雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)后肺血流灌注不足患兒吸入NO的療效觀察

1、雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)后肺血流灌注不足患兒吸入NO的療效觀察         10-01-31 15:50:00     作者：張亞洲，韓宏光    編輯：studa20【摘要】  目的 探討雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)（BCPS）術(shù)后肺血流灌注不足患兒吸入一氧化氮(NO)的療效。方法 采用美國(guó)Ohemda公司NO吸入治療儀，通過(guò)呼吸機(jī)吸入NO 2.520.0/百萬(wàn)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)NO2 、高鐵血紅蛋白(MetHb)

2、 含量。結(jié)果 吸入NO后，中心靜脈壓，跨肺壓，肺泡動(dòng)脈氧分壓差，呼吸指數(shù)降低(P<0.01)；動(dòng)脈血氧飽和度，動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度之比上升 (P<0.01)。NO2 和MetHb 含量分別為(0.1±0.2)百萬(wàn)和(1.1±0.3)%，均在安全范圍內(nèi)。術(shù)后3 d 復(fù)查血小板為(231±84)×109/L，未出現(xiàn)血小板減少。術(shù)后近期并發(fā)低氧血癥20例，其中18 例改善；低心輸出量綜合征(低心排) 4例；2 例顏面部水腫、8例上半身水腫，均改善。術(shù)后24 h 內(nèi) 再手術(shù)4 例(由全腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)改為雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù))。死亡2 例，病死率5

3、% ，死亡原因?yàn)榈托呐?、低氧血癥。結(jié)論 外源性吸入NO 用于BCPS術(shù)后肺血管阻力暫時(shí)性增高的患兒，可改善其肺血流灌注和氧合功能，減少低心排的發(fā)生，是一種安全且有效的選擇性肺血管擴(kuò)張劑。 【關(guān)鍵詞】  一氧化氮；雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)    Abstract： Objective  To evaluate the therapeutic effect of nitric oxide (NO) inhalation on children with insufficient pulmonary perfusion after bidire

4、ctional cavopulmonary shunt (BCPS).Methods  Forty paediatric patients (24 males, l6 females) aged from 3 months to 12 years were selected into the group. Their body weight ranged from 4.8-27.0 kg. American Ohemda NO inhalation therapeutic apparatus was applied to the patients through routine ap

5、plication of respirator with a NO inhaled amount of 2.5-20.0 ppm. Both the hemodynamic and respiratory function indexes were monitored, and the content of NO and metahemoglobin (MetHb) were tested regularly. Results  Atier NO inhalation, the indexes of central venous pressure (CVP), transpulmon

6、ary pressure, alveolararterial oxygen partial pressure P(Aa)O2 all decreased (P<0.01), while the ratio of arterial oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen to the inhaled oxygen concentration increased (P<0.01). The contents of NO2 and MetHb were respectively 0.1±0.2 ppm

7、and 1.1±0.3%, both of which were within the safe range. The result of the platelet recheck three days after BCPS were (231±84)×109/L, which did not show any decrease. After the operation, 20 patients developed hypoxemia, 18 of whom got better later. Four patients had low cardiac outpu

8、t syndrome (LCOS), 2 had face edema and 8 had upper body edema. They were all improved later. BCPS were performed on 4 patients within 24 hours after total cavopulmonary connection. Two died of LCOS and hypoxemia (death rate 5%).Conclusion  For patients with temporary increase of pulmonary vasc

9、ular resistance after BCPS, exogenous NO inhalation can help ameliorate pulmonary perfusion and oxygenation, decrease the incidence of LCOS. It can be selectively used as a safe and effective pulmonary vasodilator.    Key  words： nitric oxide; bidirectional cavopulmonary shunt; h

