呼吸科護(hù)理查房

1、肺源性肺源性心臟病心臟病護(hù)理查房護(hù)理查房主持人：張麗娜主持人：張麗娜主講人：劉冉冉主講人：劉冉冉2014年年10月月27日日16:00參加人員 v 宋 陽 張園璐 v 蔣孟龍 劉冉冉v 張喜艷 王麗鴿v 張麗娜 蔡文姬內(nèi)容提要內(nèi)容提要v病歷介紹v肺心病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)v針對(duì)該病所提出的護(hù)理診斷及護(hù)理措施v健康教育一一 、病歷介、病歷介紹紹一般資料一般資料v床號(hào)床號(hào) 18床床 v姓名姓名 閆元成閆元成v性別性別 男男v年齡年齡 68歲歲 v主管醫(yī)生主管醫(yī)生 周賀偉周賀偉v診斷診斷 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病病史病史v病人于2015年5月15日10:15以“咳嗽、咳痰、喘息1年，加重2天”為主

2、訴急診入科，入院時(shí)T36.7，P90次/分，R24次/分，BP190/88mmHg，神志清晰，精神差，端坐位，氣喘、呼吸困難，咳嗽、咳少量白粘痰，大小便無異常，進(jìn)食差，睡眠差，一級(jí)護(hù)理，普食，吸氧3升/分，給予抗炎、化痰藥物對(duì)癥治療，10月16號(hào)查肺部CT雙肺感染，白細(xì)胞2.9410*9/L，告病危，行心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，心率86-89次/分，Spo2：96-97%。患者存在焦慮的心理狀況，對(duì)健康渴望值較高，能夠配合治療。既往史v既往史：體健，無高血壓，心臟病，糖尿病，腦血管病史，無藥物過敏史個(gè)人史v個(gè)人史：吸煙30年，40支/日，未戒酒，愛人體健，關(guān)系和睦，育1女，體健，無家族遺傳史

3、目前情況目前情況v現(xiàn)病人，神志清晰，精神較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、氣喘減輕，咳痰減少，呈少量淡黃色痰液，無明顯胸痛，體溫正常，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，持續(xù)復(fù)方異丙托溴銨2.5ml，氨溴索粉針30mg，壓縮霧化，飲食可，睡眠好，大小便正常，10月22日改為二級(jí)護(hù)理。輔助檢查10月16日v中性粒細(xì)胞百分比：88%(50-70)v氧分壓：128mmHg(80-100)v二氧化碳分壓：14mmHg(35-45)v反應(yīng)蛋白：235.3mg/L(0-81)v鉀離子：3.42mmol/L(3.5-5.5)v降鈣素原：33.1ng/ml(o-0.046)中性粒細(xì)胞百分比： 76.3%(50-70)氧分壓：101mmHg

4、(80-100)二氧化碳分壓：29mmHg(35-45)反應(yīng)蛋白：61.3mg/L(0-81)鉀離子：5.06mmol/L(3.5-5.5)降鈣素原：0.212ng/ml(o-0.046)輔助檢查10月21日照片輔助檢查10月21日v中性粒細(xì)胞百分比：76.3%(50-70)v氧分壓：101mmHg(80-100)v二氧化碳分壓：14mmHg(35-45)v反應(yīng)蛋白：61.3mg/L(0-81)v鉀離子：5.06mmol/L(3.5-5.5)v降鈣素原：0.212ng/ml(o-0.046)輔助檢查v示：雙肺感染（右肺上葉實(shí)變）v 雙側(cè)胸腔積液v支氣管鏡示：右肺炎性改變？照片主要用藥主要用藥v

5、抗炎 莫西沙星0.4Qd靜滴v抗炎 哌拉西林他唑巴坦鈉4.5Q8h靜滴v 祛痰 氨溴索粉針120mgQd靜滴 二、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)二、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)定義病因與分類臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。定義定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1. .需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤內(nèi)肺部浸潤增大增大 50%3. 膿毒性休克膿毒性休克4. 急性腎衰急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1. .呼吸呼吸 30/min2. PaO2/

6、FiO22503. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張壓3030次次/ /分分v3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機(jī)械通氣需行機(jī)械通氣v4. 4. 血壓血壓90/60mmHg90/60mmHgv5. 5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h48h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大50%50%v6. 6. 少尿：尿量少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性腎衰，或急性腎衰需透析需透析輔助檢查輔助檢查A:血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎

