人資格--何人寫(xiě)

1.入院、出院、死亡及交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)—經(jīng)治醫(yī)師。2.首次病程記錄、病危（重）通知書(shū)—經(jīng)治（或值班）醫(yī)師。3.日常病程記錄—經(jīng)治；實(shí)習(xí)、試用人員。4.手術(shù)記錄—術(shù)者；特殊情況一助書(shū)寫(xiě)。

5.手術(shù)安全核查記錄—手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士6.術(shù)后首次病程記錄—參加手術(shù)醫(yī)師7.各種知情同意書(shū)—經(jīng)治醫(yī)師8.麻醉同意書(shū)—麻醉醫(yī)師

四、書(shū)寫(xiě)格式--怎么寫(xiě)

1.病案首頁(yè)（第五章，第35條）；

2.入院記錄（第四章第19-22條。）；

3.病程記錄（第四章第23條共23項(xiàng)內(nèi)容）；

4.知情同意書(shū)、告知書(shū)（第四章24-27條）；

5.醫(yī)囑（第四章第28條）；

6.輔助檢查報(bào)告單（第四章第29條）；

7.體溫單（第四章第30條）。五、病歷簽署--誰(shuí)簽字、審核1.入院記錄、出院記錄、死亡記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、術(shù)前記錄等——經(jīng)治醫(yī)師；2.首次病程記錄、病危通知書(shū)——經(jīng)治（或值班）醫(yī)師；3.病程記錄——經(jīng)治醫(yī)師；由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。4.手術(shù)記錄——手術(shù)者；第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，手術(shù)者應(yīng)簽名；4.手術(shù)安全核查記錄——手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士三方；5.手術(shù)同意書(shū)——經(jīng)治醫(yī)師及術(shù)者；6.麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉術(shù)前（后）訪(fǎng)視記錄——麻醉醫(yī)師；7.所有的病例討論記錄（疑難、術(shù)前、死亡）——主持人/術(shù)者簽字。

第十八條

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。可分為：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

第十九條

入院記錄的要求及內(nèi)容(十條）（一）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、記錄時(shí)間、病史陳述者。（總共11項(xiàng)）

一般情況注意事項(xiàng)：1.姓名、性別、年齡：注意與患者身份證或戶(hù)口本信息一致，避免同音不同字，年齡為實(shí)足年齡。2.出生地：寫(xiě)明省、市及縣。3.病史陳述者：如由他人代述時(shí)應(yīng)注明與患者的關(guān)系。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

主訴要求：

1.簡(jiǎn)潔明了：圍繞主要疾病,一般不超過(guò)20個(gè)字；

2.完整：癥狀、部位、時(shí)間三要素齊全；

3.能導(dǎo)出第一診斷；

4.一般用癥狀學(xué)名詞,原則上不用診斷或檢查結(jié)果；

5.主訴癥狀較多時(shí),按照發(fā)生時(shí)間順序書(shū)寫(xiě),不超過(guò)3個(gè)。（三）現(xiàn)病史

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（三）現(xiàn)病史

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?，F(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.現(xiàn)病史的時(shí)間和內(nèi)容要與主訴一致；2.書(shū)寫(xiě)應(yīng)該層次分明，內(nèi)容全面，盡可能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變；主癥特點(diǎn)描述應(yīng)全面；3.能提供中西醫(yī)診斷及鑒別診斷依據(jù)的病史、癥狀內(nèi)容；4.凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)；5.現(xiàn)病史中不能出現(xiàn)舌苔、脈象及體格檢查的內(nèi)容。（四）既往史

是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

書(shū)寫(xiě)既往史注意事項(xiàng)：1.與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病記錄在既往史中，仍需要治療的疾病在現(xiàn)病史后另起一段記錄。2.對(duì)患者提供的診斷、藥物、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏物需加引號(hào)。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)、日期、結(jié)果；外傷應(yīng)寫(xiě)明外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果。4.食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、程度等。（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

