住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)

1、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)( (試行試行) ) 病歷首頁10分 入院記錄30分 出院記錄或死亡記錄及死亡討論記錄 病程記錄35分 輔助檢查及報(bào)告單 5分 診療知情同意 10分 書寫基本要求及醫(yī)囑 10分 病歷首頁10分 檢查要求檢查要求 : 1、各項(xiàng)目填寫完整、正確 2、疾病診斷名稱及手術(shù)名稱規(guī)范 3、診斷正確(診斷符合率) 入院與出院診斷符合 術(shù)前與術(shù)后診斷符合 臨床與病理診斷符合 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) : 1、漏項(xiàng)或填寫不符要求扣0.5分處 (住址未詳細(xì)到門牌號(hào)或村、缺身份證號(hào)碼，扣1分) 2、名稱不規(guī)范每處扣1分 3、診斷一處不符合扣1分 入院與出院診斷符合(查入院記錄)

2、 術(shù)前與術(shù)后診斷符合(查手術(shù)記錄) 臨床與病理診斷符合(查檢查報(bào)告單或手術(shù)記錄及病理報(bào)告單) 入院記錄30分 一般項(xiàng)目 1分 主訴 3分 現(xiàn)病史10分 既往史3分 個(gè)人史及婚育史2分 家族史1分 體格檢查6分 輔助檢查1分 診斷3分 一般項(xiàng)目 (1分)檢查要求檢查要求 ： 一般項(xiàng)目齊全、填寫正確 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) ： 1、姓名、年齡、性別、地址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫，此項(xiàng)不得分； 2、其它項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫扣0.5分 主主 訴訴 （3分）檢查要求檢查要求 l、主要癥狀或和體征明確(2分) 2、發(fā)生時(shí)間確切(1分) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1、癥狀描述不當(dāng)或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分 2、時(shí)間用量

3、詞并與現(xiàn)病史相符，不符合扣1分3、主訴過繁，超過20個(gè)字扣1分現(xiàn)病史（10分） 檢查要求檢查要求 1、起病時(shí)間與誘因(1分) 2、主要癥狀的特點(diǎn)：部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、緩解方法等(2分) 3、病情變化及疾病發(fā)展情況(2分) 4、伴隨癥狀：時(shí)間、特點(diǎn)與演變(2分) 5、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征(1分) 6、入院前診治經(jīng)過(1分) 7、一般情況(飲食、大小便、精神、睡眠等)(1分) 8、與本病雖無緊密關(guān)系，但仍需同時(shí)治療的疾病 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) ： 17、按檢查要求缺項(xiàng)扣相應(yīng)分值，項(xiàng)目描述缺陷扣0.5分/處 8、兩個(gè)以上未愈疾病分段或綜合記錄，未記錄扣12分 9、與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史

4、，雖時(shí)間久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)，否則扣2分 10、現(xiàn)病史描述明顯條理不清、順序顛倒扣0.51分 既往史3分 檢查要求檢查要求 1、既往一般健康情況、重要的疾病史(1分) 2、預(yù)防接種及傳染病史；手術(shù)、外傷、輸血史(1分) 3、藥物過敏史(1分) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1、每缺一項(xiàng)扣0.5分 2、缺藥物過敏史扣1分； 過敏藥物及輸血反應(yīng)末交待清楚扣0.5分 家族史1分 檢查要求檢查要求 l、與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史 2、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1、如遺傳疾病，詢問少于三代家庭成員，扣0.5分 2、直系親屬中有死亡者，死因未描述扣0.5分

5、體格檢查 6分 檢查要求檢查要求 1、各系統(tǒng)檢查項(xiàng)目完整，正確(3分) 2、專科檢查情況全面、正確(2分) (?？魄闆r：記錄本次住院診斷?？萍膊∠嚓P(guān)的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征) 3、與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分(1分) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) l、缺大項(xiàng)扣2分、小項(xiàng)扣1分；順序顛倒、記錄不規(guī)范、當(dāng)用詞不當(dāng)扣0.5分處；不客觀、不真實(shí)扣2分。 2、?？魄闆r描述特點(diǎn)不突出、缺?？魄闆r記錄扣2分，不規(guī)范扣1分 3、缺與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目扣0.51分 輔助檢查 1分 檢查要求檢查要求 與診斷相關(guān)檢查結(jié)果及日期(包括入院后24小時(shí)內(nèi)完成項(xiàng)目) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 無標(biāo)題內(nèi)容扣1

6、分、檢查缺項(xiàng)扣0.5分 診斷 3分 檢查要求檢查要求 1、初步診斷完整、規(guī)范(2分)“待查”需列出可能性診斷：診斷在病歷中要有反應(yīng) 2、醫(yī)師簽名并注明日期(1分) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) l、初步診斷不完整扣1分；病名縮寫或簡寫、不規(guī)范扣1分；入院診斷、修正診斷概念不清楚扣1分；以癥狀、體征待查代替診斷，扣2分 2、無醫(yī)師簽名或日期各扣0.5分 個(gè)人史及婚育史2分 檢查要求檢查要求 l、個(gè)人史(1分) 2、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史(1分) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1、習(xí)慣及嗜好(具體)、職業(yè)環(huán)境、地方病接觸史及冶游史，缺一處扣0.5分 2、月經(jīng)記錄內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分 出院記錄或出院記錄或死亡記錄