7、白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高。 年老體弱者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增加，但中性粒細(xì)胞增高。B:痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助明確病原體。C:胸部X線檢查：顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影，以兩 肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見于細(xì)菌性及病毒性肺炎。觀察要點(diǎn)v1.觀察患者意識(shí)，生命體征的變化，有無休克先兆，呼吸的頻率，呼吸困難程度，每隔4h測生命體征。v2.注意痰液的顏色，量，粘稠度，性狀。v3.及時(shí)跟蹤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)v治療原則:控制感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；補(bǔ)充血容量，與糾正休克v抗菌治療 首選青霉素類藥物v抗感染性休克 擴(kuò)充血容量 糾正酸中毒 血管活性藥物

8、 糖皮質(zhì)激素查體針對(duì)該病所提出的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷v1、清理呼吸道無效：與痰液粘稠不易咳出有關(guān)v2、氣體交換受損：與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)v3、疼痛胸痛：與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)v4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床，氣喘、呼吸困難強(qiáng)迫臥位有關(guān)v5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)護(hù)理診斷v6、焦慮：與病程長、擔(dān)心愈后有關(guān)v7、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治知識(shí)v8、潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)v1呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，保證吸氧v2痰順利咳出無窒息v3改善感染，白細(xì)胞數(shù)目正常，維持最佳氣體交換v4無感染性休克發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理措施v清理呼吸道

9、無效：與痰液粘稠不易咳出有關(guān)A.評(píng)估痰的顏色、量、性狀、咳嗽的能力及方法B.保持室內(nèi)空氣清新，避免煙霧刺激C.補(bǔ)充水分，每日保證1500ml以上，稀釋痰液以便咳出D.翻身扣背，霧化吸入評(píng)價(jià)：病人呼吸順暢護(hù)理措施v氣體交換受損：與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)A 評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難， 有無皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。檢測血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，注意有無異常改變B 保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。C 床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h。D 及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變

10、化。E 有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要?dú)夤懿骞?。F 遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療。評(píng)價(jià)：病人呼吸困難改善，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡＃窗l(fā)生低氧血癥或高碳酸血癥。護(hù)理措施v疼痛胸痛：與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)v胸痛時(shí)協(xié)助患者取患側(cè)臥位，安慰患者，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛，疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、止咳藥物，或者外用物理止痛和中藥止痛擦劑。v評(píng)價(jià)：疼痛減輕，日?；顒?dòng)增加。護(hù)理措施護(hù)理措施v 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān)A定時(shí)翻身，保持床單位整潔，避免局部皮膚長期受壓B加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。C進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。D靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。評(píng)價(jià)：患者受壓部位皮膚完整，未發(fā)生壓

11、瘡。護(hù)理措施v營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān) 給予足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗，膳食要清淡、易消化。少食多餐，讓家屬為患者準(zhǔn)備營養(yǎng)豐富、品種多樣化飲食，以促進(jìn)食欲。鼓勵(lì)患者多飲水，失水者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。評(píng)價(jià)：病人保持良好的營養(yǎng)狀況v10月16日白蛋白為28.0(35-55)v10月27日白蛋白為36.7(35-55)v焦慮：與病程長、擔(dān)心愈后有關(guān) 當(dāng)患者焦慮時(shí)陪在患者身邊，安慰鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)健康知識(shí)的宣教，樹立患者信心，對(duì)待患者以誠相待，使患者產(chǎn)生信任感護(hù)理措施v知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治知識(shí)A:評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力

12、。B:向患者宣教肺炎的基本知識(shí),平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉.C:天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。評(píng)價(jià)：患者對(duì)自己的病情已了解，并掌握該病的基本知識(shí)。護(hù)理措施護(hù)理措施v潛在并發(fā)癥：感染性休克A:密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生。評(píng)價(jià)：未發(fā)生感染性休克。健康教育健康教育v1.飲食，高維生素，高熱量，清淡飲食，注意保持大便通暢v2.加強(qiáng)肢體功能鍛煉，指導(dǎo)病人進(jìn)行肺功能的鍛煉，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量v3.預(yù)防并發(fā)癥，積極配合治療，預(yù)防墜積性肺炎v4.定期體檢練習(xí)題v引起肺炎的病原體主要是 vA 細(xì)菌vB 病毒vC 支原體vD 真菌vE 立克次體v答案：A練習(xí)題v患者男性，29歲。受涼后出現(xiàn)畏寒、高熱，右側(cè)胸痛伴咳嗽，咳少量鐵銹色痰。體檢：神志清楚，體溫40，血壓10078mmHg