10、emodynamics    雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)(bidirectinal cavopulmonary shunt，BCPS)通過(guò)減少功能性單心室的容量負(fù)荷，增加肺血灌注，起到保護(hù)心室和房室瓣功能作用，提高動(dòng)脈攜氧能力，避免肺動(dòng)脈環(huán)扎或體肺動(dòng)脈分流術(shù)后的肺動(dòng)脈扭曲和狹窄，并防止肺血管阻塞性病變的發(fā)生，是治療功能性單心室較為普遍采用的姑息手術(shù)方法。    BCPS術(shù)后早期的肺血管阻力增高是導(dǎo)致低心輸出量綜合征、低氧血癥，甚至死亡的重要危險(xiǎn)因素之一12。體外循環(huán)后，肺血管內(nèi)皮功能受損，可造成肺血管阻力增高。一氧化氮(NO)作為選擇性肺血管

11、擴(kuò)張劑已在心血管外科術(shù)后患者中得到應(yīng)用3。本研究旨在評(píng)價(jià)一氧化氮(NO)吸入療法用于BCPS 術(shù)后肺血流灌注不足患兒的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  本組40例，其中男24例，女16 例；年齡3月12歲，平均( 3.5±3.1)歲；體重4.827.0 kg ，平均(12.8±5.3)kg。病種包括單心室16 例，右室雙出口14例，室隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖4例，大動(dòng)脈異位伴室間隔缺損4 例，三尖瓣閉鎖2例；其中伴發(fā)完全性肺靜脈異位引流4例。術(shù)前經(jīng)皮氧飽

12、和度為0.74±0.03，血細(xì)胞比容為0.57±0.09。行單側(cè)雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)24 例，雙側(cè)雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)16例；手術(shù)同時(shí)糾治完全性肺靜脈異位引流4 例，心包補(bǔ)片擴(kuò)大右室流出道2例。傳統(tǒng)體外循環(huán)18例，平行循環(huán)18 例，自身循環(huán)4 例，總轉(zhuǎn)流(125.4±52.3)min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣，常規(guī)予小劑量多巴胺、氨力農(nóng)或米力農(nóng)、硝普鈉等強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療。平均使用呼吸機(jī)(82.1±63.7)h，再插管5例；重癥監(jiān)護(hù)室滯留(7.8±5.3)d。    1.2  NO吸入方法  患兒術(shù)后早期中

13、心靜脈壓(CVP)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或跨肺壓差(TPG) >10 mmHg 或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<0.80。采用美國(guó)Ohemda公司NO吸入治療儀，手術(shù)結(jié)束返回監(jiān)護(hù)室2 h 后通過(guò)呼吸機(jī)常規(guī)開(kāi)始應(yīng)用，初始吸入濃度為20/百萬(wàn)，以后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整吸入濃度，撤離呼吸機(jī)前逐漸減量到5/百萬(wàn)以下直至停用。平均吸入時(shí)間(55.2±45.1)h。呼吸機(jī)模式采用同步間歇性強(qiáng)制換氣(SIMV)，不應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)。應(yīng)用過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)吸入氣體中NO2 濃度均在安全范圍內(nèi)。吸入NO 期間， 定時(shí)記錄心率(HR)、

14、平均體動(dòng)脈壓(mABP)、平均左房壓(m LAP)、CVP、TPG、血pH 值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度之比(PaO2/FiO2)、肺泡動(dòng)脈氧分壓差(AaDO2)和呼吸指數(shù)(RI)等指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)NO2、高鐵血紅蛋白(MetHb)含量2。    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  各組參數(shù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組數(shù)據(jù)差異性檢測(cè)采用t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。   

15、; 2  結(jié)果    術(shù)后近期并發(fā)低氧血癥20例，其中18 例改善；低心輸出量綜合征(低心排) 4例；2 例顏面部水腫、8例上半身水腫，均改善。術(shù)后24 h 內(nèi)再手術(shù)4 例(由全腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)改為雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù))。死亡2例，病死率5%，死亡原因?yàn)榈托呐拧⒌脱跹Y。吸入NO后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)mABP、mLAP無(wú)明顯變化，CVP、TPG顯著降低。呼吸功能指標(biāo)pH、PaCO2無(wú)明顯變化，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均顯著升高，AaDO2、RI 顯著降低。見(jiàn)表1、2。吸入NO 期間，NO2和MetHb含量分別為(0.1±0.2)百萬(wàn)和(1

16、.1±0.3)%，均在安全范圍內(nèi)。術(shù)后3 d 復(fù)查血小板為(231±84)×109/L，未出現(xiàn)血小板減少。表1  BCPS 術(shù)后肺血流灌注不足患兒吸入NO前后呼吸功能各項(xiàng)指標(biāo)變化表2  BCPS術(shù)后肺血流灌注不足患兒吸入NO前后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化     10-01-31 15:50:00     作者：張亞洲，韓宏光    編輯：studa20    3  討論 

17、0;  BCPS是治療肺血少型復(fù)雜心內(nèi)畸形的一種重要手段，可有效提高患者血氧飽和度，減輕心臟負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，還可作為二期Fontan手術(shù)的前期準(zhǔn)備。BCPS通過(guò)減少功能性單心室的容量負(fù)荷，增加肺血灌注，起到保護(hù)心室和房室瓣功能作用，提高動(dòng)脈攜氧能力，避免肺動(dòng)脈環(huán)扎或體肺動(dòng)脈分流術(shù)后的肺動(dòng)脈扭曲和狹窄，并防止肺血管阻塞性病變的發(fā)生，是治療功能性單心室較為普遍采用的姑息手術(shù)方法。    BCPS術(shù)后患兒的肺血流灌注和心輸出量主要依賴于低的肺血管阻力和正常心室功能。即使肺血管阻力增高極少，也可造成嚴(yán)重的肺血流灌注不足和低心排。因此，肺血管阻力的高低，

18、對(duì)于患兒的預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)降低肺血管阻力的藥物為靜脈用血管擴(kuò)張劑，此類藥物無(wú)選擇性，在降低肺血管阻力的同時(shí)，也降低體循環(huán)阻力，可造成血壓下降；而體靜脈壓力增高的雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)后患兒，易誘發(fā)低心排和肺、腦等重要臟器血流灌注不足，使靜脈用血管擴(kuò)張劑臨床應(yīng)用更受限制。NO是一種內(nèi)皮細(xì)胞衍生的體液因子，由L精氨酸經(jīng)NO合酶催化而成。吸入的NO到達(dá)肺泡，很快通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜擴(kuò)散到肺血管平滑肌，引起肺血管平滑肌松弛。NO擴(kuò)散到血管腔內(nèi)，與血紅蛋白結(jié)合而被滅活，因此具有選擇性降低肺血管阻力的作用56。體外循環(huán)后，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，其生成和釋放血管舒張因子能力下降，導(dǎo)致肺血管阻力明顯增高。

19、我們?cè)噲D通過(guò)吸入療法來(lái)補(bǔ)充外源性NO ，從而降低BCPS術(shù)后患兒的肺血管阻力。結(jié)果顯示，吸入NO可顯著降低CVP 和TPG； 同時(shí)顯著升高PaO2、SaO2， 顯著降低AaDO2和RI； 而HR、BP、LAP、血pH值、PCO2無(wú)變化；提示吸入NO通過(guò)降低肺血管阻力來(lái)改善肺血流灌注和氧合功能，對(duì)體循環(huán)、通氣功能無(wú)影響。本組術(shù)后患兒經(jīng)吸入NO 后，CVP和TPG均顯著下降；20例并發(fā)低氧血癥者，18例經(jīng)吸入NO改善；通過(guò)降低體靜脈壓力來(lái)避免低心排的發(fā)生， 僅4例術(shù)后并發(fā)低心排，其中1例得到糾正。NO暴露于氧氣中，轉(zhuǎn)化成NO2 ，隨后生成硝酸鹽和亞硝酸鹽，可造成肺損傷和高鐵血紅蛋白血癥7。本組吸入

