2017-NICE-指南子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和管理

1、2017 NICE 指南：子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和管理原創(chuàng)2017-10-11譯者：王瑜婦產(chǎn)科網(wǎng)2017年9月，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和管理指南。該指南涵蓋了子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和管理，目的在于提高人群對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥癥狀的認(rèn)識(shí)，并針對(duì)有癥狀女性第一次就診時(shí)的管理提供明確建議，同時(shí)提供了治療范圍建議。該指南更新并取代了NICE生育問(wèn)題指南中關(guān)于子內(nèi)膜異位癥的建議，包括生育測(cè)試及輔助生殖等治療的建議。一指南主要針對(duì)醫(yī)療保健專業(yè)人員、管理層，可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性，她們的家人及護(hù)理人員。建議：人們有權(quán)參與討論，關(guān)于護(hù)理做出明智的決定。應(yīng)用NICE的

2、指南做出決定，用文字體現(xiàn)了我們建議的強(qiáng)度（確定性），并且提供關(guān)于開(kāi)藥（包括標(biāo)示外使用）、專業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)和法律（包括準(zhǔn)許和心理承受能力）以及安全保障的信息。1. 護(hù)理機(jī)構(gòu)1.1 對(duì)于可疑或確診為子宮內(nèi)膜異位癥的女性，建立一個(gè)臨床管理網(wǎng)絡(luò)。包括社區(qū)服務(wù)（全科醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士、學(xué)校護(hù)士和性健康服務(wù)），婦科服務(wù)和子宮內(nèi)膜異位癥專家服務(wù)（子宮內(nèi)膜異位癥中心）。1.2 社區(qū)、婦科和子宮內(nèi)膜異位癥專家服務(wù)（子宮內(nèi)膜異位癥中心）應(yīng)對(duì)可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性，提供協(xié)調(diào)的護(hù)理，及時(shí)采取措施以促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療，因?yàn)橥涎訒?huì)影響生活質(zhì)量和疾病進(jìn)展的結(jié)果。2. 對(duì)于可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥女性的婦科建議

3、 可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥女性的婦科服務(wù)： 一名擅長(zhǎng)診斷并治療子宮內(nèi)膜異位癥的婦科醫(yī)生，包括有腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練及技巧 一名擅長(zhǎng)子宮內(nèi)膜異位癥的婦科專科護(hù)士 多學(xué)科疼痛管理服務(wù) 一名對(duì)婦科影像學(xué)有興趣的保健專業(yè)人員 生育服務(wù)3. 子宮內(nèi)膜異位癥專家服務(wù)（子宮內(nèi)膜異位癥中心） 擅長(zhǎng)診斷并治療子宮內(nèi)膜異位癥的婦科醫(yī)生，包括要有先進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)技巧 一名對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有興趣的結(jié)直腸外科醫(yī)生 一名對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有興趣的泌尿科醫(yī)生 一名子宮內(nèi)膜異位癥?？谱o(hù)士 擅長(zhǎng)治療盆腔疼痛的多學(xué)科疼痛管理服務(wù) 一名是子宮內(nèi)膜異位癥婦科影像學(xué)專家的醫(yī)療保健人員 先進(jìn)的診斷設(shè)備（例如，影像學(xué)和組織病理學(xué)） 生育服務(wù)二、

4、子宮內(nèi)膜異位癥的信息和支持1. 意識(shí)到子宮內(nèi)膜異位癥可能是一個(gè)長(zhǎng)期的狀態(tài)，可能會(huì)產(chǎn)生生理、性、心理及社會(huì)方面的影響。女性或許有復(fù)雜的需求，需要長(zhǎng)期支持。2. 對(duì)于可疑或確診為子宮內(nèi)膜異位癥的女性，評(píng)估個(gè)人信息及需要的支持，考慮到她們的情況，包括癥狀、優(yōu)先權(quán)、生育愿望，以及日常生活的方方面面，包括工作和學(xué)習(xí)、文化背景，以及生理、性心理及情感需要。3. 對(duì)可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性提供信息和支持，應(yīng)包括： 什么是子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和體征 如何診斷子宮內(nèi)膜異位癥 治療選擇 當(dāng)?shù)氐闹С謭F(tuán)體、在線論壇和國(guó)家慈善團(tuán)體，以及如何聯(lián)系他們4. 若女性同意，讓她們的伴侶參與討論。三、子宮內(nèi)

5、膜異位癥的癥狀和體征1. 可疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性（包括17歲及以下的年輕女性）出現(xiàn)以下1個(gè)或多個(gè)癥狀或體征： 慢性盆腔痛 周期性疼痛（痛經(jīng)）影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量 性交過(guò)程中或之后的深部疼痛 月經(jīng)周期相關(guān)的或周期性的胃腸道癥狀，尤其是排便疼痛 月經(jīng)周期相關(guān)的或周期性的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或排尿疼痛 與以上1種或多種情況相關(guān)的不孕癥2. 告知可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性，用日記記錄疼痛和癥狀可以有助討論。3. 對(duì)于可疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性提供腹部和盆腔檢查，以明確腹部包塊及盆腔體征，例如器官活動(dòng)性降低及增加，陰道后穹窿觸痛性結(jié)節(jié)，以及陰道可見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位病灶。4. 若不適合做盆腔檢查，

