呼吸衰竭病人的護(hù)理

1、.呼吸衰竭病人的護(hù)理呼吸衰竭病人的護(hù)理Respiratory Failure 八病區(qū) 於晶晶.查房目的n1.提高教學(xué)質(zhì)量。n2.提高實(shí)習(xí)生和帶教老師的綜合素質(zhì)。n3.評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量。.呼吸衰竭n各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 .呼吸衰竭n在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等致低氧因素:nPaO26.65kPa(50mmHg) .病因n呼吸道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤等 n肺組織病變：肺實(shí)

2、質(zhì)和/或肺間質(zhì)病變等 n肺血管疾?。悍蝿?dòng)脈栓塞n胸廓胸膜病變：外傷、畸形、氣胸、積液 n神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患:腦炎、出血、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、嚴(yán)重的鉀代謝紊亂等 .分類1 按動(dòng)脈血?dú)夥治龇中停?n型：缺O(jiān)2無CO2潴留，或伴CO2降低 -肺換氣障礙 n型：缺O(jiān)2伴CO2潴留 -肺泡通氣不足 .分類2按病程分型：n急性呼吸衰竭:原肺功能正常n慢性呼吸衰竭:原有肺部疾病 慢性呼吸衰竭急性加重.分類3按病理生理分型：n泵衰竭（通氣功能障礙）：神經(jīng)肌肉引起-II型呼衰n肺衰竭：肺組織、肺血管病變等引起換氣功能障礙-I型呼衰；嚴(yán)重氣道阻塞性疾病引起通氣功能- II型呼衰. 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)

3、脈血?dú)夥治?呼吸衰竭診斷中最重要的輔呼吸衰竭診斷中最重要的輔助檢查！助檢查！.慢性呼吸衰竭.病因病因n支氣管-肺疾?。鹤疃嘁?如COPDn胸廓和神經(jīng)肌肉病變:如胸廓畸形n我國慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的誘因80%以上為感染所致，.發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制通氣不足通氣不足n阻塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙（obstructive obstructive hypoventilationhypoventilation）：由于氣道狹窄或阻塞引）：由于氣道狹窄或阻塞引起的氣道阻力增高而導(dǎo)致的通氣障礙。起的氣道阻力增高而導(dǎo)致的通氣障礙。n限制性通氣障礙限制性通氣障礙（restrictive restrictive hypo

4、ventilationhypoventilation）：吸氣時(shí)肺泡的張縮受限）：吸氣時(shí)肺泡的張縮受限所引起的肺泡通氣不足。包括呼吸泵衰竭（呼所引起的肺泡通氣不足。包括呼吸泵衰竭（呼吸中樞驅(qū)動(dòng)減弱、胸廓疾病、呼吸肌病變或疲吸中樞驅(qū)動(dòng)減弱、胸廓疾病、呼吸肌病變或疲勞）和肺順應(yīng)性降低。勞）和肺順應(yīng)性降低。n因肺泡通氣量不足，因肺泡通氣量不足，PaOPaO2 2 、PaCOPaCO2 2 。.發(fā)生機(jī)制-V/Q失調(diào)低氧低氧血癥血癥嚴(yán)重嚴(yán)重時(shí)二時(shí)二氧化氧化碳潴碳潴留留.發(fā)生機(jī)制-肺動(dòng)靜脈分流提高吸氧濃度不能提高分流靜脈血氧分壓.發(fā)生機(jī)制-彌散障礙n肺泡膜彌散面積n肺泡膜的厚度和通透性n氣體和血液接觸的時(shí)間

5、n氣體彌散系數(shù)：氧是二氧化碳的1/20n肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差n其他，如心排量、血紅蛋白含量低氧血癥低氧血癥.1 1肺泡通氣不足肺泡通氣不足 可引起缺氧和二氧化碳潴留可引起缺氧和二氧化碳潴留2 2通氣與血流比例失調(diào)通氣與血流比例失調(diào) 是低氧血癥最常見原因是低氧血癥最常見原因3 3彌散障礙彌散障礙 導(dǎo)致單純性缺氧導(dǎo)致單純性缺氧.病理生理病理生理n呼吸衰竭時(shí)低氧血癥、高碳酸血癥均可影響機(jī)呼吸衰竭時(shí)低氧血癥、高碳酸血癥均可影響機(jī)體各系統(tǒng)器官的代謝和功能。體各系統(tǒng)器官的代謝和功能。n低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響取決于其低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響取決于其發(fā)生的急緩、程度、持續(xù)的時(shí)間以及機(jī)體原有發(fā)