注：1.以上內(nèi)容的名稱(chēng)及內(nèi)容不能隨意更改、顛倒、缺項(xiàng)。2.以上內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷及鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如酒精性肝硬化患者，個(gè)人史僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)詳細(xì)記錄飲酒量和頻次；育齡期女性患者，不能遺漏末次月經(jīng)，以免誤診為與早期妊娠類(lèi)似的其他疾??；3.掌握一定溝通技巧。（六）中醫(yī)望、聞、切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）體格檢查書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.全面查體，按系統(tǒng)順序循序書(shū)寫(xiě)，每一部位特別是胸、腹的檢查結(jié)果按照視、觸、叩、聽(tīng)的順序記錄，不能遺漏各系統(tǒng)內(nèi)容。2.必要時(shí)檢查記錄肛門(mén)、直腸、外生殖器。3.陽(yáng)性體征重點(diǎn)描述，陰性體征亦應(yīng)記錄。4.體格檢查不能用病名或癥狀學(xué)名詞代替體征描述。5.記錄準(zhǔn)確，不能模棱兩可。（八）專(zhuān)科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（九）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

初步診斷注意事項(xiàng)：

1.正確診斷、病名規(guī)范。2.診斷為多項(xiàng)時(shí)，主次分明：順序排列一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的寫(xiě)在后面。

3.基礎(chǔ)疾病仍然需要治療時(shí)，不要漏診。4.待查疾病：可以用主要癥狀或體征的原因待查作為臨時(shí)診斷,并在下面注明可能性較大的疾病名稱(chēng)，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核?”5.中醫(yī)多項(xiàng)疾病診斷時(shí)，只在第一診斷下方寫(xiě)證候診斷，其他診斷下方不再寫(xiě)證候診斷。

第二十三條病程記錄

是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證侯演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

1.必備記錄：1.1首次病程記錄；1.2日常查房記錄；1.3上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

2.各種討論記錄：2.1疑難病例討論記錄；

2.2死亡討論記錄；2.3術(shù)前討論記錄；

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》，討論內(nèi)容專(zhuān)冊(cè)記錄，討論的結(jié)論記入病歷。

3.總結(jié)性記錄：

3.1交、接班記錄；

3.2轉(zhuǎn)（出、入）科記錄；

3.3階段小結(jié)；3.4出院記錄；3.5死亡記錄

4.手術(shù)相關(guān)記錄:4.1術(shù)前小結(jié)；

4.2術(shù)前討論記錄；

4.3麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄；

4.4麻醉記錄；

4.5手術(shù)記錄；

4.6手術(shù)安全核查記錄；

4.7手術(shù)清點(diǎn)記錄；

4.8術(shù)后首次病程記錄；

4.9麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄。

5.其他記錄：5.1搶救記錄；

5.2有創(chuàng)操作記錄；5.3會(huì)診記錄；5.4病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第二十三條病程記錄內(nèi)容

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。（一）首次病程記錄1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。2.擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：依據(jù)四診內(nèi)容，先辨病；然后分析病因、病位、病機(jī)、結(jié)合舌苔、脈象所主，得出辨證結(jié)論。西醫(yī)診斷依據(jù)：從能支持診斷的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面分析。鑒別診斷：中、西醫(yī)鑒別診斷均從簡(jiǎn)要的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面分析與其他容易混淆疾病鑒別的依據(jù)。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)。擬查項(xiàng)目；中醫(yī)治療原則、治法：湯藥（處方名稱(chēng)、組成、劑量、煎服法）、中成藥、及中醫(yī)其他療法；西醫(yī)治療原則、藥物及有關(guān)內(nèi)容；對(duì)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居中宜忌的具體要求。首次病程記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解、充分反應(yīng)出醫(yī)師臨床思維活動(dòng)。2.未明確診斷時(shí)，寫(xiě)出需要鑒別的疾病名稱(chēng)和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析。3.中西醫(yī)診斷依據(jù)要前后一致，有理有據(jù)，不能憑空想象。4.中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)理法方藥一致。

第二十三條病程記錄內(nèi)容:

（二）日常病程記錄

是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

（二）日常病程記錄1.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常查房記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及變化依據(jù)等。

