呼吸衰竭的診斷與處理

1、呼吸衰竭的診斷與處理呼吸衰竭的診斷與處理廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所廣州呼吸疾病研究所黎毅敏黎毅敏要點(diǎn)要點(diǎn) 呼吸衰竭的定義、分類呼吸衰竭的定義、分類 呼吸衰竭的病因與病理生理呼吸衰竭的病因與病理生理 呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與評(píng)估呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)與評(píng)估 治療原則：治療原則： 病因治療病因治療 氧療、機(jī)械通氣與藥物選擇氧療、機(jī)械通氣與藥物選擇病病 例例 男性患者，男性患者，7272歲，吸煙近歲，吸煙近5050年，慢性肺部疾病年，慢性肺部疾病 既往無(wú)系統(tǒng)治療既往無(wú)系統(tǒng)治療 進(jìn)行性呼吸困難加重進(jìn)行性呼吸困難加重4 4小時(shí)，急診入院小時(shí)，急診入院 體查：體查： 清醒，煩躁

2、不安，出汗清醒，煩躁不安，出汗 唇甲發(fā)紺，呼吸加快唇甲發(fā)紺，呼吸加快 R R：32 bpm32 bpm 明顯動(dòng)用輔助呼吸肌明顯動(dòng)用輔助呼吸肌 可聞及明顯的呼氣相哮鳴音可聞及明顯的呼氣相哮鳴音初步的評(píng)估與處理？初步的評(píng)估與處理？ 通過(guò)什么檢查來(lái)評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？通過(guò)什么檢查來(lái)評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么方法改善患者的病情？選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？首先需要什么藥物治療？呼吸衰竭的定義呼吸衰竭的定義 肺通氣及換氣功能嚴(yán)重障礙肺通氣及換氣功能嚴(yán)重障礙 缺氧或伴二氧化碳潴留缺氧或伴二氧化碳潴留 一系列生理功能紊亂及代謝障礙一系列生理功能紊亂及代謝障礙 臨床綜合征臨床綜合征

3、 海平面、靜息、吸空氣海平面、靜息、吸空氣 PaO PaO2 260mmHg60mmHg（8.0kPa8.0kPa） 或伴或伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg（6.67kPa6.67kPa）呼吸衰竭的分類呼吸衰竭的分類 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?I I型型 PaOPaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 2 正?；蚪档驼；蚪档?IIII型型 PaOPaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 2 50mmHg50mmHg 呼吸功能障礙呼吸功能障礙 換氣功能障礙換氣功能障礙: : 氧合功能衰竭氧合功能衰竭 通氣功能障礙：通氣功能障礙： 泵功能衰竭泵功能衰竭

4、 呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因按引起不同類型的呼衰按引起不同類型的呼衰 引起引起I I型型/II/II型呼衰的原因型呼衰的原因按基礎(chǔ)疾病分：按基礎(chǔ)疾病分： 氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變 肺組織病變肺組織病變 肺血管疾病肺血管疾病 胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病須注意常見病因：須注意常見病因：基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn)的復(fù)雜臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性性 COPDCOPD急性加重：急性加重：I / II I / II 型型 肺部感染：肺炎肺部感染：肺炎 I I 型型 合并合并COPD IICOPD II型型 ARDSARDS：I I型型 晚期晚期 II II 型型 顱腦損傷：顱腦損傷

5、：II II 型型 失代償性心功能不全：失代償性心功能不全：I I 型型 II II型？（肺部病變）：型？（肺部病變）：低氧血癥的病理生理低氧血癥的病理生理 肺泡低通氣肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)肺動(dòng)- -靜脈分流靜脈分流死腔通氣死腔通氣 彌散障礙彌散障礙 高海拔高海拔( (吸入氧吸入氧 濃度低濃度低) )低氧血癥的病理生理低氧血癥的病理生理 肺泡低通氣肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)肺動(dòng)- -靜脈分流靜脈分流死腔通氣死腔通氣 彌散障礙彌散障礙 高海拔高海拔( (吸入氧濃度低吸入氧濃度低) )腦干腦干延髓延髓神經(jīng)根神經(jīng)根氣道氣道神經(jīng)神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接