6、生的急緩、程度、持續(xù)的時(shí)間以及機(jī)體原有的機(jī)能代謝狀況等。的機(jī)能代謝狀況等。n缺氧比高碳酸血癥對機(jī)體損害更重要，尤以心缺氧比高碳酸血癥對機(jī)體損害更重要，尤以心、腦、肺血管、肝、腎對缺氧敏感。、腦、肺血管、肝、腎對缺氧敏感。nCOCO2 2潴留對機(jī)體的影響常與缺氧密切相關(guān)，兩者潴留對機(jī)體的影響常與缺氧密切相關(guān)，兩者同時(shí)存在對機(jī)體損害更為明顯。同時(shí)存在對機(jī)體損害更為明顯。.病理生理病理生理- -缺氧缺氧v（一）對呼吸系統(tǒng)的影響（一）對呼吸系統(tǒng)的影響nPaOPaO2 2 60mmHg60mmHg，對呼吸無明顯影響；，對呼吸無明顯影響；nPaOPaO2 2 60mmHg60mmHg，作用于頸動(dòng)脈體與主動(dòng)

7、脈，作用于頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈弓外周化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中弓外周化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，呼吸頻率、肺通氣量樞，呼吸頻率、肺通氣量 。nPaOPaO2 2 80mmHg)(80mmHg)呼吸中樞受抑呼吸中樞受抑 嚴(yán)重嚴(yán)重COCO2 2潴留，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠低氧血癥對頸動(dòng)潴留，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠低氧血癥對頸動(dòng)脈體與主動(dòng)脈弓外周化學(xué)感受器的刺激維持；脈體與主動(dòng)脈弓外周化學(xué)感受器的刺激維持； 高濃度氧會(huì)解除低氧血癥對呼吸的刺激，使肺高濃度氧會(huì)解除低氧血癥對呼吸的刺激，使肺通氣量減少，應(yīng)持續(xù)低濃度吸氧（通氣量減少，應(yīng)持續(xù)低濃度吸氧（FiOFiO2 233%80mmHg80mmHg）抑制呼吸抑制呼吸中

8、樞中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 二氧二氧化碳麻醉，或肺性腦病（化碳麻醉，或肺性腦?。╬ulmonary pulmonary encephalopathyencephalopathy）n表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安、言語不清、表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐等精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐等.病理生理病理生理- -COCO2 2潴留潴留n（四）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響四）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響nCOCO2 2潴留潴留+ +缺氧缺氧呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼酸合并代堿呼酸合并代堿 呼酸合并代酸呼酸合并代酸 呼堿或呼堿合并代堿呼堿或呼堿合并代堿 三重酸堿失衡（三重酸

9、堿失衡（TABDTABD）nCOCO2 2潴留潴留呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒H H+ +細(xì)胞外細(xì)胞外H H+ +與細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞內(nèi)K K+ +交換增加交換增加血血K K+ +引起高鉀血引起高鉀血癥癥.臨床表現(xiàn)n1 1、呼吸困難：呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)律、幅度改呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變。變。n2 2、紫紺：紫紺：PaOPaO2 260mmHg60mmHg、SaOSaO2 2 85%85%時(shí)出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)，常見于口唇、指甲等處。，常見于口唇、指甲等處。n3 3、精神神經(jīng)癥狀：精神神經(jīng)癥狀：頭痛、煩躁、精神錯(cuò)頭痛、煩躁、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐。亂、嗜睡、昏迷、抽搐。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n4 4、循環(huán)系統(tǒng)癥

10、狀：循環(huán)系統(tǒng)癥狀： 二氧化碳潴留二氧化碳潴留外周血管擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張( (皮膚充皮膚充血、多汗、頭痛血、多汗、頭痛) )。 缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留肺動(dòng)脈高壓、右肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、體循環(huán)淤血心衰竭、體循環(huán)淤血n5 5、消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：上消化道出血、肝功上消化道出血、肝功能損害能損害 。n6 6、腎臟并發(fā)癥：腎臟并發(fā)癥：少尿、氮質(zhì)血癥。少尿、氮質(zhì)血癥。.診斷n1 1、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史；、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史；n2 2、缺氧和（或）二氧化碳潴留的癥狀、體、缺氧和（或）二氧化碳潴留的癥狀、體征；征；n3 3、動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸?dòng)脈血?dú)夥治觯?I I型呼衰：型呼衰：PaO

11、PaO2 2 60mmHg60mmHg、SaOSaO2 2 90%90%； II II型呼衰：型呼衰：PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg；（氧療過程中可僅有（氧療過程中可僅有PaCOPaCO2 2升高而升高而PaOPaO2 2在正常在正常范圍，仍屬范圍，仍屬IIII型呼衰）型呼衰） 吸氧時(shí)：氧合指數(shù)（吸氧時(shí)：氧合指數(shù)（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2） 300mmHg300mmHg。.治治 療療n建立通暢的氣道n氧療n增加通氣量，減少CO2潴留n糾正酸堿和電解質(zhì)失衡n抗感染n防治合并癥n營養(yǎng)支持.治治 療療n一、一、抗感染治療

