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模板工程驗收記錄施工單位: 工程名稱: 日期:資料員證號:資料員(章):模板工程驗收表青海省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制工程名稱架體名稱模板工程QJA 12211搭設髙度驗收日期序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結果1施工 方 案專項施工方案栓輸送安全措施計算準確,驗收簽字,符合要求有具體的詮輸送安全措施2支 撐 系 統(tǒng)支撐計算書支撐安裝計算準確,符合要求,繪制圖紙按圖紙進行安裝3立桿 穩(wěn) 泄立桿材料立桿墊板 縱橫向支撐立桿間距用"48鋼管,符合設計要求 長4米,寬20CM,厚5CM 掃地桿一道,中間一道 間距70CM,符合要求4施工荷載施工荷載荷載堆放1000KG/M2不集中堆放,不超荷載序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結果5模板 存 放大模板存放模板堆放堆放整齊,不超髙,有可靠的安 全措施。不超高堆放,堆放整齊6支拆模警戒措施拆模申請 栓強度報告有警戒線、標志,設專人監(jiān)護必須有拆除申請報告有確強度報告板7運輸 道 路寬度走道墊板滿足使用荷載,兩邊設防護欄桿長4米,寬20CM,高5CM木板 順向鋪設。8作業(yè) 環(huán) 境孔洞及臨邊防護垂直作業(yè)防護按安全標準進行防護設宜可靠的隔離防護描施驗收簽字搭設負責人:使用負責人:安全負責人:項目負責人:臉 收 結 論腳手架搭設符合J
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