急性腦梗塞臨床路徑

1、.腦梗死急性期非溶栓治療臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死ICD10：I63.9患者XX： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 住院天數(shù) 病區(qū)住院第1天日期診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)展NIHSS評(píng)分篩查能否溶栓治療開(kāi)出輔助檢查工程追訪檢查結(jié)果閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血做出初步診斷向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案選擇以下治療方案1抗凝治療栓塞性梗死首選適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險(xiǎn)的心源性疾病、動(dòng)脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：NIHSS評(píng)分>15；頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗死征象；APTT、INR、或血小板計(jì)數(shù)超過(guò)正常X圍。2降纖治療3抗血小

2、板治療完成首次病程記錄和“大病歷醫(yī)囑非溶栓選擇1種治療方法抗血小板抗凝降纖抗凝+抗血小板長(zhǎng)期醫(yī)囑：神內(nèi)級(jí)護(hù)理飲食普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3 g/kg.d測(cè)血壓 bid肌力檢查多部位×4/周抗血小板治療選1種 阿司匹林100mg, qd 氯吡格雷75mg, qd注：在內(nèi)打“選擇適當(dāng)?shù)闹委煿こ提t(yī)囑抗凝治療選1種 肝素 低分子肝素鈉鈣4000u或6000u/ih/q12h 華法林脫水劑(顱內(nèi)高壓者選用1-2種甘露醇125ml150ml，ivgtt q6h甘油果糖250ml，ivg

3、tt/q12h擴(kuò)容制劑降纖治療選1種 FIB>1g/L，臨床無(wú)出血征象者，禁同時(shí)應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物神經(jīng)保護(hù)劑選1種中藥制劑等選1種臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)心電圖、頭顱CT、頭顱MRI、頸動(dòng)脈超聲瞳孔眼底檢查認(rèn)知評(píng)定護(hù)理與健康教育介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)。告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)科內(nèi)規(guī)章制度。進(jìn)展入院護(hù)理評(píng)估，并記錄。靜脈取血。指導(dǎo)患者做好溶栓治療前心理準(zhǔn)備。護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查、如腦CT、MRI等。非溶栓護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征。保持呼吸道通暢。注意并發(fā)癥護(hù)理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理。開(kāi)展早期康復(fù)。訓(xùn)練床上大小便，必要時(shí)予以留置導(dǎo)尿

4、及緩瀉劑。安康教育向患者及家屬進(jìn)展用藥宣教，包括用藥原那么、藥物作用和不良反響。掌握患者心理反響，及時(shí)交流與開(kāi)導(dǎo)，使其配合治療，到達(dá)心理康復(fù)。變異無(wú) 有 具體原因：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天住院第4天診療計(jì)劃主治醫(yī)師查房。明確診斷。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果。靜脈溶栓患者復(fù)查頭顱CT溶栓后監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象。溶栓后24小時(shí)，無(wú)禁忌癥者加用阿司匹林。主任醫(yī)師查房。修正診斷。指導(dǎo)治療。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果。降纖治療者復(fù)查凝血四項(xiàng)。溶栓者監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象。病情穩(wěn)定者請(qǐng)

5、康復(fù)科評(píng)估，并制定康復(fù)方案。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果。應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血電解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能。醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：阿司匹林100 mg，qd臨時(shí)醫(yī)囑：靜脈溶栓者復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)。臨時(shí)醫(yī)囑：降纖治療者復(fù)查凝血四項(xiàng)，如FIB>1g/L，臨時(shí)無(wú)出血征象者，繼續(xù)降纖治療?？祻?fù)科會(huì)診。康復(fù)治療： 一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練×n次。肢體功能訓(xùn)練×n次。臨時(shí)醫(yī)囑：應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血鉀、血鈉及腎功四項(xiàng)。護(hù)理與健康教育護(hù)理：靜脈溶栓者減少穿刺頻率及有創(chuàng)性操作。評(píng)估吞咽功能、防止誤吸。臥床，床頭抬搞1530度。協(xié)助并鼓勵(lì)患者床上大