6、做腹部檢查以排除腹部包塊四、對(duì)于可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥女性的轉(zhuǎn)診1. 若出現(xiàn)以下情況，考慮將女性轉(zhuǎn)診至婦科服務(wù)，以尋求超聲檢查或婦科意見(jiàn)： 有嚴(yán)重的、持續(xù)的或反復(fù)出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥癥狀 有子宮內(nèi)膜異位癥的盆腔體征 初始處理無(wú)效、不耐受或有禁忌癥2. 若女性可疑或確診有累及腸道、膀胱或輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥，將她們轉(zhuǎn)診至子宮內(nèi)膜異位癥專家（子宮內(nèi)膜異位癥中心）3. 考慮將可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥的年輕女性（17歲及以下）轉(zhuǎn)診至兒童及青少年婦科機(jī)構(gòu)、婦科機(jī)構(gòu)或子宮內(nèi)膜異位癥專家（子宮內(nèi)膜異位癥中心），視當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)而定。五、子宮內(nèi)膜異位癥的診斷若腹部或盆腔檢查、超聲或核磁結(jié)果正常，不要排

7、除子宮內(nèi)膜異位癥的可能性。如果臨床懷疑仍然存在或癥狀持續(xù)，請(qǐng)考慮轉(zhuǎn)診以作進(jìn)一步的評(píng)估和調(diào)查。1. 超聲1.1 經(jīng)陰道超聲檢查： 即使盆腔和腹部檢查是正常的，也需對(duì)可疑子宮內(nèi)膜異位癥者進(jìn)行進(jìn)一步檢查 明確子宮內(nèi)膜異位癥和累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥1.2 若不適合做經(jīng)陰道超聲，考慮做盆腔的經(jīng)腹超聲2. 血清CA1252.1 不用血清CA125診斷子宮內(nèi)膜異位癥2.2 若已查CA125，應(yīng)意識(shí)到血清CA125升高（35IU/ml或更高），可能有子宮內(nèi)膜異位癥。即使血清CA125水平正常，仍可能有子宮內(nèi)膜異位癥（小于35IU/ml）。3. MRI3.1 對(duì)于癥狀或體征提示子宮內(nèi)膜異位癥

8、的女性，不要將盆腔MRI作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的初步檢查。3.2 考慮用盆腔MRI評(píng)估累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥的程度。3.3 確保由擅長(zhǎng)婦科影像學(xué)的專業(yè)人員進(jìn)行盆腔MRI掃描。六、診斷性腹腔鏡檢查1. 對(duì)于可疑子宮內(nèi)膜異位癥的女性，即使超聲檢查正常，也要考慮行腹腔鏡進(jìn)行診斷。2. 對(duì)于可疑有累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥的女性，考慮在行腹腔鏡手術(shù)前行盆腔超聲或MRI。3.在診斷性腹腔鏡檢查過(guò)程中，與經(jīng)過(guò)腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)訓(xùn)練、有技巧的婦科醫(yī)生對(duì)盆腔進(jìn)行系統(tǒng)性檢查。4在診斷性腹腔鏡檢查過(guò)程中，對(duì)可疑子宮內(nèi)膜異位病灶進(jìn)行活檢。 確診子宮內(nèi)膜異位癥（注意陰性組織學(xué)

9、結(jié)果并不能排除子宮內(nèi)膜異位癥） 排除惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜異位癥治療但不切除。5. 若全面、系統(tǒng)性腹腔鏡檢查結(jié)果正常，向該女性解釋她沒(méi)有子宮內(nèi)膜異位癥，并提供其他的處理。七、分期系統(tǒng)1. 根據(jù)女性的癥狀、偏好及其優(yōu)先次序，而不是子宮內(nèi)膜異位癥的分期，來(lái)提供子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法。2. 當(dāng)確診子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，婦科醫(yī)生應(yīng)在文檔內(nèi)詳細(xì)描述子宮內(nèi)膜異位病灶的外觀及位置。八、確診為子宮內(nèi)膜異位癥女性的監(jiān)測(cè)對(duì)于確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性，尤其是選擇不行手術(shù)的女性，若她們有以下情況，進(jìn)行門診隨訪（有無(wú)體格檢查及盆腔影像學(xué)檢查）： 累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥 一處或多處大于3cm的子宮內(nèi)膜異位