12、：抗感染治療：n90%90%感染為誘因，且易繼發(fā)感染。感染為誘因，且易繼發(fā)感染。n病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)）、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)+ +藥敏。藥敏。n常用抗菌藥物：抗假單胞菌常用抗菌藥物：抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類（如頭孢內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林）、他啶、哌拉西林）、 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ / 內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林制劑（替卡西林/ /克拉維酸、哌拉西林克拉維酸、哌拉西林/ /他唑巴他唑巴坦、頭孢哌酮坦、頭孢哌酮/ /舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）

13、、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧南、美羅培南）、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類、萬古霉素（疑為氟沙星）、氨基糖苷類、萬古霉素（疑為MRSAMRSA）.治治 療療n二、二、保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢：n（1 1）解除氣道痙攣：）解除氣道痙攣：2 2受體激動(dòng)劑霧受體激動(dòng)劑霧化吸入（化吸入（0.5%0.5%沙丁胺醇、特布他林）或沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。藥物。n（2 2）促進(jìn)分泌物排出：呼吸道的濕化）促進(jìn)分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補(bǔ)液、祛痰藥物（氨溴與霧化、拍背、補(bǔ)液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。索、必嗽平

14、）。n（3 3）氣管插管、氣管切開）氣管插管、氣管切開.治治 療療n三、三、氧療（氧療（oxygen therapyoxygen therapy）：）：n吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩。罩。n吸氧濃度：吸氧濃度：FiOFiO2 2=21+4=21+4吸氧流量（吸氧流量（L/minL/min） I I型呼衰：吸氧濃度型呼衰：吸氧濃度35%45%35%45%或更高；或更高； II II型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度25% 33%25% 33%（13L/13L/分）。分）。 n理想水平：理想水平：PaOPaO2 2 60m

15、mHg60mmHg，PaCOPaCO2 2和和pHpH在適合在適合范圍。范圍。.治治 療療n持續(xù)低流量吸氧：持續(xù)低流量吸氧：（1 1）IIII型呼衰時(shí)，呼吸中樞化學(xué)感受器對型呼衰時(shí)，呼吸中樞化學(xué)感受器對COCO2 2反應(yīng)反應(yīng)性差，主要靠低氧血癥對外周化學(xué)感受器的刺激（性差，主要靠低氧血癥對外周化學(xué)感受器的刺激（低氧對中樞的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激低氧對中樞的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通氣量下降；作用消失，肺泡通氣量下降；（2 2）吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高）吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高V/QV/Q的肺單位中的血流向低的肺單位中的血流向低V/QV/Q

16、肺單位，加重肺單位，加重V/QV/Q比例失比例失調(diào)，有效肺泡通氣量減少；調(diào)，有效肺泡通氣量減少；（3 3）根據(jù)氧解離曲線特性，）根據(jù)氧解離曲線特性，PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg時(shí)，時(shí)，PaOPaO2 2稍增高，稍增高，SaOSaO2 2增加，低流量吸氧可改善嚴(yán)重缺氧，增加，低流量吸氧可改善嚴(yán)重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化學(xué)感受器但仍有缺氧，能刺激化學(xué)感受器.治治 療療n長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOTLTOT）：）：n慢性呼衰患者，若慢性呼衰患者，若PaO2PaO2 55mmHg55mmHg，或，或PaO2PaO2為為5559mmHg5559mmHg伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、紅

17、細(xì)伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者；胞增多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者；n每日吸氧應(yīng)每日吸氧應(yīng) 1515小時(shí)，氧流量；小時(shí)，氧流量；n可降低肺動(dòng)脈壓，改善生活質(zhì)量，提高生可降低肺動(dòng)脈壓，改善生活質(zhì)量，提高生存率。存率。.治治 療療n四、四、機(jī)械通氣（機(jī)械通氣（mechanical ventilationmechanical ventilation）：）：n應(yīng)用指征：（應(yīng)用指征：（1 1）意識障礙，出現(xiàn)肺性腦??；）意識障礙，出現(xiàn)肺性腦??； （2 2）呼吸頻率呼吸頻率 3535次次/ /分，呼吸不規(guī)則，或呼吸停止；（分，呼吸不規(guī)則，或呼吸停止；（3 3）嚴(yán)重呼衰：）嚴(yán)重呼衰：Pa

18、OPaO2 2 50mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 2 7080mmHg7080mmHg，pHpH 。（。（4 4）合并多器官功能損害合并多器官功能損害n人工氣道的選擇：面罩（口或鼻）、氣管插管（經(jīng)人工氣道的選擇：面罩（口或鼻）、氣管插管（經(jīng)口或鼻）、氣管切開?？诨虮牵?、氣管切開。n通氣方式：（通氣方式：（1 1）無創(chuàng)機(jī)械通氣：經(jīng)面（鼻）罩機(jī)械）無創(chuàng)機(jī)械通氣：經(jīng)面（鼻）罩機(jī)械通氣，如通氣，如BiPAPBiPAP，適用于未昏迷病人；（，適用于未昏迷病人；（2 2） 有創(chuàng)機(jī)有創(chuàng)機(jī)械通氣：械通氣：IPPBIPPB、PSVPSV、SIMVSIMV.治治 療療n 五、五、呼吸興奮劑呼吸興奮劑(