6、小便。安康教育：講解有關(guān)CT、取血檢查的考前須知，囑患者對(duì)于穿刺部位應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間按壓，防止出血。注意平安護(hù)理，床上活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止磕碰。對(duì)患者講解床上大小便的必要性。護(hù)理：觀察出血傾向皮膚、黏膜、消化道、泌尿系。急性日常生活能力的培訓(xùn)。配合康復(fù)治療，給予患者良好的肢體位置，并進(jìn)展體位的變換及床上移動(dòng)的訓(xùn)練，如無(wú)病情的加重，可增加活動(dòng)的次數(shù)。安康教育：為患者講解早期康復(fù)的重要性，并要求患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合康復(fù)師訓(xùn)練。護(hù)理：評(píng)估患者皮膚的異常。二便的評(píng)估，盡量解除留置導(dǎo)尿?？山o予彈力襪的應(yīng)用。可在床上或床邊進(jìn)展被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)。安康教育：為患者講解應(yīng)用彈力襪與被動(dòng)活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)

7、，減少費(fèi)用綜合征的發(fā)生。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第5天住院第6天住院第7天診療工作主治醫(yī)師查房。必要時(shí)調(diào)整治療方案和檢查工程。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果。降纖治療患者復(fù)查凝血四項(xiàng)。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：降纖治療患者復(fù)查凝血四項(xiàng)。降纖治療者如FIB>1g/L、臨床無(wú)出血征象那么繼續(xù)降纖治療。護(hù)理與健康教育護(hù)理：神志清楚患者根據(jù)其肢體、語(yǔ)言功能的缺失，給予肢體的早期功能鍛煉；手勢(shì)、圖片、文字法與其溝通，滿足患者的生理需求，并注意語(yǔ)言的訓(xùn)練。與康復(fù)師配合進(jìn)展主動(dòng)訓(xùn)練

8、。安康教育：用宣教手冊(cè)為患者介紹有關(guān)腦卒中患者的可變與不可變性的危險(xiǎn)因素，使患者了解腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。針對(duì)偏癱、失語(yǔ)患者，教會(huì)家屬與其溝通的方法，滿足患者生理的需求。護(hù)理：觀察病情，給予相應(yīng)護(hù)理。安康教育：用宣教手冊(cè)為患者介紹有關(guān)腦卒中患者的可變與不可變性的危險(xiǎn)因素，使患者了解腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。護(hù)理：觀察病情，給予相應(yīng)護(hù)理。安康教育：介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會(huì)家屬如何翻身，使患者更舒適。介紹患者吞咽功能的鍛煉方法。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第8天住院第9天住院第lO天診療工作主治醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。?？鼓委?。脫水劑減量

9、或停用。酌情復(fù)查三大常規(guī)、生化全項(xiàng)和凝血四項(xiàng)。主任醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。向患者及家屬介紹病情及相關(guān) 檢查結(jié)果。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：停用低分子肝素鈉(鈣)。停甘露醇或減量125ml-250ml，ivgttq6h。停甘油果糖250m1ivgtt,'q12h。臨時(shí)醫(yī)囑：酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)。護(hù)理與健康教育護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)展吞咽功能的鍛煉。繼續(xù)給予主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)。安康教育：介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會(huì)家屬如何翻身，使患者更舒適。介紹患者吞咽功能的鍛煉方法。護(hù)理：繼續(xù)進(jìn)展康復(fù)治療與護(hù)理。安康宣教：使患者了解一、二級(jí)預(yù)防安康教育的內(nèi)容

