婦科住院病歷模板

1、住 院 記 錄婚姻：已婚職業(yè)：無業(yè)年齡：31歲性別：女民族：漢族病史陳述者：患 者本人主訴：間斷性右下腹痛伴月經(jīng)異常 2年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者近2年來常自覺右下腹隱痛，于活動、受涼、 月經(jīng)前后及經(jīng)期加重，有時疼痛劇烈，不能活動，休息或熱敷下 腹可緩解，最長持續(xù)40分鐘，劇烈疼痛發(fā)作時可伴頭暈、乏力、 惡心，不伴尿頻、尿急、尿痛，不伴發(fā)熱。近 1月余，患者自覺 疼痛程度加重，發(fā)作次數(shù)更加頻繁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行彩超提 示“囊腫、肌瘤”，具體不詳，未予治療。遂就診于我院，行B超提示：右卵巢囊腫巧囊？左卵巢內(nèi)鈣化區(qū)，宮內(nèi)節(jié)育器?；颊?平素經(jīng)期2-3天，量少，色暗，近2年來月經(jīng)更短，有時經(jīng)期 2

2、 天結(jié)束，量更少。白帶中偶有血絲伴血腥味，同房后加重，外陰 瘙癢1月余，于外院就診，口服甲硝唑外用栓劑過敏，自行停 藥。近1周患者因外出不便清潔自覺白帶渾濁，呈“豆腐渣樣” ， 異味加重。入我院后外陰瘙好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來，患者精神好，睡 眠好，食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥，否認(rèn)心臟病、腎 病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)外傷史，青霉素、先鋒過敏， 否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史。個人史：生于河北，久居當(dāng)?shù)?。不嗜煙酒。否認(rèn)放射線、毒 物接觸史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史。月經(jīng)婚育史：13 (2-3/28)xxxx - X - x, G2P1人工流 產(chǎn)一次。避孕環(huán)避孕

3、。9年前剖宮產(chǎn)生下一子，愛人和兒子體健。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及類似疾病。體格檢查T 36.4 C, P70 次/ 分，R 18 次/ 分，100/70 , 24 m2發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，中等體型，面容正常，神志清楚，步 入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚無黃染、蒼白、發(fā)紺， 無皮疹及皮下出血，無肝掌、蜘蛛痣，皮膚彈性可。全身淺表淋 巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，頭顱無壓痛；眼 瞼無水腫、下垂，眼球無凸出、凹陷，各向運(yùn)動充分，無震顫， 結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大 正圓，直徑3，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道未見異常分 泌物，乳突無壓痛

4、。鼻無畸形，鼻腔通暢，各副鼻竇無壓痛；口 唇無蒼白、發(fā)紺，口腔粘膜完整無破潰，伸舌居中，無震顫，咽 無充血，扁桃體不大。頸無抵抗，未觸及頸動脈異常搏動，頸靜 脈無怒張，肝頸回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及頸 部血管雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，雙側(cè)觸覺語顫對 稱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩清音，肺下界分別位于雙側(cè)肩胛 下角線第以肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，未及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，未觸及心尖搏動，各瓣膜區(qū)未觸及震 顫，未觸及心包摩擦感，叩診心界不大，心律不齊，心率70次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，P2VA2各瓣膜區(qū)未聞及雜音及附加音。周圍血管征陰性。腹部平坦，下腹部正中

5、可見長約8疤痕，未見胃、腸型及蠕動波；腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋 下未及，肝、脾及腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音3次/ 分，未聞及腹部血管雜音。脊柱無畸形，棘突無壓痛、叩痛，四 肢無畸形，四肢肌力、肌張力正常。關(guān)節(jié)無紅腫、強(qiáng)直及畸形， 無肌肉壓痛、萎縮。雙下肢輕度水腫，雙側(cè)征（-）。?？茩z查外陰已婚未產(chǎn)型，陰道粘膜輕度充血，可見白色混濁粘稠白 帶從宮口流出，無異味，清潔度山度，無滴蟲，微生態(tài)檢查可見 假絲酵母菌芽抱及菌絲無異常。宮頸未產(chǎn)型，可見尾絲，宮體中 位，稍大，質(zhì)硬，活動度好，無壓痛、舉痛。雙附件未及。輔助檢查B超：右卵巢囊腫巧囊？左卵巢內(nèi)鈣化區(qū)宮內(nèi)節(jié)育器初步診斷：右卵

