留_守_兒_童_調(diào)_查_問_卷0001

1、留守兒童調(diào)查問卷答題說明：選擇題在選定的題號(hào)上打“謁”填空題將結(jié)果填在題后的 內(nèi)第一部分留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：A、父母直接監(jiān)護(hù)C外出打工B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)D其他C、獨(dú)立生活D、其他2、監(jiān)護(hù)人文化程度:A沒上過學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品德教3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任:A照顧日常生活B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)E其他4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度:A關(guān)愛B沒辦法推托C冷淡三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：D其他A比父母在家時(shí)好B與父母在家時(shí)一樣C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo):A、有B很少3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況:

2、A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多選）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。E、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。C、希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。H、擺脫痛苦的世界。第二部分一、性格：A開朗B內(nèi)向C任性二、情感溝通情況：1、父親的文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化2、母親的文化程度：A沒上過學(xué)B小學(xué)文化3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年以內(nèi)B、 1-3年4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A、 1年以內(nèi)B、 1-3年留守兒童心理狀況5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回

3、來一次D暴躁E柔弱F其他C初中文化D高中及以上C初中文化D高中及以上C 、3-5 年D、5年以上C 、3-5 年D、5年以上C半年至一年 D 一年以上C不固定D不聯(lián)系或很少聯(lián)系C 一年多D兩年以上?C 一周到一個(gè)月D無所謂A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C其他7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次 A一周以內(nèi)B 一周到一個(gè)月8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒有見到父母了？A 一個(gè)月B近半年10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次A每天B 一周以內(nèi)11、是否想念外出打工的父母?C不想或很少想A經(jīng)常想念B有時(shí)想念A(yù)愿意B愿意，但希望常回家C不愿意D老師E同學(xué)F朋友13、你有心理話最想對(duì)誰說？A父親B母

4、親C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人C不愿意14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意B說一點(diǎn) 15、你最希望和誰住在一起?A 父母B 爺爺奶奶C 兄弟姐妹D 親戚 E 同學(xué)朋友16 、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？A 時(shí)常有 B 有時(shí)有 C 沒有或很少有17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A 父母不在，缺乏保護(hù)D 其他 18 、你喜歡班集體嗎？A 喜歡 B 比較喜歡19 、你內(nèi)心有壓力嗎？A 比較大B 一般20 、你喜歡交朋友嗎？A 喜歡B 一般21 、你喜歡與哪種人交往？B 自己膽小怕事 C 別人故意挑釁C 不喜歡C 沒有或很少C 不喜歡A 愛和同學(xué)交往 B 與不良青少年交往

5、 C 不愛交往22 、在心理上，我對(duì)一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來的。C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。D、社會(huì)，別人都很關(guān)心我，我將來要回報(bào)他們。E、社會(huì)，別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。F、我很有同情心，幫助，愛護(hù)，保護(hù)小動(dòng)物。G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？留守兒童學(xué)習(xí)狀況C 一般 D 差第三部分一、學(xué)習(xí)成績(jī)A 優(yōu)B 良二、學(xué)習(xí)態(tài)度1 、 你喜歡上學(xué)嗎？A 喜歡B 一般C 不喜歡2、 不喜歡上學(xué)的原因是3 、父母外出打工對(duì)你

6、的學(xué)習(xí)有什么影響？A 起好作用 B 沒有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選 C 答案才填該題）：A 缺少監(jiān)督B 因思念父母精力分散 C 其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A 滿意 B 比較滿意C 不滿意2、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原因是：A 成績(jī)不理想 B 可以更好 C 不如別人或未達(dá)到父母的期望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是C 沒有人2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A 有，能全面輔導(dǎo)B 有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容3、你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A 滿意 B 比較滿意C 不滿意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？A 父母 B 老師 C 爺

7、爺奶奶 D 同學(xué)和朋友 E 其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點(diǎn)，輔導(dǎo)。B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。D 、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。H、不想讀書了，想自己去賺錢。第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育：I、你平均每天看電視時(shí)間：A 1 小時(shí)以內(nèi)B1 到 2 小時(shí)C 2 小時(shí)以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A 有人管B 有時(shí)有人管C 沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)

8、管孩子學(xué)習(xí)情況：A要求嚴(yán)格B有時(shí)過問C基本不管5、監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)B放任自流 C包容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加B有時(shí)參加C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時(shí)聯(lián)系C不聯(lián)系8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有B沒有C不清楚9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意B無所謂C不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決?11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：C很少參加集體活動(dòng)F其他A經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人E其它不良行為12、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小摸E早戀二、學(xué)校教育1、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