三級醫(yī)師查房管理細則

1、三級醫(yī)師查房管理細則為確保醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全，通過切實落實三級醫(yī)師查房制度，提高醫(yī) 療環(huán)節(jié)質量，現結合我院實際，制訂三級醫(yī)師查房管理細則。一、三級醫(yī)師查房職責權限（一）正（副）主任醫(yī)師查房的職責權限1、對疑難、急危重癥和特殊病例進行檢查，解決疑難技術問題，作出重要的 醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救和疑難病人會診。2、審查下級醫(yī)師制訂的新入院病人診療計劃和其書寫的各項醫(yī)療文書。3、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質量管理要求， 實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量控制和其他相關 質量控制程序。4、決定病人轉院。5、查房時結合具體病例，總結臨床經驗，傳授新知識、新業(yè)務、新技術。6、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操

2、作規(guī)程的執(zhí)行情況，糾 正不合理診療措施，保障醫(yī)療安全。7、采取必要措施，保持醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)暢通，堵塞環(huán)節(jié)漏洞。8、通過查房進行臨床教學和技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。（二）主治醫(yī)師查房的職責權限1、對本級病人進行巡診和系統查房，解決本組病例的常規(guī)醫(yī)療技術問題，并 做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對疑難、急危重癥病例診 治困難者，和時請示上級醫(yī)師。2、在本級范圍內實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量控制和其他相關質控程序，對下級醫(yī)師進行技術指導。3、補充病史與體格檢查中的陽性發(fā)現；聽取住院醫(yī)師對診斷、治療的分析意 見，并指導修訂診療計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果。4、完成術前檢查、

3、特殊檢查和一般手術。5、完成知情同意談話，履行相關告知義務。6、指導、檢查下級醫(yī)師的醫(yī)療文書書寫。7、提出病人轉院建議，決定病人出院。（三）住院醫(yī)師查房的職責權限1、對所分管住院病人按時進行查房；擬定診療計劃，并請上級醫(yī)師審定。2、執(zhí)行各項環(huán)節(jié)質量控制程序，完成規(guī)定的工作；查房后和時書寫相關醫(yī)療 文書；執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、進行診療操作的自我檢控，糾正不合理診療，保障醫(yī)療安全。4、通過查房，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，和時向上級醫(yī)師請示，并采取 相應醫(yī)療措施。5、提出病人出院建議。6、加強與病人和其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求（一）實現三級醫(yī)師查房的整體職能1、

4、制定醫(yī)療決策和規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2、實施對醫(yī)療服務過程審核的職能。3、實行逐級檢控、科室質量控制和部門質量控制協調的管理職能。4、層層技術把關，保障醫(yī)療安全的職能。5、加強醫(yī)患溝通，履行告知義務的職能。6、通過技術指導、“三基”培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學教學，提高臨床 醫(yī)療和質量的職能。7、對住院醫(yī)師進行技術考核的職能。（二）查房時間對新入院患者，住院醫(yī)師應和時查看患者并作出初步診療處理，主治醫(yī)師應 在24小時內查看，并提出相應的診療意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在 48 小時內查房，并對患者的診療提出系統性指導意見。對急危重癥患者，住院醫(yī)師 應立即查看患者并隨時觀察病情變化、和時處理

5、，必要時請上級醫(yī)師指導診療。（三）查房頻次嚴格按病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。正（副）主任醫(yī)師對新入院病人 2天內 查房，每周內疑難、急危重癥病人至少查房 1次，危重病人隨請隨查；主治醫(yī)師 查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天至少2次，對急危重癥、特殊病例應和時查房。 科主任對全病區(qū)患者每周普查1次。示范性大查房的頻次，除按醫(yī)院要求安排外， 一般情況下由科主任自行安排，每月不少于 2次。原則上，各科應固定示范性大 查房時間并報送醫(yī)療部備案。（四）參加人員1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、本院各級醫(yī)師 和護士長等。2、全院示范性大查房，由分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)療部確定參加查房人員。（五）查

6、房紀律和注意事項1、三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即嚴密組織、嚴肅執(zhí)行相關規(guī)章制度、 嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和嚴謹的思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過 場的現象發(fā)生。查房前要做好準備工作，如準備病歷、 X線片、相關檢查報告、所需要的檢 查器材和查閱的相關文獻等。2、正（副）主任醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，排列有序，保持查房秩序（1）查房時，進入病房順序：正（副）主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師-護 士長-進修醫(yī)師-實習生。（2）查房位置圖：三級醫(yī)師查房位置圖：正（副）上任匱師主治炭師住院醫(yī)師A進似 實處院領導感管扎如、護士性院級:小范件大件房床頭正（捌）主任醫(yī)師主治醫(yī)肺住院醫(yī)師實習生主治

7、醫(yī)師住険展帥進攸實習生護士長主洽醫(yī)掰i供房注：匯報病史者為站在床頭左側的住院醫(yī)師（見位置圖處）。3、按規(guī)定時間查房，不得遲到，不得中途隨意離開。4、參加查房人員應著裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件 不得接撥電話。5、查房參加中，禁止吸煙，不得交頭接耳和大聲喧嘩。6、查房過程中，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。7、科室要建立主任查房記錄本、疑難危重病例討論記錄本和示范性大查房記 錄本，由專人負責和時按要求記錄，隨時備查。（六）查房內容1、住院醫(yī)師查房：要求重點巡視急危重癥、疑難、診斷未明確、新入院、手 術后的患者，同時巡視一般患者；了解輔助檢查的完成情況，和時收集、整理檢查

