經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥外溢的分型及防治(一)

1、經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥外溢的分型及防治(一)    【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎Classification, prevention and treatment of bone cement leakage following percutaneous vertebroplasty【Abstract】 AIM: To explore the categorization, prevention and treatment of bone cement leakage following percutaneous vertebroplasty (PVP). MET

2、HODS: PVP has been performed for vertebral angioma and vertebral body osteoporotic compression fracture in 38 cases (11 men and 27 women) since November, 2002. Followup ranged from 8 to 16 months in all cases. The curative effect was eva luated based on the standard of WHO. RESULTS: The symptoms wer

3、e relieved completely or partially in all the cases. Bone cement leakage following PVP was classified into 4 types as type (vertebral side), type (intervertebral disc), type (vertebral canal) and type (mixed type). Different treatments were planned according to the different types. The experience of

4、 preventing bone cement leakage was summed up. CONCLUSION: To prevent the bone cement leakage, we should pay attention to the preoperative preparation of bone cement, the choice of the anesthesia and the monitoring of the whole operation. The patients of type and need not be treated, but the patient

5、s of type and who have the symptoms of nerve compression must have an open operation.【Keywords】 percutaneous vertebroplasty; bone cements; leakage【摘要】目的： 介紹經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在我院的臨床應(yīng)用，并探討骨水泥外溢的分型及防治. 方法： 200211選擇老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折及椎體血管瘤患者38（男11，女27）例，應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療. 隨訪816 mo，療效評定采用WHO標(biāo)準(zhǔn). 結(jié)果： 所有治療患者的癥狀完全或部分緩解. 將該組

6、患者PVP術(shù)后骨水泥外溢的情況分為四型，即型(椎旁型)、型(椎間盤型)、型(椎管型)和型(混合型)，并針對不同的分型提出治療方案，同時(shí)總結(jié)預(yù)防骨水泥外溢的經(jīng)驗(yàn). 結(jié)論： 經(jīng)皮椎體成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折及椎體血管瘤中，具有增強(qiáng)椎體強(qiáng)度、防止骨折移位、止痛效果確切和微創(chuàng)治療等優(yōu)點(diǎn). 通過術(shù)前及骨水泥的準(zhǔn)備、麻醉的選擇、術(shù)中監(jiān)控等，以防止骨水泥外溢. 骨水泥外溢，型無需采取治療. ，型外溢，如骨水泥漏入椎管內(nèi)引起神經(jīng)壓迫癥狀，則必須采取開放手術(shù)治療.【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨粘合劑；外溢0引言經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)是近年

7、來在治療骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折及椎體血管瘤等疾患中的一種非血管性介入治療手段. 具有增強(qiáng)椎體強(qiáng)度、防止骨折移位、止痛效果確切和微創(chuàng)治療等優(yōu)點(diǎn). 但PVP中骨水泥外溢的并發(fā)癥則是臨床工作的又一難題. 我院200211起應(yīng)用PVP治療38例老年性骨質(zhì)疏松性錐體壓縮骨折及椎體血管瘤，對PVP中骨水泥外溢分型及防治進(jìn)行了探討.1對象和方法1.1對象骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折33（男9，女24）例，年齡5687（平均69.10±8.72）歲. 接受椎體成形術(shù)的病變椎體有49個(gè)，分別為T11 5個(gè)、T12 8個(gè)、L114個(gè)、L2,3各11個(gè). 33例均有明顯腰背疼痛，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，但無脊髓、

8、神經(jīng)損害癥狀. X線攝片示明顯骨質(zhì)疏松的椎體不同程度壓縮性骨折，CT掃描示病變椎體后壁完整，椎管內(nèi)無占位性病變. 椎體血管瘤5（男2，女3）例，年齡4256（平均48.62±5.13）歲，病變椎體7個(gè)，分別為T102個(gè)、T121個(gè)、L32個(gè)、L42個(gè). 不透X線的進(jìn)口獨(dú)立包裝慢凝骨水泥，椎弓根穿刺針（天津合成材料工業(yè)研究所），CT機(jī)使用SIEMENS SOMATOM Emotion6，X光機(jī)使用100 mA高頻C臂ITALYR91.1.2方法術(shù)前對患者的一般狀況進(jìn)行評估，包括凝血七項(xiàng)，心肺功能,術(shù)前均攝脊椎正側(cè)位X線平片、CT檢查，以觀察椎體后緣是否完整，術(shù)前30 min常規(guī)使用鎮(zhèn)靜