（二）日常病程記錄內(nèi)容1.患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。2.病情、癥狀、體征變化，有無(wú)新的癥狀與體征、并發(fā)癥出現(xiàn)及原因；對(duì)原診斷的修改、新診斷的確定及依據(jù)。3.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，相應(yīng)處理措施。4.采取的診療措施原因、時(shí)間、名稱(chēng)、過(guò)程、效果，重要醫(yī)囑更改及其理由。5.反映中醫(yī)四診情況及治法、方藥變化及其依據(jù)等。6.醫(yī)師查房意見(jiàn)(能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房)、會(huì)診意見(jiàn)等。7.近親屬及有關(guān)人員的反映、希望、意見(jiàn)，以及行政領(lǐng)導(dǎo)所交代的重要事項(xiàng)。8.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng),必要時(shí)請(qǐng)患方簽字。9.根據(jù)每一份病歷的不同特點(diǎn)寫(xiě)出各自特有的病歷,切忌記流水賬。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄

應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析和診療意見(jiàn)等。除要解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。三級(jí)查房制度：三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄

1.上級(jí)醫(yī)師首次查房直接關(guān)系患者整個(gè)住院診療過(guò)程，體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平。

2.上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，既全面又有重點(diǎn)查體，所做出的診斷即為患者本次住院的入院診斷，并對(duì)患者的診治提出針對(duì)性指導(dǎo)。

3.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄。

4.下級(jí)醫(yī)師應(yīng)該如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房情況，不能雷同于首次病程記錄，或無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容的描述。

（四）疑難病例討論記錄是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的結(jié)論性記錄。

疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專(zhuān)冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

疑難病例討論結(jié)論記錄包括：討論的時(shí)間、主持人職務(wù)、姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、參加人員范圍、目前診斷、后續(xù)診療方案（為主要內(nèi)容）、書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名及主持人審核簽名等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.轉(zhuǎn)出記錄：應(yīng)特別注意交代患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)注意事項(xiàng)，患者轉(zhuǎn)科后仍然需要繼續(xù)進(jìn)行的本科治療也應(yīng)詳細(xì)交代，以防轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)，本科特殊治療及患者情緒特殊變化應(yīng)交代。2.轉(zhuǎn)入記錄：扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入后病情，應(yīng)將診斷放在轉(zhuǎn)入所屬專(zhuān)科的病史和查體上，制定轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃。不能簡(jiǎn)單復(fù)制粘貼轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)科

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(再次階段小結(jié)的時(shí)間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時(shí)間為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算。手術(shù)記錄不得代替階段小結(jié)。)

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

搶救記錄書(shū)寫(xiě)注意：

搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及采取的具體搶救措施；關(guān)鍵數(shù)據(jù)醫(yī)護(hù)內(nèi)容必須一致。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)，不得超過(guò)24小時(shí)。

內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療包括介入診療及臨床常用診療技術(shù)，操作步驟按照《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）

是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。

會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。

申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)醫(yī)師簽名等。

普通會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.簡(jiǎn)要病情：簡(jiǎn)要記錄病史、重要陽(yáng)性及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果；2.手術(shù)指征：列出手術(shù)理由，不能簡(jiǎn)單以病名代替；3.注意事項(xiàng)：記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理；4.擇期手術(shù)：必須有術(shù)前小結(jié)，急危手術(shù)可以免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。5.內(nèi)容全面：避免漏記術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前討論制度

除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)及護(hù)理要求。2.針對(duì)患者病情，全面、具體討論相關(guān)內(nèi)容。3.詳細(xì)記錄每個(gè)人具體發(fā)言?xún)?nèi)容，不能只寫(xiě)綜合意見(jiàn)。4.記錄者簽名，主持人審閱修改后簽名。有哪些術(shù)前討論的結(jié)論要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)記入病歷?

