醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)活動(dòng)實(shí)施具體方案

1、2021 年醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度落實(shí)年活動(dòng)實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量 平安 管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者平安，按照省衛(wèi)生計(jì)生委?關(guān)于印發(fā)全省 醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度落實(shí)年活動(dòng)方案的通知?及市衛(wèi)計(jì)委?全市醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度落實(shí)年 活動(dòng)實(shí)施方案?的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、工作目標(biāo)通過組織開展醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度落實(shí)年活動(dòng)， 進(jìn)一步提升全院質(zhì)量安 全意識， 健康組織管理體系，落實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、平安隱患， 標(biāo)準(zhǔn)效勞行為， 有用保障醫(yī)院質(zhì)量及患者平安。二、組織領(lǐng)導(dǎo)為使核心制度落實(shí)年活動(dòng)順利進(jìn)展，取得實(shí)效，我院特成立核心制度落實(shí) 年活動(dòng) 領(lǐng)導(dǎo)小組，詳盡負(fù)責(zé)核心制度落實(shí)年活

2、動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳、發(fā)動(dòng)、考 核、評價(jià)等工 作。組長：副組長：組員:領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在 * ， * 任辦公室主任。三、主要活動(dòng)內(nèi)容一梳理、完善十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度匯編成冊以 ?醫(yī)療質(zhì)量管理辦 法? 規(guī)定的十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度為依據(jù)，對我院的核心制度進(jìn)行梳 理、修訂，并 將?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度及患者十大 平安目標(biāo) 2021 版 匯編成冊；下發(fā)至各科室，人手一本。二組織開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核通過院周會對醫(yī)療質(zhì)量管理方法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度、患者十 大平安 目標(biāo) 2021 版進(jìn)行全院性培訓(xùn)、解讀，管理手冊下發(fā)后，各臨床科室 制定培訓(xùn)計(jì)劃，依據(jù)方案定

3、期培訓(xùn)，組織全員性分類、分層考試、考核三督導(dǎo)檢查，將考核結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理每月對醫(yī)療質(zhì)量平安及核心制度落實(shí)情況，對是否遵守臨床診療指南、臨 床技術(shù) 操作標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，能否做到合 理檢查、合理 用藥等多方面進(jìn)行考核，將考核結(jié)果并納入綜合目標(biāo)管理，與績 效掛鉤。四組織開展病歷點(diǎn)評活動(dòng)定期組織標(biāo)準(zhǔn)化 優(yōu)異 病歷評選、死亡 疑難 病例集中點(diǎn)評和核心制度 執(zhí)行 觀摩活動(dòng)等集中督查點(diǎn)評活動(dòng)，以此為契機(jī)，以優(yōu)異科室為典范，促進(jìn)大家積 極 學(xué)習(xí)，在以后的工作中發(fā)現(xiàn)不夠、改正缺陷，推進(jìn)核心制度落實(shí)年活動(dòng)有用 開展。五進(jìn)一步推進(jìn)質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)與使用推進(jìn)品管圈的培訓(xùn)與使用，利

4、用這一管理工具解決醫(yī)療平安核心制度執(zhí)行 過程中 發(fā)現(xiàn)的問題，提升醫(yī)院品質(zhì)，為患者提供更大平安、更高質(zhì)量的醫(yī)療服 務(wù)。三、實(shí)施步驟一制度修訂、發(fā)動(dòng)部署階段 2021 年 4 月 2021 年 5 月1.根據(jù)國家衛(wèi)計(jì) 委 2021 年版?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?的要求，以及相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn) 和規(guī)定， 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際， 全面梳理醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度， 認(rèn)真組織討論， 從頭修訂、 建立完善的我院醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度。2.召開啟動(dòng)會議，有用發(fā)動(dòng)部署，廣博宣傳，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動(dòng)的目的、內(nèi)容、意義和要求。二培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自查整改階段 2021 年 6 月 -11 月1. 通過全院培訓(xùn)、科室自

5、學(xué)等多種形式組織全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)?醫(yī)療質(zhì) 量管 理方法?、醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度等內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運(yùn)用和嚴(yán) 格執(zhí)行。2. 對醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度掌握情況進(jìn)行全員性考試，做到醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度知識掌握率 100% 。3.以行政查房、每月質(zhì)控督導(dǎo)、季度領(lǐng)導(dǎo)小組抽查等形式對依法執(zhí)業(yè)、質(zhì)量平安管理、醫(yī)療技術(shù)管理、院感管理、醫(yī)療質(zhì)量 平安 不良事件報(bào)告處置為重點(diǎn) 內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)。醫(yī)師對 “三基三嚴(yán) 內(nèi)容采取自學(xué)形式，每月定期組織三基三嚴(yán) 考試， 并落實(shí)考核。針對存在的薄弱環(huán)節(jié)，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對 性地制定整改 措施，形成自查和整改報(bào)告，建立臺賬，由質(zhì)管辦實(shí)行銷號管

6、理，并納入綜合目標(biāo)管 理。5.組織標(biāo)準(zhǔn)化 優(yōu)異 病歷評選、死亡 疑難 病例集中點(diǎn)評、核心制度執(zhí)行 觀 摩活動(dòng)。6.推動(dòng)管理工具的有用使用，質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對品管圈培訓(xùn)與使用，為醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度的落實(shí)提供工具支持。三督導(dǎo)提高、總結(jié)評估階段 2021 年 12 月 督查考核實(shí)行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn) 化管理，對考核情況定期進(jìn)行總結(jié)，有分析和 持續(xù)改良措施，實(shí)行 PDCA 管理，建立 醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度全面落實(shí)的長效機(jī) 制。開展核心制度落實(shí)年活動(dòng)是加強(qiáng)醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)廣漠 人民群 眾康健權(quán)益的一項(xiàng)嚴(yán)重工作，全院上下要強(qiáng)化根底，注重實(shí)效，注重查 找醫(yī)療隱患和 薄弱環(huán)節(jié)，并逐一評析，落實(shí)整改措施，

7、確保核心制度和落到實(shí) 處，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì) 量。附件醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度落實(shí)年活動(dòng)方案表醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度落實(shí)年活動(dòng)方案表日期2021 年 3 月2021 年 4 月 2021 年 5 月 2021 年 6 月活動(dòng)內(nèi)容 梳理、修訂十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 全院培訓(xùn)?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量 平安核心制度、患者十大平安目標(biāo) 2021 版 下發(fā)?醫(yī)療質(zhì)量與平安管理手冊? 科室自行培訓(xùn)學(xué)習(xí)?醫(yī)療質(zhì)量與平安管理手冊?1.對?醫(yī)療質(zhì)量與平安管理手冊?進(jìn)行全員性考核 2021 年 6 月-7 月 2.標(biāo)準(zhǔn)化 優(yōu)異 病歷評選3. 死亡疑難 病例集中點(diǎn)評責(zé)任科室 質(zhì)管辦質(zhì)管辦質(zhì)管辦各科室質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部對醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度執(zhí)行情況，科室進(jìn)行自領(lǐng)導(dǎo)小組 2021 年 6 月-11 月查、每周一次行政查房進(jìn)行 重點(diǎn) 督查、職能科室每月督導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)小組每季度抽查質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)科