19、respiratory stimulant)(respiratory stimulant)：n通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進(jìn)患呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進(jìn)患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和COCO2 2的的產(chǎn)生，應(yīng)注意減輕氣道負(fù)荷。產(chǎn)生，應(yīng)注意減輕氣道負(fù)荷。n有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或PaCOPaCO2 2 7580mmHg7580mmHg時(shí)可應(yīng)用。時(shí)可應(yīng)用。n常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝

20、林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。等。 .治治 療療n六、六、皮質(zhì)激素的應(yīng)用：皮質(zhì)激素的應(yīng)用：減輕氣道炎癥和腦減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注意并發(fā)癥。水腫。原則：短程、足量，注意并發(fā)癥。n七、七、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：（1 1）治療原發(fā)病和糾正呼衰；（）治療原發(fā)病和糾正呼衰；（2 2）補(bǔ)液與）補(bǔ)液與脫水處理；（脫水處理；（3 3）呼酸、呼酸合并代堿、）呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理，呼酸合并代酸的處理，pHpH 可適當(dāng)補(bǔ)可適當(dāng)補(bǔ)5%NaCO5%NaCO3 3 ；（；（4 4）補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯。）補(bǔ)鉀、

21、補(bǔ)氯。.治治 療療八、八、心力衰竭的治療：心力衰竭的治療：利尿劑、強(qiáng)心利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、抗心律失常藥。劑、血管擴(kuò)張劑、抗心律失常藥。九、九、消化道出血的防治：消化道出血的防治：糾正缺氧與糾正缺氧與COCO2 2潴留、慎用對胃刺激性藥物、制潴留、慎用對胃刺激性藥物、制酸劑、補(bǔ)充血容量。酸劑、補(bǔ)充血容量。十、十、營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持：高蛋白、高脂肪、低高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、多種維生素。碳水化合物、多種維生素。.病例導(dǎo)入基本信息n 25床，趙桂蘭，女，82歲，因“反復(fù)咳痰喘六年，加重兩天”于以“慢性支氣管炎急性反作、肺氣腫”收住入院。n 入院查體：T： P：80次/分 R：20次/分

22、 BP：125/60mmHgn 一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，記24小時(shí)尿量，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，美羅培南+阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰，多索茶堿平喘，糾正電解質(zhì)紊亂等治療。.病例導(dǎo)入四史n現(xiàn)病史：患者兩天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳中等量痰，無痰中帶血，氣喘加重，活動(dòng)后明顯伴有全身乏力。n既往史：有“慢性支氣管炎、肺氣腫”病史6年，有“高血壓”病史20年，最高血壓180/100mmHg。有“冠心病、心功能不全”病史6年，有“腦出血”病史20年。n過敏史：無藥物、食物過敏史。n家族史：無家族病史可詢。.病例導(dǎo)入五方面n飲食：以米面為主，納差。n睡眠：每日78小時(shí)。n二便：兩便正常。n

23、自理情況：生活自理能力評分30分。n嗜好：無不良嗜好。.病例導(dǎo)入六心理社會(huì)n精神狀態(tài)：精神萎。n心理狀態(tài)：焦慮評分60分。n對疾病的認(rèn)識：缺乏對疾病的認(rèn)識。n性格及交往能力：樂于與人交往。n家庭關(guān)系：家庭關(guān)系和睦。n經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保。.病例導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室檢查 日期日期酸堿度酸堿度（7.357.45）二氧化碳分壓二氧化碳分壓（3545mmHg）氧分壓氧分壓(80105mmHg)氧飽和度氧飽和度(9599%)1.227.209360841.237.259762871.247.378140731.257.369351841.267.369253861.277.39104731.287.449448血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?病例導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室檢查1.221.241.251.27血鉀（3.55.5mmol/L）4.13.44.23.7血鈉（137147mmol/L）121.5128.6131.3137.2肌鈣蛋白（00.1ng/ml）0.341.380.751.31白細(xì)胞（3.59.5 109/L）4.0613.8611.967.08中性粒細(xì)胞百分比（4075%）80.590.386.568.9.病例導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室檢查n腦利鈉肽測定：1898.10 3級n心電圖：竇性心律 ST段改變 1.28 快速型心房顫動(dòng) ST-T改變.護(hù)理診斷n2018.1.22 9:40 1. 氣體交換受損 2.清理呼吸