6、巢附件腫物巧囊？盆腔子宮內(nèi)膜異位癥?外陰陰道假絲酵母菌病宮內(nèi)節(jié)育器剖宮產(chǎn)術(shù)后首次病程日志一、病例特點：1患者31歲青年女性，慢性病程。2、主因“間斷性右下腹痛 2年，加重1月余”入院?；颊?近2年來常自覺右下腹隱痛，于活動、受涼、月經(jīng)及前后加重， 有時疼痛劇烈，不能活動，休息或熱敷下腹可緩解，最長持續(xù) 40分鐘。近1月余，患者自覺疼痛程度和頻率增加，遂就診于 我院?；颊咂剿卦陆?jīng)時間 2-3天，量少，色暗，近2年來月經(jīng)更 短，有時經(jīng)期2天結(jié)束，量更少。非月經(jīng)期白帶中有血絲，有血 腥味，同房后加重。外陰瘙癢 1月余，白帶呈“豆腐渣樣”伴異 味加重1周。3、既往史：9年前行剖宮產(chǎn)，青霉素、先鋒過敏，

7、自述對玉 米須過敏。4、?？茩z查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道粘膜輕度充血，可見白色混濁粘稠白帶從宮口流出，無異味，清潔度山度，無滴蟲， 微生態(tài)檢查可見假絲酵母菌芽抱及菌絲無異常。宮頸未產(chǎn)型，可見尾絲，宮體中位，稍大，質(zhì)硬，活動度好，無壓痛、舉痛。雙 附件未及。5、 輔助檢查：右卵巢囊腫巧囊？左卵巢內(nèi)鈣化區(qū)，宮內(nèi)節(jié) 育器。二、診斷及鑒別診斷：1、右卵巢附件腫物巧囊？：患者育齡女性，慢性右下腹痛 2 年，于月經(jīng)期前后加重，B超提示：右卵巢附件腫物巧囊？應(yīng)結(jié) 合術(shù)中及病理明確診斷。需與以下疾病鑒別：（1）盆腔炎性疾?。?患者曾行剖宮產(chǎn)一次，刮宮一次，是盆腔炎性疾病的高危因素。 患者下腹痛，多為持續(xù)性隱痛，

8、活動后加重，陰道不規(guī)則流血淋 漓不盡均支持該診斷，應(yīng)進(jìn)一步完善、宮頸淋病奈瑟菌或衣原 體檢查，并結(jié)合術(shù)中及術(shù)后病理明確診斷。（2）盆腔淤血綜合征: 患者育齡婦女，慢性右下腹痛 2年，于月經(jīng)期前后加重，近2年 來月經(jīng)量較前減少，有流產(chǎn)史，婦科檢查未見明顯異常，結(jié)合術(shù) 中及病理明確診斷。（3）包裹性積液：患者9年前行剖宮產(chǎn)，慢 性右下腹痛2年，不能排除術(shù)后粘連后盆腔形成包裹性積液， 引 發(fā)慢性疼痛?？山Y(jié)合腹部 B超、術(shù)中及病理明確診斷。（4）晚期 婦科癌腫：患者育齡期女性慢性右下腹痛 2年，白帶中有血絲伴 異味2年，超聲示：右卵巢囊腫巧囊？左卵巢內(nèi)鈣化區(qū)，不能排 除晚期婦科癌腫，可結(jié)合術(shù)中及病理明確診斷。2、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥？：根據(jù)該患者病史、查體及輔助檢查，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是巧克力囊腫發(fā)生的主要原因， 若巧 囊診斷成立，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診斷基本可以確立。具體鑒別如前述。3、外陰陰道假絲酵母菌?。和怅庰W 1月余，白帶呈“豆 腐渣樣”伴異味加重1周。陰道粘膜輕度充血，可見白色混濁粘 稠白帶從宮口流出，無異