10、病灶九、藥物疼痛管理1. 鎮(zhèn)痛劑1.1 對(duì)于有子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的女性，討論鎮(zhèn)痛劑的益處及風(fēng)險(xiǎn)，要考慮到所有合并癥及女性的偏好。1.2 考慮進(jìn)行短期試驗(yàn)（例如，3個(gè)月），單獨(dú)使用對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥或聯(lián)合子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的一線管理方案。1.3 若對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（單獨(dú)或聯(lián)合）的試驗(yàn)不能足夠緩解疼痛，考慮其他疼痛管理辦法并轉(zhuǎn)診以進(jìn)一步評(píng)估。2. 神經(jīng)調(diào)質(zhì)及神經(jīng)性疼痛的治療2.1 基于神經(jīng)調(diào)節(jié)治療神經(jīng)性疼痛的建議，見(jiàn)NICE神經(jīng)性疼痛指南3. 激素治療3.1 向可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性解釋，激素治療子宮內(nèi)膜異位癥可減輕疼痛，對(duì)以后生育無(wú)永久性副作用。3.2 向可疑、

11、確診或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的女性提供激素治療（例如，復(fù)方口服避孕藥或孕激素）。3.3 若對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的初始激素治療無(wú)效、不耐受或有禁忌證，將該女性轉(zhuǎn)診至婦科服務(wù)、子宮內(nèi)膜異位癥專家服務(wù)（子宮內(nèi)膜異位癥中心）或兒童及青少年婦科服務(wù)以進(jìn)一步檢查和治療。十、非藥物管理告知女性，目前的證據(jù)不支持使用傳統(tǒng)中藥或其他中草藥或其他輔助手段治療子宮內(nèi)膜異位癥。十一、手術(shù)管理1. 對(duì)可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性，詢問(wèn)她們的癥狀，關(guān)于疼痛及生育的意愿及優(yōu)先順序，以指導(dǎo)手術(shù)決策。2. 與可疑或確診子宮內(nèi)膜異位癥的女性討論手術(shù)管理。討論可能包括： 腹腔鏡檢查包括什么 腹腔鏡檢查可能包括手術(shù)治療（事先征得病人同意）

12、 腹腔鏡手術(shù)如何影響子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀 腹腔鏡手術(shù)治療可能的益處和風(fēng)險(xiǎn) 可能需要進(jìn)一步手術(shù)（例如，復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥或出現(xiàn)并發(fā)癥） 可能需要進(jìn)一步手術(shù)治療累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥3. 除非有禁忌證，行腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥。4. 腹腔鏡治療： 未累及腸道、膀胱及輸尿管的腹膜子宮內(nèi)膜異位癥 單純的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫5. 作為累及腸道、膀胱及輸尿管的深部子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)的輔助治療，考慮在手術(shù)前應(yīng)用3個(gè)月促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。6. 考慮切除而不是消融治療子宮內(nèi)膜異位癥，同時(shí)要考慮到女性的生育意愿及卵巢儲(chǔ)備。參考NICE生育問(wèn)題指南中的卵巢儲(chǔ)備功能測(cè)試。（一）聯(lián)合治

13、療在腹腔鏡切除或消融治療子宮內(nèi)膜異位癥后，考慮激素治療（例如，聯(lián)合復(fù)方口服避孕藥），以延長(zhǎng)手術(shù)的效益及管理癥狀。（二）子宮切除術(shù)結(jié)合手術(shù)管理1. 若有子宮切除術(shù)的指征（例如，若女性有子宮腺肌癥或月經(jīng)量過(guò)多且其他治療無(wú)效），可在子宮切除術(shù)的同時(shí)切除所有可見(jiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。2. 當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療結(jié)合子宮切除術(shù)（切除或保留卵巢）時(shí)，行腹腔鏡手術(shù)，除非有禁忌證。3. 對(duì)于考慮行子宮切除術(shù)的女性，討論： 子宮切除術(shù)包括哪些內(nèi)容，什么時(shí)候需要做子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)可能的益處和風(fēng)險(xiǎn) 同時(shí)行卵巢切除術(shù)可能的益處和風(fēng)險(xiǎn) 子宮切除術(shù)（切除或保留）如何影響子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀 子宮切除術(shù)應(yīng)聯(lián)合切除所有可見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位病灶 子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)及可能需要進(jìn)一步手術(shù) 在子宮切除術(shù)及卵巢切除術(shù)后，激素替代治療可能的益處和風(fēng)險(xiǎn)（參考NICE更年期指南）4. 優(yōu)先考慮生育問(wèn)題的手術(shù)管理這部分的建議應(yīng)結(jié)合NICE生育問(wèn)題指南。子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的不孕癥管理應(yīng)在生育專家的指導(dǎo)下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與。4.1 對(duì)于累及腸道、膀胱及輸尿管的子宮內(nèi)膜異位癥，行子宮內(nèi)膜異位病灶切除或消融術(shù)加粘連松解術(shù)，以提高自然受孕的幾率。4.2 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的女性，行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)時(shí)切除囊壁，以提高自然受孕的幾率并減少?gòu)?fù)發(fā)。同時(shí)要考慮到女性的卵巢儲(chǔ)備。（參考NICE生育問(wèn)題指南中的卵巢儲(chǔ)備功能測(cè)試）4.3 對(duì)于有