9、劑，術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，C臂X光機(jī)監(jiān)控下操作，體位取俯臥位，首先側(cè)位透視下，確定病椎及椎弓根方向，再正位透視下確定椎弓根位置并確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向，穿刺點(diǎn)應(yīng)位于椎弓根眼的外上方，用龍膽紫體表定位標(biāo)志，消毒鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)局部浸潤麻醉，于C臂X光機(jī)監(jiān)控下，經(jīng)椎弓根入路，進(jìn)針到達(dá)椎體前1/3處，混合骨水泥兩種成分（粉狀的甲基丙烯酸樹脂多聚體和液態(tài)的甲基丙烯樹脂單體）待其呈牙膏狀抽入空針內(nèi)，接到穿刺針加壓推注，注射骨水泥全程于C臂X光機(jī)下，監(jiān)視骨水泥于椎體內(nèi)彌散情況，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁充滿椎體時(shí)停止推注，23 min后待骨水泥稍固化后再拔出穿刺針. 本組38例患者均采用單側(cè)椎弓根進(jìn)針注

10、射，骨水泥注射量為38 mL. 骨水泥注射完畢后觀察1015 min,了解患者骨水泥聚合反應(yīng)的情況,術(shù)后脊椎正側(cè)位X光機(jī)復(fù)查,臥床休息1224 h后,戴腰圍保護(hù)下活動(dòng),常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d.2結(jié)果本組38例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間816（平均11.7±2.1） mo,其中36例術(shù)后疼痛消失,2例術(shù)后疼痛減輕,經(jīng)口服非甾體類藥物疼痛消失. 療效評定采用WHO標(biāo)準(zhǔn)將腰背疼痛緩解程度分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），輕微緩解（MR），無效（NR）. 結(jié)果38例中36例CR， 2例PR，CR+PR為100%. 并發(fā)癥：骨水泥外溢11例.在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥外溢是該術(shù)式的嚴(yán)重并發(fā)癥，該

11、組患者中11例出現(xiàn)骨水泥外溢. 本組資料骨水泥的外溢分為四型： 型骨水泥外溢進(jìn)入椎體旁5例(圖1). 型骨水泥外溢進(jìn)入椎間盤2例（圖2）. 型骨水泥外溢進(jìn)入椎管內(nèi)2例（圖3）. 型骨水泥外溢為混合型，即骨水泥外溢進(jìn)入椎管合并骨水泥外溢進(jìn)入椎間盤或椎旁2例（圖4）.3討論3.1PVP的臨床作用原理PVP是一種脊柱非血管介入治療技術(shù)，與既往開放性手術(shù)相比屬微創(chuàng)手術(shù). 椎體病灶內(nèi)注入骨水泥，通過骨水泥的粘合性及骨水泥凝固成形后的抗壓性，增加椎體的強(qiáng)度和局部穩(wěn)定性，防止椎體繼續(xù)受壓變形和骨折移位. 關(guān)于治療的止痛作用，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為1： 骨水泥注入后，因其機(jī)械作用使局部血管的截?cái)?、其化學(xué)毒性作用以及其聚

12、合時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)均可使周圍組織的神經(jīng)末梢壞死； 骨水泥的注入加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，減少了骨折區(qū)對椎體神經(jīng)的刺激.3.2PVP中骨水泥注射量及分布與椎體生物力學(xué)的關(guān)系PVP骨水泥的注射量及分布與椎體生物力學(xué)的關(guān)系,一直是術(shù)者探討的問題. Cotton等2認(rèn)為： 同一椎體骨水泥充填量頸椎平均為2.5 mL，胸椎為5.5 mL，腰椎為7.0 mL; 骨水泥的充填量、幾何分布與增加椎體最大載荷無關(guān)，適量充填和骨水泥不對稱分布亦可有效強(qiáng)化椎體，防止塌陷. 而Liebschner等3認(rèn)為： 椎體剛度的恢復(fù)與骨水泥的充填量緊密相關(guān)，骨水泥充填整個(gè)椎體的14即可將破壞后的椎體剛度恢復(fù)到破壞前水平，如果充填整個(gè)椎體的