6、頭呼吸肌肉呼吸肌肉肺肺胸膜胸膜胸壁胸壁引起低通氣的原引起低通氣的原因因低氧血癥的病理生理低氧血癥的病理生理 肺泡低通氣肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)肺動(dòng)- -靜脈分流靜脈分流死腔通氣死腔通氣 彌散障礙彌散障礙 高海拔高海拔( (吸入氧濃度低吸入氧濃度低) )通氣血流的匹配通氣血流的匹配低氧血癥的病理生理低氧血癥的病理生理 肺泡低通氣肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)肺動(dòng)- -靜脈分流靜脈分流死腔通氣死腔通氣 彌散障礙彌散障礙 高海拔高海拔( (吸入氧濃度低吸入氧濃度低) )分流分流75%75%75%75%100%100%75%75%87.5%87.5%分流的原因

7、分流的原因 肺內(nèi)肺內(nèi)肺炎肺炎肺水腫肺水腫肺不張肺不張肺泡萎陷肺泡萎陷肺出血或肺挫傷肺出血或肺挫傷 心內(nèi)心內(nèi)任何原因引起任何原因引起的右向左分流的右向左分流Fallots, Fallots, Eisenmenger, Eisenmenger, 肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈高壓伴卵圓孔開放卵圓孔開放低氧血癥的病理生理低氧血癥的病理生理 肺泡低通氣肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)肺動(dòng)- -靜脈分流靜脈分流死腔通氣死腔通氣 彌散障礙彌散障礙 高海拔高海拔( (吸入氧濃度低吸入氧濃度低) )死腔死腔死腔增加的原因死腔增加的原因 低血容量低血容量 低心輸出量低心輸出量 肺栓塞肺栓塞 局部氣道壓力升高

8、局部氣道壓力升高 因潮氣量或頻率加快導(dǎo)致的因潮氣量或頻率加快導(dǎo)致的 短暫的補(bǔ)償反應(yīng)短暫的補(bǔ)償反應(yīng)低氧血癥的病理生理低氧血癥的病理生理 肺泡低通氣肺泡低通氣 通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)肺動(dòng)肺動(dòng)- -靜脈分流靜脈分流死腔通氣死腔通氣 彌散障礙彌散障礙 高海拔高海拔( (吸入氧濃度低吸入氧濃度低) ) 彌散面積減少?gòu)浬⒚娣e減少 肺泡毛細(xì)血管膜增厚肺泡毛細(xì)血管膜增厚 血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時(shí)間血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時(shí)間太短太短 肺毛細(xì)血管彌散血量減少肺毛細(xì)血管彌散血量減少 彌散功能障礙彌散功能障礙高碳酸血癥的原因高碳酸血癥的原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病 氣道疾病氣

9、道疾病 胸廓疾病胸廓疾病 COCO2 2排出排出 主要取決于有效肺泡通氣量主要取決于有效肺泡通氣量 解剖死腔恒定解剖死腔恒定 生理死腔取決于生理死腔取決于V/QV/QVARR x (VT-VD)高碳酸血癥的病理生理高碳酸血癥的病理生理 有效肺泡通氣量下降有效肺泡通氣量下降潮氣量減少潮氣量減少死腔增加死腔增加呼吸頻率降低呼吸頻率降低 機(jī)體對(duì)機(jī)體對(duì)PaCOPaCO2 2 升高的敏感性下降升高的敏感性下降呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 缺氧引起的臨床表現(xiàn)缺氧引起的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)神經(jīng) 循環(huán)循環(huán) 呼吸呼吸 消化消化 血液血液 泌尿各系統(tǒng)泌尿各系統(tǒng) 二氧化碳潴留引起的臨床表現(xiàn)二氧化碳潴留引起的臨床表