術(shù)前討論的結(jié)論包括:臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。

（十三）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.手術(shù)經(jīng)過(guò)：包括手術(shù)時(shí)患者體位、皮膚消毒、切口情況；探查及主要病變情況；手術(shù)方式、步驟；引流材料的名稱(chēng)、數(shù)目、放置部位，吸引物的性質(zhì)和數(shù)量；使用的人體置入物及各種特殊物品的名稱(chēng)、型號(hào)、數(shù)量、廠(chǎng)家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷）；術(shù)畢清點(diǎn)情況；送檢標(biāo)本情況；術(shù)中患者情況；麻醉情況等。2.術(shù)中更改手術(shù)方式：需說(shuō)明理由，告知患方，重新簽署手術(shù)同意書(shū)后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。3.特殊情況：由助手書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄時(shí)，必須有手術(shù)者審閱簽名（包括外請(qǐng)專(zhuān)家）。4.聯(lián)合手術(shù)：一臺(tái)手術(shù)需多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

注意事項(xiàng)：1.核查者：具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士；2.核查內(nèi)容：《手術(shù)安全核查表》；3.核查時(shí)間點(diǎn)：麻醉實(shí)施前、切開(kāi)皮膚前；患者離開(kāi)手術(shù)室前4.核查程序：按照《手術(shù)安全核查表》的內(nèi)容，依次進(jìn)行核查，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)后，分別簽字。5.《手術(shù)安全核查表》應(yīng)當(dāng)納入病歷。國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023—2025年）》

2023-08-28發(fā)

由麻醉醫(yī)師牽頭，以口述核對(duì)方式逐項(xiàng)核對(duì)相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)防手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)用物遺落、植入物位置不當(dāng)、手術(shù)步驟遺漏等問(wèn)題。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄

是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況的記錄、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

（二十）出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

1.入院情況：包括主訴、簡(jiǎn)要病史、主要體征及有意義的輔助檢查結(jié)果。2.診療經(jīng)過(guò)：為此次住院期間診療情況的總結(jié)，包括：住院期間的病情變化；檢查治療經(jīng)過(guò)（主要用藥名稱(chēng)、療程、用量；實(shí)施手術(shù)操作的日期、手術(shù)名稱(chēng)、病理檢查結(jié)果；有意義的輔助檢查結(jié)果；治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；診療中還存在的問(wèn)題等）3.出院診斷：中西醫(yī)診斷規(guī)范、全面。4.出院情況：出院時(shí)患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果，手術(shù)恢復(fù)情況，各種診斷的治療效果，轉(zhuǎn)院時(shí)要注明情況；5.出院醫(yī)囑：包括繼續(xù)治療的內(nèi)容，休息期限，復(fù)診時(shí)限及隨訪(fǎng)要求，注意事項(xiàng)，中醫(yī)調(diào)護(hù)等。

出院記錄書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：避免復(fù)制粘貼入院記錄及首程內(nèi)容；住院轉(zhuǎn)科患者，避免復(fù)制粘貼轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容而出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤；診療經(jīng)過(guò)不能只寫(xiě)出院所在科室的診療內(nèi)容。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論結(jié)論記錄指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的結(jié)論性記錄。1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

死亡病例討論結(jié)論記錄包括哪些內(nèi)容？

應(yīng)包括討論時(shí)間、主持人、死亡診斷、死亡原因、書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名及主持人審核簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。采用中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

各種書(shū)面知情同意書(shū)

第二十四條手術(shù)同意書(shū)第二十五條麻醉同意書(shū)第二十六條輸血治療知情同意書(shū)第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)第二十八條病危（重）通知書(shū)

第二十四條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

手術(shù)同意書(shū)書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：1.“簽署是否同意手術(shù)”,患者不僅簽名,還要“簽署意見(jiàn)”,是患者知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的書(shū)面文書(shū)。2.“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，明確指定簽字的醫(yī)師，體現(xiàn)了醫(yī)師責(zé)任的加重，尤其在請(qǐng)外院專(zhuān)家手術(shù)時(shí)，更應(yīng)該注意其中的風(fēng)險(xiǎn)。

第二十五條

麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

第二十六條輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

注意事項(xiàng)：

患者同一次住院期間多次輸血治療時(shí)，可只在第一次輸血前簽署輸血治療知情同意書(shū)，并向患方說(shuō)明及注明以后輸血時(shí)，不再簽署輸血治療知情同意書(shū)；但每次輸血前均需向患方告知。

第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）第88條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

特殊檢查、特殊