7、及死亡討論記錄死亡記錄及死亡討論記錄5 5分分 檢查要求檢查要求出院記錄：l、內(nèi)容規(guī)范：診療經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑等(4分)2、患者出院前完成(1分)l、死亡記錄內(nèi)容規(guī)范：病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間(具體到分鐘)、死亡分析、參加人員及職稱(2分)2、死亡討論記錄符合規(guī)范，死因分析正確(3分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1、記錄缺項(xiàng)每項(xiàng)扣1分，不規(guī)范每項(xiàng)扣0.5分2、未按時(shí)完成扣1分 1、缺項(xiàng)扣1分；內(nèi)容缺陷每處扣1分2、未討論死因扣1分；診斷不正確扣0.5分；未討論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)扣1分；未按時(shí)完成扣0.5分死亡病歷缺死亡前的搶救記錄缺出院記錄或死亡記錄 病程記錄35分 首次病程記錄 8分 日常病程及其他

8、記錄 12分 上級(jí)醫(yī)師查房 10分 檢查、治療合理5分首次病程記錄 8分 檢查要求檢查要求 l、入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)(1分)2、診斷依據(jù)充分(2分)3、鑒別診斷合理(2分)4、診療計(jì)劃具體并有針對(duì)性(1分)5、輔助檢查項(xiàng)目選擇符合原則(1分)6、住院醫(yī)師或以上醫(yī)生書寫(1分) 7、入院8小時(shí)內(nèi)完成(1分) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 每一項(xiàng)不符合要求扣12分缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃 日常病程及其他記錄 12分檢查要求檢查要求 1、記錄及時(shí)(2分)：重危、搶救病人根據(jù)病情隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘； 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

9、實(shí)補(bǔ)記； 新入院、他科轉(zhuǎn)入及手術(shù)后患者連續(xù)記錄3天； 病重患者至少2天記錄一次； 病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次； 出院前一天或出院當(dāng)天應(yīng)記錄一次2、內(nèi)容確切、重點(diǎn)突出、有分析、有綜合、有判斷(10分)：病人自覺癥狀及一般情況，病情改變記錄及分析 (癥狀、體征、化驗(yàn)變化)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析診療計(jì)劃、重要醫(yī)囑更改、治療效果觀察及分析、 診療操作記錄他科會(huì)診意見和執(zhí)行情況疑難病例討論及搶救記錄詳細(xì)，病危通知合理并記錄手術(shù)相關(guān)記錄完整規(guī)范其他記錄規(guī)范：轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1、記錄不及時(shí)每次扣0.5分，扣完2分為止； 手術(shù)病歷：手術(shù)前一天，應(yīng)有麻醉醫(yī)師及

10、術(shù)者查房記錄；術(shù)后第一次病程記錄術(shù)后立即完成；2、記錄內(nèi)容不完整，缺項(xiàng)每項(xiàng)扣1分，扣完5分為止；各項(xiàng)記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不規(guī)范，每處扣1分，扣完5分為止；(內(nèi)科病例缺每項(xiàng)扣2分，扣完10分為止)3、手術(shù)相關(guān)記錄(5分)缺手術(shù)記錄術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論內(nèi)容不完整、沒有針對(duì)性、記錄不規(guī)范，每項(xiàng)扣12分；手術(shù)后第一次病程記錄(術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理、術(shù)后注意事項(xiàng))，不符合要求扣1分；手術(shù)記錄格式不規(guī)范、手術(shù)處理描寫不詳實(shí)，每項(xiàng)扣12分；術(shù)后病程及手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫，但術(shù)者必須審閱簽名，不符合各扣1分大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)上級(jí)醫(yī)師在特殊手術(shù)申請(qǐng)單上簽名確認(rèn)上級(jí)醫(yī)師查房 10分

11、 檢查要求檢查要求 1、查房時(shí)間符合規(guī)定(4分)：主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主管醫(yī)生對(duì)危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房；每周必須有一次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房2、查房診療意見明確、具體(補(bǔ)充病史、體征、診斷分析、診療建議)(4分)3、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求(2分) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) l、上級(jí)醫(yī)師查房記錄按要求并及時(shí)審核簽字，超時(shí)每次扣 1分，扣完4分為止2、查房意見不明確，每次扣12分 (僅查房一次，不合規(guī)定扣4分)3、記錄不規(guī)范每處扣0.5分；危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案 治療合理5分 檢查要求檢查要求 1、診治過程

