動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件

1、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件p酸堿的來(lái)源及調(diào)節(jié)酸堿的來(lái)源及調(diào)節(jié)p血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)p酸堿平衡的判斷方法酸堿平衡的判斷方法p血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n 體液的酸堿來(lái)源體液的酸堿來(lái)源來(lái)源：來(lái)源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量）攝取的食物、藥物（少量）兩種酸兩種酸 揮發(fā)酸揮發(fā)酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多最多 ,通過(guò)肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱(chēng)酸堿的呼吸性調(diào)節(jié)通過(guò)肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱(chēng)酸堿的呼吸性調(diào)節(jié). 固定酸固定酸: 不能變成氣體由肺呼出，僅通過(guò)腎排不能

2、變成氣體由肺呼出，僅通過(guò)腎排, 稱(chēng)酸堿的腎性調(diào)節(jié)。稱(chēng)酸堿的腎性調(diào)節(jié)。 如如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化）三羧酸（糖氧化） -羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過(guò)堿動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久 血漿中：血漿中：NaHCO3/H2CO3 NaHCO3/H2CO3 為主為主 紅細(xì)胞中：紅細(xì)胞中：KHb/HHbKHb/HHb，KHbO2/HHbO2KHbO2/HHb

3、O2為主為主肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié): 效能最大，作用于效能最大，作用于30min達(dá)最高峰達(dá)最高峰 通過(guò)改變肺泡通氣量控制通過(guò)改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來(lái)維持的排出量來(lái)維持腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰天達(dá)高峰 泌泌H+、重吸收、重吸收HCO3-、排、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限起效，有限 主要通過(guò)離子交換：如主要通過(guò)離子交換：如H+ - K+，CL- -HCO3- 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件p 血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n酸堿度酸堿度PH 和和 H

4、+ PH = - lg H + 酸的電離常數(shù)酸的電離常數(shù)Ka = H +A -/HA 愈大愈酸愈大愈酸 PH= - lg Ka HA = - lg Ka + - lg = pKa + lg A- （henderson-hassalbach方程式）方程式） 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血PH = pKa + lg HCO3- ，H2CO3 = PaCO2（henry定律）定律） =6.1+ lg 24 = 7.4( 7.35 7.45 ) H+ ：45 35mmol/L A - HA A - HA H2CO 3 0.03 40動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件 意義：意義：1）PH7.45，堿血癥；，堿血癥；PH7.35

5、，酸血癥，酸血癥 不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除保持正常，但不排除 無(wú)酸堿失衡無(wú)酸堿失衡動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2分壓（分壓（PaCO2） 定義：血漿中物理溶解的定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力分子產(chǎn)生的張力 參考值：參考值：35-45mmHg 意義：意義：1）測(cè)定）測(cè)定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比可直接了解肺泡通氣量，二者成反比 （因?yàn)橐驗(yàn)镃O2通過(guò)呼吸膜彌散快，通過(guò)呼吸膜彌散快，PaCO2 相當(dāng)于相當(dāng)于PACO2） 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指

6、標(biāo)。）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。 3）45mmHg ，呼酸或代償后代堿；，呼酸或代償后代堿；35mmHg，呼堿，呼堿 或代償后代酸或代償后代酸動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 參考值：參考值：80-100mmHg 意義：意義：1）PaO2 越高，越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來(lái)源）越高（體內(nèi)氧需主要來(lái)源） 2) 反映肺通氣或反映肺通氣或( 和和 )換氣功能：換氣功能： a）通氣功能障礙：低）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。并二氧化碳潴留。 單純異常，單純異常，PaO2和和PaCO2等值變化，和為等值變化，和為140mmHg b）換氣功能障礙：）

7、換氣功能障礙：彌散功能障礙、彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流動(dòng)脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等 僅低僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高增高 低張性缺氧低張性缺氧動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n血氧飽和度（血氧飽和度（SO2%） 定義定義: 血液在一定血液在一定PO2下，下，HbO2占全部占全部Hb的百分比的百分比 公式表示公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 參考值：參考值：91.999% 意義意義:SaO2與與PaO2直接

8、相關(guān)直接相關(guān) 氧飽和：當(dāng)氧飽和：當(dāng)PaO2為為150mmHg時(shí)，時(shí)，SaO2為為100% 氧解離曲線(xiàn)：氧解離曲線(xiàn)：“S”形，分為：形，分為： 上段平坦部（上段平坦部（60100mmHg）：）：SaO2隨隨 PO2的變化小的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的肺泡氣的PO2處于此段，處于此段，PO2下降時(shí)，下降時(shí)，SaO2可無(wú)明顯變化?？蔁o(wú)明顯變化。 中下段陡直部（中下段陡直部（ 代償變化代償變化l推論推論3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向偏向 例例1：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判

