骨傷科高齡髖部骨折治療思考

1、骨傷科高齡髖部骨折治療思考 我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人股骨頸骨折和粗隆間骨折發(fā)生率明顯增加。世界衛(wèi)生組織發(fā)布2013世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告2011年，中國(guó)人均壽命達(dá)到了76歲。中國(guó)女性平均壽命是77歲，男性是74歲。截止2013年底，我國(guó)60周歲及以上人口20243萬人，占總?cè)丝诘?4.9%，65周歲及以上人口13161萬人，占總?cè)丝诘?.7%。老年人髖部骨折發(fā)病率約在1/1000左右老年髖部骨折近90%的是跌倒所致此類骨折有相當(dāng)高的致殘率，是老年醫(yī)學(xué)的重要課題之一常見股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉

2、碎骨折多見。骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見。機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢。機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢。骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，負(fù)重時(shí)間晚。骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，負(fù)重時(shí)間晚。(復(fù)位內(nèi)固定困難，植入物易松脫而失敗。復(fù)位內(nèi)固定困難，植入物易松脫而失敗。)再骨折發(fā)生率高。再骨折發(fā)生率高。Operative?operativeconservative早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。功能水平的重要因素。圍術(shù)期評(píng)估與處理極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式圍術(shù)期評(píng)估與處理極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇應(yīng)該是個(gè)性化的。的選擇應(yīng)該是個(gè)性化的。老年

3、髖部首次骨折老年髖部首次骨折 預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī)預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī) 治療骨質(zhì)疏松的最好楔機(jī)治療骨質(zhì)疏松的最好楔機(jī)提高治療質(zhì)量防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史嚴(yán)格體格檢查嚴(yán)格體格檢查充分輔助檢查充分輔助檢查必要科室會(huì)診必要科室會(huì)診1.1. 心血管系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)評(píng)估2.2. 呼吸系統(tǒng)評(píng)估呼吸系統(tǒng)評(píng)估3.3. 腎臟功能評(píng)估腎臟功能評(píng)估4.4. 肝臟功能評(píng)估肝臟功能評(píng)估5.5. 糖皮質(zhì)激素替代治療的評(píng)估糖皮質(zhì)激素替代治療的評(píng)估6.6. 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估7.7. 精神狀態(tài)和傷前功能的評(píng)估精神狀態(tài)和傷前功能的評(píng)估8.8. 實(shí)驗(yàn)室評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估主要影響心血管系統(tǒng)因素主要影響心血管

4、系統(tǒng)因素l 不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合癥不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合癥l 近期有急性心肌梗死（近期有急性心肌梗死（6 6個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）l 不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛l 代償失調(diào)充血性心力衰竭代償失調(diào)充血性心力衰竭l 嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病l 顯著的心律不齊顯著的心律不齊l 高階段房室傳導(dǎo)阻滯高階段房室傳導(dǎo)阻滯1 1、心血管系統(tǒng)評(píng)估、心血管系統(tǒng)評(píng)估次要影響心血管系統(tǒng)因素次要影響心血管系統(tǒng)因素l 輕度心絞痛（輕度心絞痛（或或級(jí)）級(jí)）l 充血性心力衰竭史或代償期充血性心力衰竭史或代償期l 糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）l 腎功能不全腎功能不全l 異常心電圖（左心

5、室肥大，左束支傳導(dǎo)阻滯異常心電圖（左心室肥大，左束支傳導(dǎo)阻滯) )l 中風(fēng)史中風(fēng)史l 高血壓病高血壓病1 1、心血管系統(tǒng)評(píng)估、心血管系統(tǒng)評(píng)估心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)GoldmanGoldman指數(shù)（指數(shù)（CRIS)CRIS)評(píng)分評(píng)分 風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素得分得分收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓1111近近6 6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死個(gè)月內(nèi)的心肌梗死1010心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上55次次/ /分鐘室性期前收縮分鐘室性期前收縮7 7非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮7 7年齡年齡7070歲歲5 5急診手術(shù)急診手術(shù)

