化膿性關(guān)節(jié)炎教案

1、“化膿性關(guān)節(jié)炎”教案廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科教研室 龐智暉講師班級：針推03級學(xué)科名稱：中醫(yī)骨病學(xué)授課時間：2004年5月23日 1節(jié)題目：化膿性關(guān)節(jié)炎教學(xué)目的：熟悉化膿性關(guān)節(jié)炎的基本概念以及中醫(yī)發(fā)病機制，了解中醫(yī)辨證分型與治療。掌握化膿性關(guān)節(jié)炎的病理特征以及病理分期，診斷要點和治療原則；熟悉常見疾病的鑒別診斷；了解中西醫(yī)結(jié)合治療方法。教學(xué)重點和難點：本病目前是疑難病況。講解難點：化膿性關(guān)節(jié)炎的病理特征，臨床中常見骨病的鑒別診斷；重點：中醫(yī)的病機特點對指導(dǎo)中醫(yī)辨證施治的重要性。教學(xué)方法：運用豐富的臨床病理、病因以及影象學(xué)資料，結(jié)合臨床實際典型病例進行講解，從病因、病理、X線、MRI、

2、CT資料多方面闡述本病的概念，診斷，以實例說明問題。運用具有完整臨床治療和自然病程的特殊病案，使學(xué)生對本病有一個明確的概念上的認(rèn)識，初步的臨床診斷分析以及鑒別診斷的知識。教具：電子幻燈。 教學(xué)進程：一、概述 （5分鐘）化膿性細菌引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，稱為化膿性關(guān)節(jié)炎。血源性者在兒童發(fā)生較多，常為敗血癥的并發(fā)癥，也可因手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷性感染和關(guān)節(jié)火器傷所致。受累的關(guān)節(jié)多為單一肢體大關(guān)節(jié)，最常受累者為膝、髖關(guān)節(jié)，其次為肘、肩和踝關(guān)節(jié)。二.病因（5分鐘）病菌多為金黃色葡萄球菌，其次為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸桿菌等。細菌入侵關(guān)節(jié)的途徑為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。三、病理：（5分鐘）化膿

3、性關(guān)節(jié)炎病變的發(fā)展大致可分為三個階段：1.漿液性滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細胞浸潤。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，多呈淡黃色，液內(nèi)有大量白細胞。在此階段無關(guān)節(jié)軟骨破壞，如治療及時得當(dāng)，滲出液可完全吸收，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。2.漿液纖維蛋白性滲出期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，滲出液增多，細胞成分增加，關(guān)節(jié)液混濁粘稠，有膿細胞、革蘭陽性球菌和纖維蛋白性滲出物。在此階段如不及時處理，關(guān)節(jié)軟骨將發(fā)生變性，破壞，纖維蛋白可形成關(guān)節(jié)纖維性粘連，引起功能障礙。3.膿性滲出期：炎癥菌和膿細胞，關(guān)節(jié)液呈黃白色。關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生溶解，滑膜破壞，關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織有蜂窩組炎改變。病變嚴(yán)重者，雖經(jīng)治療得以控制炎癥，但可能遺留關(guān)節(jié)活動障

4、礙，甚至完全強直于非功能位。四、臨床表現(xiàn)及診斷（10分鐘）1. 全身癥狀 急驟發(fā)病，有寒戰(zhàn)、高熱、全身不適等菌血癥表現(xiàn)。2. 局部癥狀 受累關(guān)節(jié)劇痛，并有紅、腫、熱和壓痛。由于肌肉保護性痙攣，關(guān)節(jié)常處于屈曲位，久之可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)可發(fā)生半脫位或脫位。3. 關(guān)節(jié)穿刺檢查 關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要手段。依病理發(fā)展的不同時期，關(guān)節(jié)液可為漿液性、粘稠性或膿性。關(guān)節(jié)液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量白細胞、膿細胞和細菌。細菌培養(yǎng)可鑒別菌種并找到敏感的抗生素。 4. 化驗室檢查 白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多，血培養(yǎng)可為陽性。5. X線檢查 早期僅見關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增寬；稍晚可有骨

5、質(zhì)疏松脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙變窄；晚期有增生和硬化，關(guān)節(jié)間隙消失。CT及MRI均有助于診斷。化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與化膿性骨髓炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。五、治療（10分鐘）治療原則是早期診斷，及時正確的處理，保留關(guān)節(jié)功能，減少殘疾。早期積極正確的治療，是避免肢體功能障礙的關(guān)鍵。1. 全身治療 全身支持療法和藥物治療同化膿性骨髓炎。 2. 局部治療（1） 急性期治療 制動 早期應(yīng)用石膏、夾板或牽引等制動于功能位置，可防止感染擴散，減輕肌肉痙攣及疼痛，防止畸形及病理性脫位，減輕對關(guān)節(jié)軟骨面的壓力及軟骨破壞。關(guān)節(jié)穿刺沖洗 一方面用于診斷，另一方面也是重要的治療措施。

6、其目的是吸出關(guān)節(jié)滲出液，及時沖洗出纖維蛋白和白細胞釋出的溶酶體等有害物質(zhì)，避免對關(guān)節(jié)軟骨造成不可逆的損害，關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素。關(guān)節(jié)切開引流術(shù) 經(jīng)上述方法治療后，全身情況和局部情況仍不見好轉(zhuǎn)，或關(guān)節(jié)液已成為稠厚的膿液，應(yīng)及時切開引流。注意事項： 嚴(yán)格無菌操作。 防止損傷重要組織。關(guān)節(jié)切開的方向和部位，應(yīng)從關(guān)節(jié)最表淺而直接的經(jīng)路進入，這樣較容易抽出積液，又利于引流。 切開后保持引流通暢，用腸線將滑膜與皮膚縫合數(shù)針，以利于引流。 術(shù)后用石膏托或牽引，保持關(guān)節(jié)功能。待感染控制后，早期開始關(guān)節(jié)活動，以防止關(guān)節(jié)粘連僵硬。（2） 恢復(fù)期治療 局部炎癥消退后 及早開始肌肉收縮及自主關(guān)節(jié)活動，逐漸增加活動促進功能恢復(fù)。 關(guān)節(jié)已有畸形 應(yīng)用牽引逐步糾正。 后遺癥的治療 如后遺嚴(yán)重畸形有明顯功能障礙者，須行手術(shù)