9、斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 例例2：血?dú)猓貉獨(dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。判斷原發(fā)失衡因素 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n 三個(gè)概念三個(gè)概念l陰離子間隙（陰離子間隙（AG） 定義：定義：AG 血漿中未測(cè)定陰離子（血漿中未測(cè)定陰離子（UA) 未測(cè)定陽(yáng)離子（未測(cè)定陽(yáng)離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)陰離子數(shù)，根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)陰離子數(shù)， Na+為主要陽(yáng)離子，為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HC

10、O3- + CL-） 參考值：參考值：816mmol 意義：意義：1）16mmol，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。酸中毒。 2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥 物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見(jiàn)于降低，僅見(jiàn)于UA減少或減少或UC增多，如低蛋白血癥增多，如低蛋白血癥動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/

11、L ，Na+ 140 mmol/L 分析分析 單從血?dú)饪?，是單從血?dú)饪?，是“完全正常完全正?！?，但結(jié)合電，但結(jié)合電解質(zhì)水平，解質(zhì)水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高，提示伴高AG代謝性酸中毒代謝性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件l潛在潛在HCO3- 定義：高定義：高AG代酸（繼發(fā)性代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋降低）掩蓋HCO3-升高，升高， 潛在潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + AG，即無(wú)高，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)代酸時(shí)，體內(nèi) 應(yīng)有的應(yīng)有的HCO3-值。值。 意義：意義：1）排除并存高）排除并存高AG代酸對(duì)代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高掩蓋作用，正確反映高 A

12、G代酸時(shí)等量的代酸時(shí)等量的HCO3-下降下降 2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件例：例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析分析 ：實(shí)測(cè)：實(shí)測(cè)HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，值， 需計(jì)算潛在需計(jì)算潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3+AG =24+AG =34

13、 mmol/L， 高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代堿。代酸并代堿。 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件l代償公式代償公式 1) 代謝代謝 ( HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)：）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)： 代酸時(shí)：代償后代酸時(shí)：代償后PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代堿時(shí)：代償后的代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高水平升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件 2)呼吸呼吸( PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化分急變化分急 性和性和 慢性（慢性（35天），其代償程度不同天），其代償程度不同: 急性呼吸（急性呼吸

14、（PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化為變化為34 mmol 慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水平升高水平 (HCO3-）=0.35 慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平降低水平 (HCO3-）=0.49 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n 酸堿平衡判斷的四步驟酸堿平衡判斷的四步驟l據(jù)據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素變化判斷原發(fā)因素l據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式l據(jù)實(shí)測(cè)據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)

15、間相比，確定是單純或混合酸堿失衡間相比，確定是單純或混合酸堿失衡l高度懷疑三重酸堿失衡（高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算計(jì)算AG和潛在和潛在HCO3-，判斷，判斷TABD 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件p 血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用n 單純性單純性n 混合性（混合性（混合性代謝性酸中毒混合性代謝性酸中毒）n 三重性三重性動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件n 單純性酸堿失衡單純性酸堿失衡l代謝性酸中毒代謝性酸中毒l代謝性堿中毒代謝性堿中毒l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件雙重性酸堿失衡：雙重性酸堿失衡：

16、 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件 三重性酸堿失衡（三重性酸堿失衡（TABD) 定義：一種呼吸性失衡，同時(shí)有高定義：一種呼吸性失衡，同時(shí)有高AG代酸和代堿代酸和代堿 分類(lèi)：呼酸型分類(lèi)：呼酸型TABD：見(jiàn)于嚴(yán)重肺心病、呼衰伴腎衰：見(jiàn)于嚴(yán)重肺心病、呼衰伴腎衰 呼堿型呼堿型TABD： AG及潛在的及潛在的HCO3-是揭示是揭示TABD存在的指標(biāo)存在的指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件請(qǐng)對(duì)下列動(dòng)脈血?dú)庾鞒鏊釅A平衡的診斷請(qǐng)對(duì)下列動(dòng)脈血?dú)庾鞒鏊釅A平衡的診斷疾病疾病 pH PaCO2mmHg PaO2mmHg HCO3mm

17、ol/L哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作4小時(shí)：小時(shí)：7.52 28 64 22肺心病急性加重：肺心病急性加重：7.24 80 39 26 請(qǐng)分析下列病例，并作出診斷：請(qǐng)分析下列病例，并作出診斷：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件肺心病患者，出現(xiàn)嗜睡，動(dòng)脈血?dú)馐荆悍涡牟』颊?，出現(xiàn)嗜睡，動(dòng)脈血?dú)馐荆?PaCO2 kPa (83.25mmHg)PaO2 kPa HCO3- mmol/Lt-CO2 mmol/L mmol/LO2Sat 87.1 % 請(qǐng)作出診斷。請(qǐng)作出診斷。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件例例: PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL- 80

18、mmol/Ll判斷原發(fā)因素判斷原發(fā)因素 分析分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸；）提示可能為呼酸； HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡 的變化的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代的升高為繼發(fā)性代償。償。 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件l選用相關(guān)公式選用相關(guān)公式 呼酸時(shí)代償后的呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平變化水平 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240.08 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡課件l結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在和潛在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =2