心血管科教學(xué)查房記錄

1、'.廣東省第二中醫(yī)院心血管2 科教學(xué)查房記錄表組織查房： 科教科科室其他查房類型： 疾病查房教學(xué)查房常規(guī)評價(jià)性查房 其他查房對象： 科內(nèi)醫(yī)生住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)醫(yī)生 住培醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)生 其他人員查房形式： 床邊示教室查房方法：預(yù)告式隨機(jī)其他病區(qū)：心血管 2 區(qū)查房時(shí)間： 帶教教師：職稱：查房題目：學(xué)時(shí)：記錄：參加人員簽名：缺席人員：查房目的： 對冠心病的掌握情況查房重點(diǎn)： 冠心病的問診及造影指征查房過程記錄：（包括病案、討論問題、解決問題等）1. 實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄 ：病例介紹：患者，女， 78 歲，因“胸悶痛 20 天”入院。癥見胸骨后悶痛感，每次持續(xù)約 30 分鐘，活動時(shí)加重，休息及自服

2、阿司匹林腸溶片（ 1 粒）可緩解，無肩背放射痛，無咳嗽咯痰，無氣促喘息，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，雙下肢無浮腫，納眠可，二便調(diào)。查體：胸廓兩側(cè)對稱無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動度對稱，肋間隙正常，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。既往高血壓病10余年，血壓最高達(dá) 180/90mmHg，平時(shí)服用“硝苯地平控釋片 30mg qd”控制血壓，血壓控制尚可。 2 型糖尿病 10 余年，目前服“阿卡波糖片 50mgtid ”、“二甲雙胍片 500mgqd”，自訴血糖控制可；入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛病（胸陽不振，痰淤內(nèi)阻）西醫(yī)診斷： 1.胸悶痛查因：冠心??？；2.高血壓病 3級 很高危組； 3.2型糖尿病2.

3、主治教學(xué)查房醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）查問補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢、輔助檢查等：患者，女，78 歲，因“胸悶痛 20 天”入院。查體：T：36.8，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，位于第5 肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5cm。觸診心尖搏動未觸及異常，位置同上，無震顫，無心包摩擦感。心律齊，心音有力，未聞及明顯病理性雜音。 入院后查 BNP：133.10pg/ml；HbA1c：7.7%；血脂四項(xiàng)示：TG：3.25mmol/L ，HDL ：0.87mmol/l ，LDL ：4.77mmol/l ，TCHO ：6.65mm

4、ol/L ；心梗三項(xiàng)、心酶四項(xiàng)未見明顯異常。心臟彩超示：左心稍大，主動脈瓣關(guān)閉不全（輕微） ，二尖瓣關(guān)閉不全（中 -重度），左心室收縮功能正常低值（根據(jù)二尖瓣返流重新評估） ，左心室舒張功能減低（ I 級）；于 8 月 16 日行冠脈造影， LM 未見明顯狹窄，LAD 遠(yuǎn)段見 70-75%長狹窄病變，血流 TIMI3 級， LCX 近中段見 80-90 長狹窄，血流 TIMI3 級； RCA 全程彌漫性狹窄，最窄處約 90%狹窄，血流 TIMI3 級，先于 RCA 行 PCI 術(shù)，擬擇期行進(jìn)一步手術(shù)治療（2）提問內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問題的記錄：一、冠心病的定義;.'.冠狀動

5、脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。二、冠心病的分類有哪些冠心病分為急性冠脈綜合征 （ACS）和慢性冠脈病 （ CAD或稱慢性缺血綜合征 CIS）兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛（ UA）、非 ST 段抬高性心肌梗死（ NSTEMI）和 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI），也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如 X 綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?。三、冠脈造影的指征有哪些(1)診斷性冠狀動

6、脈造影指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影、明確病因診斷的冠狀動脈造影、 非冠狀動脈疾病重大手術(shù)前的冠狀動脈造影；診斷性冠狀動脈造 影患者胸痛不適或憋悶，與勞累等因素?zé)o關(guān)，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解上腹部癥狀，無食管、胃與膽管疾病，或經(jīng)治療不能緩解，須與心絞痛鑒別有缺血性心絞痛癥狀，但運(yùn)動試驗(yàn)或同位素心肌斷層顯像無缺血客觀指征者。動態(tài)心電圖（ Holter) 或運(yùn)動試驗(yàn)有心肌缺血客觀指征，但無臨床癥狀者。高通氣綜合征（過度換氣綜合征）的患者有心肌缺血指征者。心電圖 T 波異常 (倒置、低平或抬高）或非特異ST-T 改變 (低平或抬高 )需排除冠心病者。為安全或職業(yè)特殊需要，需除外冠心病者，如飛行員或高

7、空作業(yè)人員有胸部不適者。(2)指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影：對有典型心絞痛癥狀，各種無 創(chuàng)性檢查證實(shí)有心肌缺血的冠心病患者，冠狀動脈造影可提供確 切的冠狀動脈病變和范圍及左心室功能情況，為進(jìn)一步制訂治療 方案提供客觀依據(jù)。(3)明確病因診斷的冠狀動脈造影 :冠狀動脈造影還可應(yīng)用于 原因不明的心臟擴(kuò)大、心功能不全和心律失常以明確病因診斷，除 外冠心病的可能性。此類患者需同時(shí)進(jìn)行左心室造影和左心室舒 張末壓測定外，還應(yīng)同時(shí)做右心導(dǎo)管檢查，測定右心各壓力指標(biāo)， 必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行肺動脈造影或右心室造影，疑為心肌病者應(yīng)進(jìn)行 心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)。(4)非冠狀動脈、重大疾病手術(shù)前的冠狀動脈造影：中年以上非風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)前，年輕患者若有胸痛癥狀也應(yīng)于術(shù)前