8、報告，并分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況; 給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求 患者對醫(yī)療、護理、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房：要求對所分管的患者進行系統查房，尤其對新入院、急危重癥、診斷未明確和治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；傾聽患者的陳述,和時補充病史和體檢的陽性發(fā)現，了解患者病情變化并征求其對醫(yī)療、護理、飲 食等方面的意見；聽取住院醫(yī)師和護士對診斷和治療的意見，指導和修訂下級醫(yī)師擬定的診療計劃，檢查下級醫(yī)師醫(yī)療文書的書寫并糾正其中錯誤；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，決定必要的檢查和治療；執(zhí)行術前或特殊檢查、治療的知

9、情 同意制度；對各種醫(yī)療文書和時審核、規(guī)范修改、冠簽；提出一般手術的方案并 報科室主任審批；決定患者出院，提出患者轉院建議等。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：重點解決急危重癥、疑難病例診治和特殊 與重大醫(yī)療問題；審查新入院、危重患者與特殊醫(yī)療對象的診斷、治療計劃和落 實情況；決定特殊檢查與治療，提出重大手術方案并報科室主任審批；對查房記 錄和時審核、規(guī)范修改和冠簽；抽查醫(yī)囑、各種醫(yī)療文書和醫(yī)療、護理質量；聽 取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作等。（七）查房程序和標準1、正（副）主任醫(yī)師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標 準要求。（1）背：住院醫(yī)

10、師背誦陳述“住院志”和“病程記錄”的病史、體征和輔助檢查結果、擬診意見和“診療計劃”，以和醫(yī)囑執(zhí)行情況等。背誦陳述標準： 陳述的病史符合病歷書寫規(guī)范；觀察病情周密，判斷體征準確；臨床思路清 晰，有擬診意見和具體診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；主動報告自我檢控中發(fā)現的 問題和診治難點、疑點。（2 ）查：進行五項檢查：詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、特檢報 告；檢查病歷質量；檢查診療方案和醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護人員“三基” 水平；詢問病人對診療的感受和意見。（3）問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、 答辯和解答。 按“三問” ，“三 答”標準要求：針對具體病例診療的關鍵技術問題由正（副）主任醫(yī)師提問，

11、 住院醫(yī)師答辯； 針對病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、 答辯； 正（副）主任醫(yī)師對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。（4）講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講” 要求：結合病例進行循證分析，即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述和 診斷、治療的科學依據分析；結合具體病例講解國內外醫(yī)學進展；結合具體 病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以和可能存在的風險，進行質量講評。（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題， 做出醫(yī)療決策或會診決定， 修正不合理的診療計劃，糾正不當的醫(yī)療措施。2、主治醫(yī)師查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達

12、到以下標準 要求。（1）驗：結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核、驗證、補充；糾正住 院醫(yī)師診療計劃和措施的缺陷，并進行跟蹤和驗證。（2 ）查：查看檢驗、特檢報告；檢查病歷質量；檢查診療計劃和醫(yī)囑 執(zhí)行情況；檢查住院醫(yī)師在其當班時間內的診療工作是否到位；查詢病人對 診療的意見。（3）問：結合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答： 針對診斷依據與鑒 別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷書寫質量和醫(yī)囑執(zhí)行中存在 的質量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯；主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難問題和 請示，進行解答和指示。(4 )講：結合病例進行針對性的學術講解：分析該病例特點、診斷和治療 依據；對病例的診治過程

13、各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。(5)定：根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔助檢查結果，上級醫(yī)師 查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；對疑難、急危重癥病例提出會診、討 論建議，并根據會診、討論的結果，更正或補充診斷和調整診療計劃。3、住院醫(yī)師查房 按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準。(1) 檢：對新入院病例進行規(guī)范檢查，即按照體格檢查的順序和標準進行 檢查；根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；根據病例的治療的進展和時查體 和進行輔助檢查。(2) 察：病人從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經常性、連 續(xù)性的觀察：一般病人一天至少觀察兩次，危重病人隨時觀察

14、。觀察內容包括： 患者生命體征、自覺癥狀變化、心理狀況、睡眠飲食情況改變等。(3) 問：針對病例在診療進程中的問題：詳細詢問病史；和時向上級醫(yī) 師匯報和請示；詢問病人對醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。(4) 聽：認真、耐心聽取病人敘述病史以和診療的意見；聽取上級醫(yī)師 對病例診療的指導意見，并提出自己的疑問題，積極參與雙向提問和答辯。(5) 記：對從患者入院至出院期間的一切診療活動，進行規(guī)范地記錄。記錄 頻次：新入院病人 2 天內，有副主任以上醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周對 疑難、危重病人至少有 1 次查房記錄；一般病人，主治醫(yī)師一周內至少有一次查 房記錄；住院醫(yī)師對新入院和手術后患者應連續(xù)記

15、錄三天(含首次記錄和術后記 錄)，對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次。對急危重癥、特殊病例，各級醫(yī) 師應和時進行查房并做好記錄。病歷書寫、病程記錄和其他醫(yī)療文書的書寫，應 按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。(八) 查房檢測與評價1 、檢測方法由各科自行檢測和院級檢測規(guī)范查房行為，按照 A、 B、 C、 D 等級評分。檢 測內容包括：“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序和水平；查房 頻次與考勤；查房紀律。2、檢測標準( 1 )程序要求A 級：背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B 級：有一項檢查缺少或不充分。C 級：缺少兩項檢查或不充分。D 級：有三項或三項以上未檢查或不充分。(2) “問”與“講”水平A 級：雙向問答要求項目全面到位。B 級：項目中有一項缺少或不充分。C級：有2 3項缺少或不充分。D 級： 4 項或 4 項以上缺少或不充分。(3) 堅持查房頻次和考勤A 級：按頻次要求準時全勤查房。B 級：達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。C 級；未達到頻次要求，每月平均少一次查房。D 級：每月平均少兩次或兩次以上。（4）