6、4 4胸腔、腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)胸腔、腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3 3顯著的主動(dòng)脈狹窄顯著的主動(dòng)脈狹窄3 3健康情況差健康情況差3 3級(jí)：級(jí)：0-50-5分，危險(xiǎn)系數(shù)小于分，危險(xiǎn)系數(shù)小于1% 1% 級(jí)：級(jí)：6-126-12分，危險(xiǎn)系數(shù)為分，危險(xiǎn)系數(shù)為7%7%級(jí)：級(jí)：13-2513-25分，危險(xiǎn)系數(shù)為分，危險(xiǎn)系數(shù)為13% 13% 級(jí)：級(jí)：2626分，危險(xiǎn)系數(shù)為分，危險(xiǎn)系數(shù)為78%78%CRISCRIS的分級(jí)與危險(xiǎn)因素的分級(jí)與危險(xiǎn)因素K+K+3mmol/L3mmol/L血尿素氮血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)17.85mmol/L(50mg/L)肌酐肌酐265.2umol/L(3mg/L)265.

7、2umol/L(3mg/L)PaO2 PaO2 60mmHg60mmHgPaCO2 PaCO2 50mmHg50mmHg （以上各指標(biāo)均為（以上各指標(biāo)均為3 3分）分）1 1、心血管系統(tǒng)評(píng)估、心血管系統(tǒng)評(píng)估l 心功能臨床表現(xiàn)正常心功能臨床表現(xiàn)正常l 心電圖正常心電圖正常l 心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或超聲心動(dòng)圖有異常，應(yīng)給予積極心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或超聲心動(dòng)圖有異常，應(yīng)給予積極 處理和預(yù)防。處理和預(yù)防。 例如：下例情況需要安裝心臟臨時(shí)起搏器例如：下例情況需要安裝心臟臨時(shí)起搏器 左束支完全傳導(dǎo)阻滯左束支完全傳導(dǎo)阻滯 左前支傳導(dǎo)阻滯左前支傳導(dǎo)阻滯 右束支完全傳導(dǎo)阻滯右束支完全傳導(dǎo)阻滯 + + 左后支傳導(dǎo)阻滯

8、左后支傳導(dǎo)阻滯l BP160/90-100mmHgBP160/90-100mmHg，空腹血糖，空腹血糖8-10mmol/L8-10mmol/Ll 心臟瓣膜置換者，術(shù)前心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-32-3天停用抗凝藥（華法林）天停用抗凝藥（華法林）1 1、心血管系統(tǒng)評(píng)估、心血管系統(tǒng)評(píng)估呼吸系統(tǒng)評(píng)估呼吸系統(tǒng)評(píng)估基本要求基本要求l 臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀l 查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音l 胸片無肺紋理改變，無血?dú)庑馗淖冃仄瑹o肺紋理改變，無血?dú)庑馗淖僱 PaOPaO2 260-70mmHg,SaO60-70mmHg,SaO2 2

9、 90% 90% l 若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVCFVC、FEV1FEV1、有無、有無CO2CO2儲(chǔ)留儲(chǔ)留2 2、呼吸系統(tǒng)評(píng)估、呼吸系統(tǒng)評(píng)估腎臟功能評(píng)估腎臟功能評(píng)估測(cè)定法測(cè)定法腎功能損害腎功能損害輕度輕度中度中度重度重度2424小時(shí)肌酐廓清率（小時(shí)肌酐廓清率（ml/minml/min）51-8051-8021-5021-50207575歲，且骨歲，且骨 質(zhì)條件較好，未合并骨關(guān)節(jié)炎者質(zhì)條件較好，未合并骨關(guān)節(jié)炎者 人工股骨頭置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)l 保守治療保守治療 無法耐受手術(shù)者無法耐受手術(shù)者 無需特殊骨科治療，無需特殊骨科治療， 支持治療治療和并發(fā)癥防治支持治療治療和并發(fā)癥防治l EvansEvans、型：型： 閉合復(fù)位閉合復(fù)位+DHS(+DHS(或或PFNA) PFNA) l EvansEvans、型：型： 閉合復(fù)位閉合復(fù)位+PFNA+PFNA（PFN)PFN)l 麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，耐受性較差者：麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，耐受性較差者： 閉合復(fù)位閉合復(fù)位+ +外固定支架固定外固定支架固定l 保守治療：無法耐受手術(shù)者保守治療：