10、現(xiàn) 神經(jīng)神經(jīng) 循環(huán)循環(huán) 呼吸呼吸 消化消化 血液血液 泌尿泌尿 等等 酸中毒酸中毒初步的評(píng)估與處理初步的評(píng)估與處理 通過(guò)什么檢查來(lái)評(píng)估患者的嚴(yán)重程度通過(guò)什么檢查來(lái)評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么方法改善患者的病情？選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？首先需要什么藥物治療？評(píng)估嚴(yán)重程度（一）評(píng)估嚴(yán)重程度（一） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：神志狀態(tài)改變神志狀態(tài)改變呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)：呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)： 鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌動(dòng)用、呼吸增快等鼻翼煽動(dòng)、輔助呼吸肌動(dòng)用、呼吸增快等呼吸減慢呼吸減慢紫紺紫紺大汗、心動(dòng)過(guò)速、高血壓等大汗、心動(dòng)過(guò)速、高血壓等病病 例例 男性患者，男性患者，7272歲，吸煙近歲，

11、吸煙近5050年，慢性肺部疾病年，慢性肺部疾病 既往無(wú)系統(tǒng)治療既往無(wú)系統(tǒng)治療 進(jìn)行性呼吸困難加重進(jìn)行性呼吸困難加重4 4小時(shí)，急診入院小時(shí)，急診入院 體查：體查： 清醒，煩躁不安，出汗清醒，煩躁不安，出汗 唇甲發(fā)紺，呼吸加快唇甲發(fā)紺，呼吸加快 R R：32 bpm32 bpm 明顯動(dòng)用輔助呼吸肌明顯動(dòng)用輔助呼吸肌 可聞及明顯的呼氣相哮鳴音可聞及明顯的呼氣相哮鳴音評(píng)估嚴(yán)重程度（二）評(píng)估嚴(yán)重程度（二） 血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?電解質(zhì)、電解質(zhì)、HCTHCT、藥物濃度、藥物濃度 X X線胸片線胸片評(píng)估氧合狀態(tài)評(píng)估氧合狀態(tài) 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和

12、度監(jiān)測(cè) 肺泡肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈氧分壓差(P(A-a)DO2)(P(A-a)DO2) 有助判斷：有助判斷：I / II I / II 呼衰呼衰 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（OIOI） : PaO2/FiO2 : PaO2/FiO2 動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察初步的評(píng)估與處理初步的評(píng)估與處理 通過(guò)什么檢查來(lái)評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？通過(guò)什么檢查來(lái)評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么方法改善患者的病情選擇什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么藥物治療？首先需要什么藥物治療？急性呼吸衰竭的處理原則急性呼吸衰竭的處理原則 改善缺氧改善缺氧 保保障氣道通暢與保證障氣道通暢與保證通氣通氣 臟器的保護(hù)臟器的保護(hù) 針對(duì)病因的治療針對(duì)

13、病因的治療改善缺氧改善缺氧 氧療的目的氧療的目的 供氧的方法供氧的方法 氧療的注意事項(xiàng)氧療的注意事項(xiàng)34氧療裝置氧療裝置氧療的方法氧療的方法 提高吸入氧濃度提高吸入氧濃度 注意供氧裝置與患者的需求相匹配注意供氧裝置與患者的需求相匹配 高濃度與低濃度的供氧系統(tǒng)高濃度與低濃度的供氧系統(tǒng) 高流量與低量的供氧系統(tǒng)高流量與低量的供氧系統(tǒng)鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管 100% 100% 氧氧 低流量低流量 0.55.0 L/min0.55.0 L/min 低濃度低濃度 F FIOIO2 2 0.40.5 15 L/min) ( 15 L/min) 可以作為急救復(fù)蘇應(yīng)用可以作為急救復(fù)蘇應(yīng)用 極少與空氣混入極少與空氣混入 無(wú)