13、30，將超過破壞前剛度的一半以上，在相同的加載條件下，單側(cè)椎弓根穿刺與雙側(cè)相比剛度測定值相似, 過量充填并不能獲得最佳生物力學(xué)效果，而應(yīng)是骨水泥的椎體內(nèi)小量充填和對稱分布. 我們認(rèn)為，胸、腰椎骨水泥注射量為46 mL，該劑量已能達(dá)到治療目的，過大的注入劑量則易導(dǎo)致椎體破裂骨水泥外溢，特別是老年骨質(zhì)疏松并壓縮性骨折，不能追求單純增加骨水泥充填量來提高治療的臨床效果.3.3PVP骨水泥外溢的預(yù)防PVP對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療,其根本目的是增加椎體強(qiáng)度,恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,從而緩解疼痛,使患者早期恢復(fù)日常活動(dòng)，避免骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重4-7；在治療脊柱的血管瘤方面能夠以微創(chuàng)的方式達(dá)到治療目的，減

14、少了傳統(tǒng)外科治療的風(fēng)險(xiǎn). 但PVP骨水泥外溢的高發(fā)，在一定程度上限制了該方法的推廣運(yùn)用，故對PVP骨水泥外溢的預(yù)防是臨床中所必須解決的問題. 我們認(rèn)為從以下幾個(gè)方面有助預(yù)防骨水泥外溢： 術(shù)前準(zhǔn)備. 該類患者在術(shù)前必須對患椎進(jìn)行CT檢查，以了解椎體后壁的完整性及是否有血管與椎管相通，椎體后壁完整及椎體內(nèi)血管不與椎管相通方能采取該術(shù)式. 麻醉的選擇. 該術(shù)式要求采取局麻，便于術(shù)中觀察. 骨水泥的準(zhǔn)備. 骨水泥應(yīng)在牙膏狀態(tài)進(jìn)行椎體內(nèi)注射. 術(shù)中操作. 椎弓根穿刺針須穿刺至椎體的前1/3處，注射時(shí)不停變動(dòng)針尖的方向，使骨水泥能盡量均勻的分布在椎體內(nèi). 骨水泥注射超過椎體中線后則需謹(jǐn)慎，達(dá)到椎體的后2/

15、3時(shí)則應(yīng)停止注射. 骨水泥進(jìn)行椎體內(nèi)注射時(shí)往往有一定的阻力，如注射時(shí)阻力突然消失則提示因椎體內(nèi)壓增高，椎體破裂，必須立即停止注射. 術(shù)中全程須在C臂X光機(jī)的監(jiān)控下進(jìn)行，觀察第1次1 mL灌注劑的分布情況，如出現(xiàn)骨水泥外溢（此時(shí)主要是靜脈注射），則暫停注射，待骨水泥進(jìn)一步凝固，并改變針尖的方向. 術(shù)中患者如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀則改為開放手術(shù).3.4PVP骨水泥外溢的治療經(jīng)觀察型、型無需采取手術(shù)治療. 而型、型則根據(jù)骨水泥外溢進(jìn)入椎管內(nèi)是否引起神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行處置，如果未引起神經(jīng)壓迫癥狀，則無需手術(shù)治療，如引起神經(jīng)壓迫癥狀，則必須采取開放手術(shù)治療. 本組資料中2例為擇期手術(shù)，2例為在PVP中改為開放手術(shù).

16、 該組患者術(shù)后恢復(fù)良好，無神經(jīng)癥狀. 我們主張一旦發(fā)現(xiàn)型、 型骨水泥外溢，并出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，則馬上采取開放手術(shù)治療，清除椎管內(nèi)的骨水泥.【參考文獻(xiàn)】1 孫鋼，王晨光. 脊柱非血管性介入治療學(xué)M. 濟(jì)南： 山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:147.2 Cotton A, Dewatre F, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: Effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl m

17、ethacrylate at clinical followup J. Radiology, 1996,200:525-530.3 Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty J. Spine, 2001,26:1547-1554.4 Cotton A, Boutry N, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty: State of the art J. Radiographics, 1998,18:311-320.5 Amar AP, Larsen DW, Esnaashari N, et al. Percutaneous transp