20、NO后，NO2和MetHb含量均在安全范圍內(nèi)。NO可抑制血小板聚集，長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸入NO可造成血小板減少，本組患兒也無(wú)血小板減少癥發(fā)生。    術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低氧血癥(PaO2< 40 mmHg ，SaO2<0.75)。因此，本組患兒的入選標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后早期CVP>20 mmHg 或TPG>10 mmHg；并保證手術(shù)吻合口無(wú)明顯梗阻和肺血管扭曲。其中1 例患兒在術(shù)后早期再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴扭曲，術(shù)后16 h 死亡；4 例經(jīng)超聲心動(dòng)檢查提示吻合口輕度梗阻，余35 例均為肺血管阻力增高所致的體靜脈壓力增高。另一常見(jiàn)并發(fā)癥為體靜脈(

21、上腔靜脈等)壓力增高。上腔靜脈壓力增高>18 mmHg 時(shí)臨床表現(xiàn)為顏面部和上半身水腫，主要原因?yàn)槲呛峡诠Ｗ琛⑦h(yuǎn)端肺動(dòng)脈扭曲和肺血管阻力增高。CVP增高>20 mmHg 有肺血管本身因素，也可為體外循環(huán)所致暫時(shí)性肺血管阻力增高，CVP增高可造成腦血流灌注不足和顱腦損傷。    外源性吸入NO用于BCPS術(shù)后肺血管阻力暫時(shí)性增高的患兒，可改善其肺血流灌注和氧合功能，減少低心排的發(fā)生，且無(wú)明顯毒副作用，降低圍術(shù)期病死率，使得患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室居留時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用下降，是一種安全且有效的選擇性肺血管擴(kuò)張劑【參考文獻(xiàn)】  1 Jonas

22、 RASingle ventricleM/Comprehensivescal management of congenital heart diseaseLondon：Arnold，2O04:357-3852 Bridges ND，Jonas RA，Mayer JE，et alBidirectional eavopulmonary anatomosis as interim palliation for highrisk Fontan candidatesJCirculation，1990，82：170-1763 Azeka E， Auler C， Kajita L，et al. Effect

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24、art surgery: a randomised doubleblind studyJ. Lancet，2001，357:558-559.5 王 偉,哈振德,張 芳,等.吸一氧化氮或氧對(duì)高原健康人和高原肺水腫患者血氧飽和度及心率的影響J.臨床軍醫(yī)雜志,2006,30(6):1-3.6 Chai PJ，Williamson JA，Lodge AJ，et al. Effects of ischemia on pulmonary dysfunction after cardiopulmonary bypassJ.Ann Thorac Surg，1999，67: 731-735.7 Foubert

25、L， Fleming B， Latimer R，et al. Safety guidelines for the use ofnitric oxideJ. Lancet，1992，339:1615-1616.     10-01-31 15:50:00     作者：張亞洲，韓宏光    編輯：studa20    3  討論    BCPS是治療肺血少型復(fù)雜心內(nèi)畸形的一種重要手段，可有效提高患者血氧飽和度

26、，減輕心臟負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，還可作為二期Fontan手術(shù)的前期準(zhǔn)備。BCPS通過(guò)減少功能性單心室的容量負(fù)荷，增加肺血灌注，起到保護(hù)心室和房室瓣功能作用，提高動(dòng)脈攜氧能力，避免肺動(dòng)脈環(huán)扎或體肺動(dòng)脈分流術(shù)后的肺動(dòng)脈扭曲和狹窄，并防止肺血管阻塞性病變的發(fā)生，是治療功能性單心室較為普遍采用的姑息手術(shù)方法。    BCPS術(shù)后患兒的肺血流灌注和心輸出量主要依賴于低的肺血管阻力和正常心室功能。即使肺血管阻力增高極少，也可造成嚴(yán)重的肺血流灌注不足和低心排。因此，肺血管阻力的高低，對(duì)于患兒的預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)降低肺血管阻力的藥物為靜脈用血管擴(kuò)張劑，此類藥物無(wú)選擇性，在降低