14、創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣 控制吸氧濃度的輔助通氣控制吸氧濃度的輔助通氣 單水平或雙水平壓力支持單水平或雙水平壓力支持 鼻罩或面罩鼻罩或面罩 容量或壓力轉(zhuǎn)換容量或壓力轉(zhuǎn)換 通常用于清醒、合作及有完善氣道通常用于清醒、合作及有完善氣道 保護(hù)能力的患者保護(hù)能力的患者 對(duì)低氧血癥及高碳酸血癥均有效對(duì)低氧血癥及高碳酸血癥均有效 無(wú)創(chuàng)通氣相對(duì)禁忌癥無(wú)創(chuàng)通氣相對(duì)禁忌癥 意識(shí)水平下降意識(shí)水平下降 氣道保護(hù)能力差氣道保護(hù)能力差 分泌物多分泌物多 心血管功能不穩(wěn)定心血管功能不穩(wěn)定 進(jìn)行性呼吸功能惡化進(jìn)行性呼吸功能惡化 上消化道出血上消化道出血CPAPCPAP 通過(guò)開放部分塌陷肺泡改善分流通過(guò)開放部分塌陷肺泡改善分流

15、無(wú)創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置無(wú)創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置 F FIOIO2 2 100% 100% 氧合功能障礙氧合功能障礙Inspiratory pressure (IPAP) 10 cm HInspiratory pressure (IPAP) 10 cm H2 2O OExpiratory pressure (EPAP) 5 cm HExpiratory pressure (EPAP) 5 cm H2 2O O以以2 cm H2 cm H2 2O O的幅度增加的幅度增加EPAPEPAP的水平的水平 通氣功能障礙通氣功能障礙IPAP 10 and EPAP 2 cm HIPAP 10 and EPAP 2 cm

16、H2 2O O以以2 cm H2 cm H2 2O O的幅度增加的幅度增加IPAPIPAP的水平的水平無(wú)創(chuàng)通氣監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)通氣監(jiān)測(cè) 每每15-30min15-30min觀察調(diào)整觀察調(diào)整 監(jiān)測(cè)生命體征、臨床表現(xiàn)、血氧飽和度與血?dú)獗O(jiān)測(cè)生命體征、臨床表現(xiàn)、血氧飽和度與血?dú)?床頭角度為床頭角度為4545 角角 考慮胃腸減壓考慮胃腸減壓 如果病情惡化即建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣如果病情惡化即建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣初步的評(píng)估與處理初步的評(píng)估與處理 通過(guò)什么檢查來(lái)評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？通過(guò)什么檢查來(lái)評(píng)估患者的嚴(yán)重程度？ 選擇什么氧療方式？選擇什么氧療方式？ 首先需要什么藥物治療首先需要什么藥物治療？藥物治療藥物治

17、療 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 2 2- -受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑M-M-受體阻滯劑受體阻滯劑 ( (溴化異丙托品溴化異丙托品) ) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 茶堿茶堿 抗生素抗生素針對(duì)病因的治療針對(duì)病因的治療 引起本次呼衰的直接原因與基礎(chǔ)疾?。阂鸨敬魏羲サ闹苯釉蚺c基礎(chǔ)疾?。?感染：肺內(nèi)感染：肺內(nèi) 全身全身 COPD COPD急性加重急性加重 ARDS ARDS 心功能不全心功能不全 神經(jīng)系統(tǒng)：外傷神經(jīng)系統(tǒng)：外傷 神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉肌肉 。 小結(jié)小結(jié) 呼吸衰竭的分型：低氧呼吸衰竭的分型：低氧+/- +/- 二氧化碳潴留二氧化碳潴留 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?I I 型型 II II 型型 低氧血癥最常見的病理生理改變：低氧血癥最常見的病理生理改變： 通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) 二氧化碳潴留：肺泡分鐘通氣量二氧化碳潴留：肺泡分鐘通氣量 呼吸衰竭的治療原則：改善缺氧與保障通