中山大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化類項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱技術(shù)領(lǐng)域申請(qǐng)單位

1、中山大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化類項(xiàng)目申 報(bào) 書項(xiàng)目名稱：技術(shù)領(lǐng)域：申請(qǐng)單位：通訊地址：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：手機(jī)：項(xiàng)目聯(lián)系人：聯(lián)系電話：手機(jī)：電子郵箱：申報(bào)日期：年月日二零一八年六月制1一、項(xiàng)目基本情況表項(xiàng) 目名稱項(xiàng)目起止時(shí)間年 月 -年 月項(xiàng)目總經(jīng) 費(fèi)預(yù)算萬元申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)資助萬元成果轉(zhuǎn)化目標(biāo)項(xiàng)目摘要（ 200 字以內(nèi)）：關(guān)鍵字 （用；隔開） ：（限 5個(gè)）技術(shù) 領(lǐng)域項(xiàng)目技術(shù)情況項(xiàng)目研究階段實(shí)驗(yàn)室階段中試階段 已有樣機(jī)其它專利 狀態(tài) 已申請(qǐng) 已授權(quán) 其它預(yù)期成果形式新產(chǎn)品 新品種 新工藝 新裝置 新材料 其它項(xiàng)目已受財(cái)政資國(guó)家（部委）財(cái)政資金資助省級(jí)財(cái)政科技資金資助地市財(cái)政資金資助企業(yè)資助其他 無金資助情況

2、簡(jiǎn)要說明（限100 字）其它需要說明的問題（限100 字）：2二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容（一）立項(xiàng)的背景和意義（200 字以內(nèi)）（二）研發(fā)內(nèi)容和關(guān)鍵技術(shù)（2000 字以內(nèi)）（參考提綱 : 主要研究?jī)?nèi)容擬解決的關(guān)鍵問題及技術(shù)路線創(chuàng)新點(diǎn)）（三）國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究情況概述及結(jié)論（300 字以內(nèi)）（四）轉(zhuǎn)化路徑、組織實(shí)施方式、保障措施和預(yù)期成果描述（2000 字以內(nèi)）（參考提綱 : 轉(zhuǎn)化路徑包含轉(zhuǎn)化方式、轉(zhuǎn)化計(jì)劃、受讓對(duì)象、轉(zhuǎn)化收益分配模式等）（五）前期工作基礎(chǔ)（ 700 字以內(nèi)）（參考提綱：申報(bào)單位和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人前期研究工作情況前期研究所取得的進(jìn)展和階段性成果與項(xiàng)目擬進(jìn)行轉(zhuǎn)化的知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況）（六）項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（限200

3、 字）3（七）項(xiàng)目實(shí)施績(jī)效（單位：項(xiàng)數(shù)）1. 主要成果指標(biāo)成果形式成果數(shù)量成果形式成果數(shù)量專利申請(qǐng)（件）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定牽頭（個(gè)）其中：發(fā)明新產(chǎn)品（個(gè)）實(shí)用新型新材料（種）其中：國(guó)際專利新工藝（或新方法、新模式）（個(gè)）軟件著作權(quán)（項(xiàng)）新裝備（臺(tái) / 套）其他將提供的研究開發(fā)成果及形式( 創(chuàng)新特色、產(chǎn)業(yè)化、市場(chǎng)化措施等，限200字)：2. 本項(xiàng)目完成后預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)效益情況：累計(jì)年新增產(chǎn)值（萬元）累計(jì)年新增利稅（萬元）年新增銷售值（萬元）3. 本項(xiàng)目完成后預(yù)計(jì)社會(huì)效益情況（限300 字）：（八）項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)度起止時(shí)間主要工作內(nèi)容年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月4三、經(jīng)費(fèi)情況表經(jīng)費(fèi)籌集情況：( 單位：

4、萬元 )總投入經(jīng)費(fèi)：萬元中山大學(xué)其他資金政府部門投合計(jì)投入資金企業(yè)投入資金其它入已投入經(jīng)費(fèi)新增經(jīng)費(fèi)其他政府部門、境外資金及其他資金投入情況說明：新增經(jīng)費(fèi)預(yù)算：( 單位：萬元 )新增經(jīng)費(fèi)總額其中：中山大學(xué)經(jīng)費(fèi)支出經(jīng)費(fèi)金額用途說明金額用途說明1、設(shè)備費(fèi)不得購(gòu)置大型儀器設(shè)備2、材料費(fèi)不超過經(jīng)費(fèi)的 30%3、測(cè)試化驗(yàn)加工外協(xié)費(fèi)不超過經(jīng)費(fèi)的30%4、差旅費(fèi)5、會(huì)議費(fèi)6、出版 / 文獻(xiàn) / 信息傳播/ 知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)7、專家咨詢費(fèi)無需預(yù)算學(xué)校管理費(fèi)和水電8、其他支出費(fèi)等合計(jì)5四、項(xiàng)目參與單位基本情況表單位基本信息單位 名 稱組織機(jī)構(gòu)代碼注冊(cè)資金所在地區(qū)銀行信用等級(jí)單位性質(zhì)所屬行業(yè)單位國(guó)別單位 級(jí) 別國(guó)家（

5、部委）級(jí) (屬 ) 省級(jí) (屬 )市級(jí)（屬）縣區(qū)級(jí)（屬）其它單位 法 人證件類型證件號(hào)碼職工總?cè)藬?shù)人研究人員數(shù)人上年度銷售額萬元年利稅萬元上年研發(fā)經(jīng)費(fèi)總額萬元研發(fā)經(jīng)費(fèi)占銷售額比例%6五、主承擔(dān)單位及參與單位分工分配情況承擔(dān)單位（名稱及蓋章）工作分工參與單位1（名稱及蓋章）工作分工參與單位2（名稱及蓋章）工作分工（若有合作單位，請(qǐng)?zhí)峁┖献鲄f(xié)議）7六、 項(xiàng)目組人員情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人序號(hào)姓名職稱職務(wù)最高學(xué)位現(xiàn)從事專業(yè)所在單位身份證件號(hào)碼在本項(xiàng)目中承擔(dān)的工作任務(wù)簽名123主要參與人員序號(hào)姓名職稱職務(wù)學(xué)位現(xiàn)從事專業(yè)所在單位身份證件號(hào)碼在本項(xiàng)目中承擔(dān)的工作任務(wù)簽名1238七、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本信息姓名性別所在單位身份證（外籍填寫護(hù)照）號(hào)碼是否項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人1、是 2、否是否院士1、是2 、否主要（限 500 字）工作經(jīng)歷（限 500字）主要工作成績(jī)八、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾本人保證上述填報(bào)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。如果獲得資助，本人將履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，嚴(yán)格遵守學(xué)校的有關(guān)規(guī)定， 切實(shí)保證研究工作時(shí)間， 按計(jì)劃認(rèn)真開展研究工作， 按時(shí)報(bào)送有關(guān)材料，若填報(bào)失實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）201年月日9九、審核意見我單位已對(duì)申請(qǐng)書內(nèi)容進(jìn)行了審核，該項(xiàng)目符合申報(bào)條件，同意申報(bào)并聲明：（ 1）保證對(duì)研究計(jì)劃實(shí)施所