27、肺血管阻力的同時(shí)，也降低體循環(huán)阻力，可造成血壓下降；而體靜脈壓力增高的雙向腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)后患兒，易誘發(fā)低心排和肺、腦等重要臟器血流灌注不足，使靜脈用血管擴(kuò)張劑臨床應(yīng)用更受限制。NO是一種內(nèi)皮細(xì)胞衍生的體液因子，由L精氨酸經(jīng)NO合酶催化而成。吸入的NO到達(dá)肺泡，很快通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜擴(kuò)散到肺血管平滑肌，引起肺血管平滑肌松弛。NO擴(kuò)散到血管腔內(nèi)，與血紅蛋白結(jié)合而被滅活，因此具有選擇性降低肺血管阻力的作用56。體外循環(huán)后，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，其生成和釋放血管舒張因子能力下降，導(dǎo)致肺血管阻力明顯增高。我們?cè)噲D通過(guò)吸入療法來(lái)補(bǔ)充外源性NO ，從而降低BCPS術(shù)后患兒的肺血管阻力。結(jié)果顯示，吸入

28、NO可顯著降低CVP 和TPG； 同時(shí)顯著升高PaO2、SaO2， 顯著降低AaDO2和RI； 而HR、BP、LAP、血pH值、PCO2無(wú)變化；提示吸入NO通過(guò)降低肺血管阻力來(lái)改善肺血流灌注和氧合功能，對(duì)體循環(huán)、通氣功能無(wú)影響。本組術(shù)后患兒經(jīng)吸入NO 后，CVP和TPG均顯著下降；20例并發(fā)低氧血癥者，18例經(jīng)吸入NO改善；通過(guò)降低體靜脈壓力來(lái)避免低心排的發(fā)生， 僅4例術(shù)后并發(fā)低心排，其中1例得到糾正。NO暴露于氧氣中，轉(zhuǎn)化成NO2 ，隨后生成硝酸鹽和亞硝酸鹽，可造成肺損傷和高鐵血紅蛋白血癥7。本組吸入NO后，NO2和MetHb含量均在安全范圍內(nèi)。NO可抑制血小板聚集，長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸入NO可造

29、成血小板減少，本組患兒也無(wú)血小板減少癥發(fā)生。    術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低氧血癥(PaO2< 40 mmHg ，SaO2<0.75)。因此，本組患兒的入選標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后早期CVP>20 mmHg 或TPG>10 mmHg；并保證手術(shù)吻合口無(wú)明顯梗阻和肺血管扭曲。其中1 例患兒在術(shù)后早期再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴扭曲，術(shù)后16 h 死亡；4 例經(jīng)超聲心動(dòng)檢查提示吻合口輕度梗阻，余35 例均為肺血管阻力增高所致的體靜脈壓力增高。另一常見(jiàn)并發(fā)癥為體靜脈(上腔靜脈等)壓力增高。上腔靜脈壓力增高>18 mmHg 時(shí)臨床表現(xiàn)為顏面部和上半身水腫，主要原因?yàn)槲呛峡诠Ｗ琛⑦h(yuǎn)端肺動(dòng)脈扭曲和肺血管阻力增高。CVP增高>20 mmHg 有肺血管本身因素，也可為體外循環(huán)所致暫時(shí)性肺血管阻力增高，CVP增高可造成腦血流灌注不足和顱腦損傷。    外源性吸入NO用于BCPS術(shù)后肺血管阻力暫時(shí)性增高的患兒，可改善其肺血流灌注和氧合功能，減少低心排的發(fā)生，且無(wú)明顯毒副作用，降低圍術(shù)期病死率，使得患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室居留時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用下降，是一種安全且有效的選擇性肺血管擴(kuò)張劑【參考文獻(xiàn)】  1 Jonas RASingle