10、。護(hù)理：康復(fù)治療與護(hù)理。安康宣教：使患者了解一、二級(jí)預(yù)防安康教育的內(nèi)容。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第1l天住院第12天住院第13天診療工作主治醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。醫(yī)囑護(hù)理與健康教育護(hù)理：康復(fù)鍛煉效果評(píng)價(jià)。安康宣教：使患者了解一、二級(jí)預(yù)防安康教育的內(nèi)容。護(hù)理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護(hù)理。安康宣教：使患者了解一、二級(jí)預(yù)防安康教育的內(nèi)容。護(hù)理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護(hù)理。安康教育：觀察家屬翻身的方法是否正確。觀察患者家屬為患者進(jìn)食的方法是否正確。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白

11、班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第14天住院第15天住院第16天診療工作主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。主治醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。酌情復(fù)查三大常規(guī)、血生化。主任醫(yī)師奩房。評(píng)估治療結(jié)果及預(yù)后。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：NIHSS評(píng)分。長(zhǎng)期醫(yī)囑：神內(nèi)I級(jí)護(hù)理改為級(jí)護(hù)理。臨時(shí)醫(yī)囑：酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化20項(xiàng)。護(hù)理與健康教育護(hù)理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護(hù)理。安康宣教：家屬針對(duì)失語(yǔ)、偏癱的患者是否能夠進(jìn)展正確溝通與功能鍛煉。護(hù)理：康復(fù)與護(hù)理。安康教育：用宣教手冊(cè)為患者介紹有關(guān)腦卒中患者的可變與不可變性的危險(xiǎn)因素，使患者了鼴腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。護(hù)理：繼續(xù)康復(fù)。安康教育：腦血管病

12、用藥宣教。進(jìn)展相應(yīng)平安護(hù)理教育。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第17天住院第18天住院第19天診療工作主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄。醫(yī)囑護(hù)理與健康教育護(hù)理：做好平安護(hù)理。安康教育：腦血管病用藥宣教。進(jìn)展相應(yīng)平安護(hù)理教育。護(hù)理：做好平安護(hù)理。安康教育：腦血管病用藥宣教。進(jìn)展相應(yīng)平安護(hù)理教育。護(hù)理：做好平安護(hù)理。安康教育：腦血管病用藥宣教。進(jìn)展相應(yīng)平安護(hù)理教育。評(píng)估患者家屬的護(hù)理方法是否正確。變異護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第20天住院第21天診療工作主治醫(yī)師

13、查房。書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。確定患者出院日期并告知患者及其家屬。請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，提供出院后康復(fù)指導(dǎo)。主管醫(yī)師查房。書(shū)寫(xiě)病程記錄及出院小結(jié)。通知出院處。向患者及家屬告知出院后考前須知、藥物服用方 法和復(fù)診時(shí)間。醫(yī)囑停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：明日出院。出院帶藥.出院帶藥使用阿司匹林或氯吡格雷，出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診。護(hù)理與健康教育護(hù)理：完成護(hù)理記錄單，檢查出院病歷書(shū)寫(xiě)，協(xié)同患者復(fù)印病歷。進(jìn)展出院指導(dǎo)。安康教育：康復(fù)師交待出院康復(fù)意見(jiàn)。出院帶藥服用指導(dǎo)。特殊護(hù)理指導(dǎo)。交待復(fù)診時(shí)間與地點(diǎn)。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名變異情況合并癥并發(fā)癥1高血壓2糖尿病3高脂血癥4冠心病1感染 呼吸道 尿道 腸道2急性胃粘膜病變伴消化道出血檢查及治療(用藥1一3種，靜脈用藥限于一種)檢查及治療1高血壓 降壓藥(名稱(chēng)：劑量x天)1)2 32糖尿病0GTT試驗(yàn)次 快測(cè)血糖次3降糖藥(名稱(chēng)：劑量×天) 1 2 34高脂血癥5血脂全項(xiàng)次6降脂藥(名稱(chēng)：劑量×時(shí)間) 1 2 37冠心病 心電圖次心臟超聲次 動(dòng)態(tài)心電圖口次 心電監(jiān)護(hù)