12、合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)2、藥物使用合理(符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1、嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，扣5分；過度手術(shù)、過度治療扣13分2、重癥感染使用抗生素未送細(xì)菌培養(yǎng)扣1分；使用或更改 抗生素未記錄理由扣1分；手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣1分3、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)無記錄，無處理扣2分 輔助檢查及報(bào)告單 5 5分分 檢查要求檢查要求 1、診療檢查合理、檢查報(bào)告單不得遺失 2、醫(yī)囑與檢查單相符 3、按規(guī)定完成必要的輔助檢查 4、檢查報(bào)告單書寫規(guī)范符合專業(yè)格式、有審核者簽名 5、輔助檢查報(bào)告單規(guī)范標(biāo)記及粘貼

13、 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) l、選擇高額檢查項(xiàng)目，無指征扣0.5分/項(xiàng)；缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單2、有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單扣1分/項(xiàng)3、住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣1分；輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果扣1分/項(xiàng)4、報(bào)告單書寫未描寫具體內(nèi)容及診斷結(jié)果、報(bào)告不正確、無審簽扣0.5分/項(xiàng)5、粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記扣0.5分/項(xiàng) 診療知情同意 10分 檢查要求檢查要求 l、實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)診療操作、危重病情等告知并簽署知情同意書2、實(shí)行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項(xiàng)目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥等告知，并簽署知情意見3、知情同意書的記錄符合

14、規(guī)范(目的、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、雙方簽字) 4、術(shù)中置入的內(nèi)置物(永久置入體內(nèi)醫(yī)用物品)應(yīng)記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)目，產(chǎn)品附有合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的，應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字l、記錄或同意書中，有內(nèi)容缺失或不符合規(guī)范的，每處扣1分，扣至不得分2、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯病化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)等情況時(shí)，無知情同意記錄，扣3分3、對(duì)手術(shù)病人應(yīng)具備的項(xiàng)目，每缺一項(xiàng)扣2分，扣至不得分4、內(nèi)置物術(shù)前談話未交待選擇類型，扣1分；手術(shù)記錄中無內(nèi)置物廠家、類型、數(shù)量扣1.5分，附有產(chǎn)品

15、合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的未粘貼，扣1分 書寫基本要求及醫(yī)囑 5分 檢查要求檢查要求 1、內(nèi)容真實(shí)、書寫及時(shí)2、格式規(guī)范、項(xiàng)目完整3、表述準(zhǔn)確、用詞恰當(dāng)4、字跡工整、：簽名清晰5、醫(yī)囑書寫清楚、正確重要關(guān)鍵的有關(guān)記錄如：診斷、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄、各種知情同意書 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤缺整頁病歷記錄造成病歷不完整有明顯涂改(關(guān)鍵部位刮、粘、涂)整份病歷字跡無法辨認(rèn)在病歷中摹仿他人或代替他人簽名l、發(fā)現(xiàn)重要記錄內(nèi)容為完全拷貝行為扣5分2、格式不規(guī)范、項(xiàng)目欠缺、關(guān)鍵部位表述及用詞錯(cuò)誤扣1分/處3、字跡潦草、簽名認(rèn)不清，書寫者扣1分/人4、病歷頁面不整潔

16、、頁碼標(biāo)示不準(zhǔn)確、排序不正確，扣0.5分5、醫(yī)囑不規(guī)范、醫(yī)囑無執(zhí)行者、醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、醫(yī)囑有非醫(yī)囑內(nèi)容扣1分/處；醫(yī)囑時(shí)間不具體到分鐘扣0.5分/處 ：入院記錄由無資質(zhì)人員或?qū)嵙?xí)醫(yī)生書寫視為丙級(jí)病歷。 備注： l、為重大缺陷項(xiàng)目，出現(xiàn)一項(xiàng)判為乙級(jí)病歷；出現(xiàn)三項(xiàng)判為丙級(jí)病歷。 2、每項(xiàng)分值扣完為止；起扣分為0.5分。附件： 一、入院記錄一、入院記錄1、格式說明：主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查等需分別列標(biāo)題2、體格檢查標(biāo)題于正中單列；T、P、R、BP列一行；其余項(xiàng)目可不分段，簡明記錄；體格檢查要涵蓋主要內(nèi)容如：一般情況、皮膚及淋巴結(jié)、頭頸、肺、心、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)反射（肛門外生殖器必要時(shí)檢查），肺、心、腹部按視、觸、叩、聽順序記錄；與本系統(tǒng)相關(guān)的體格檢查內(nèi)容要詳細(xì)，包括重要的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征均要記錄。3、輔助檢查：指入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查（應(yīng)記錄檢查醫(yī)院、時(shí)間、結(jié)果），包括入院后24小時(shí)內(nèi)完成項(xiàng)目。4、初步診斷：包括主要疾病、并發(fā)癥、伴發(fā)?。恢饕膊≡\斷盡可能完整：病因、病理解剖、病理生理、功能、分型等；以主要癥狀或體征“待查”診斷，需列出2個(gè)以上可能性疾病并按可能性大小先后排列；住院醫(yī)生書寫入院記錄寫初步診斷，如主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生書寫入