ESPEN指南：內(nèi)科多發(fā)病患者營(yíng)養(yǎng)支持主題講座課件(共48張)

1、 多發(fā)病多發(fā)病( (也稱(chēng)為共患病也稱(chēng)為共患病,polymorbidity),polymorbidity)定定義為共同發(fā)生至少兩種慢性病，住院患者義為共同發(fā)生至少兩種慢性病，住院患者尤其普遍。然而，臨床指南主要解決單個(gè)尤其普遍。然而，臨床指南主要解決單個(gè)疾病，很少考慮多發(fā)病。疾病，很少考慮多發(fā)病。20172017年年7 7月月2424日，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（歐洲日，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)）在線(xiàn)發(fā)表臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)）在線(xiàn)發(fā)表ESPENESPEN指南：內(nèi)指南：內(nèi)科多發(fā)病患者營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)內(nèi)科病房多發(fā)病住科多發(fā)病患者營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)內(nèi)科病房多發(fā)病住院患者的院患者的1212個(gè)營(yíng)養(yǎng)

2、支持關(guān)鍵臨床問(wèn)題提供了個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)鍵臨床問(wèn)題提供了2222條條推薦意見(jiàn)和推薦意見(jiàn)和4 4項(xiàng)聲明。項(xiàng)聲明。本指南對(duì)內(nèi)科多發(fā)病住院患者營(yíng)養(yǎng)支持許多重要本指南對(duì)內(nèi)科多發(fā)病住院患者營(yíng)養(yǎng)支持許多重要方面的證據(jù)進(jìn)行了回顧，并總結(jié)成實(shí)用的臨床推方面的證據(jù)進(jìn)行了回顧，并總結(jié)成實(shí)用的臨床推薦意見(jiàn)。使用這些指南為內(nèi)科多發(fā)病住院患者提薦意見(jiàn)。使用這些指南為內(nèi)科多發(fā)病住院患者提供循證營(yíng)養(yǎng)方案，可改善其結(jié)局（轉(zhuǎn)歸）。供循證營(yíng)養(yǎng)方案，可改善其結(jié)局（轉(zhuǎn)歸）。指征指征1 1、基于篩查和、基于篩查和/ /或評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)支持與不篩查和或評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)支持與不篩查和/ /或評(píng)定相比，能改善多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？或評(píng)定相比，能改善多發(fā)病

3、住院患者的結(jié)局嗎？ 對(duì)于內(nèi)科多發(fā)病住院患者，應(yīng)采對(duì)于內(nèi)科多發(fā)病住院患者，應(yīng)采用不同的經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具進(jìn)行快速而簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)用不同的經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具進(jìn)行快速而簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)篩查以確定營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者篩查以確定營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的評(píng)定，制定治療計(jì)劃，同意及早應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的評(píng)定，制定治療計(jì)劃，同意及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)療法，并確定治療成功的質(zhì)量結(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)療法，并確定治療成功的質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)。推薦等級(jí)局指標(biāo)。推薦等級(jí)B B，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（100%100%同意）同意）喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)途徑2 2、對(duì)于營(yíng)養(yǎng)需求可經(jīng)口滿(mǎn)足的多發(fā)病住院患者，、對(duì)于營(yíng)養(yǎng)需求可經(jīng)口滿(mǎn)足的多發(fā)病住

4、院患者，在有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)下使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（在有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)下使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONSONS）與無(wú)與無(wú)ONSONS相比，能改善結(jié)局嗎？相比，能改善結(jié)局嗎？ 對(duì)于可經(jīng)口安全達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求的對(duì)于可經(jīng)口安全達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求的營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高的內(nèi)科多發(fā)病住院患營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，應(yīng)考慮使用高能量和蛋白質(zhì)的者，應(yīng)考慮使用高能量和蛋白質(zhì)的ONSONS以改善其以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。推薦等級(jí)營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。推薦等級(jí)A A，高度共識(shí)，高度共識(shí)（95%95%同意）同意）對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，應(yīng)給予特定營(yíng)養(yǎng)素的內(nèi)科多發(fā)病住

5、院患者，應(yīng)給予特定營(yíng)養(yǎng)素ONSONS，它們可維持肌肉質(zhì)量，降低病死率或改善生活質(zhì)它們可維持肌肉質(zhì)量，降低病死率或改善生活質(zhì)量。推薦等級(jí)量。推薦等級(jí)B B，共識(shí)（，共識(shí)（89%89%同意）同意） 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高且可經(jīng)口安全達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求的內(nèi)科多發(fā)病住院患且可經(jīng)口安全達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，者，ONSONS應(yīng)被視為一種可改善結(jié)局的具有成本效應(yīng)被視為一種可改善結(jié)局的具有成本效益的干預(yù)方法。推薦等級(jí)益的干預(yù)方法。推薦等級(jí)B B，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意）3 3、對(duì)于營(yíng)養(yǎng)需求不能經(jīng)口滿(mǎn)足的患者，使用、對(duì)于營(yíng)養(yǎng)需求不能經(jīng)口滿(mǎn)足的患者，使

6、用（完全或補(bǔ)充）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（完全或補(bǔ)充）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENEN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PNPN）相比，能改善多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？相比，能改善多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？對(duì)于營(yíng)養(yǎng)需求不能經(jīng)口滿(mǎn)足的內(nèi)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)需求不能經(jīng)口滿(mǎn)足的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，可給予科多發(fā)病住院患者，可給予ENEN。這些病例使用。這些病例使用ENEN可能優(yōu)于可能優(yōu)于PNPN，因?yàn)楦腥竞头歉腥拘圆l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楦腥竞头歉腥拘圆l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。推薦等級(jí)較低。推薦等級(jí)0 0，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（100%100%同意）同意）能量需求能量需求4 4、用預(yù)測(cè)公式估計(jì)能量需求與基于體重的公式、用預(yù)測(cè)公式估計(jì)能量需求與基于體重的公式相比，能改

7、善需要營(yíng)養(yǎng)支持的多發(fā)病住院患者的相比，能改善需要營(yíng)養(yǎng)支持的多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？結(jié)局嗎？?jī)?nèi)科多發(fā)病住院患者的能量需求內(nèi)科多發(fā)病住院患者的能量需求可用間接能量測(cè)定法（可用間接能量測(cè)定法（ICIC）、已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式）、已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的公式估計(jì)。推薦等級(jí)或基于體重的公式估計(jì)。推薦等級(jí)0 0，高度共識(shí)，高度共識(shí)（96%96%同意）同意） 在無(wú)間接能量測(cè)定（在無(wú)間接能量測(cè)定（ICIC）時(shí)，多）時(shí)，多發(fā)病老年患者（年齡發(fā)病老年患者（年齡6565歲）的總能量消耗歲）的總能量消耗（TEETEE）可用公式每）可用公式每kgkg實(shí)際體重實(shí)際體重27kcal27kcal估計(jì)。靜估計(jì)。靜息能量消耗（息

8、能量消耗（REEREE）估計(jì)可用公式每）估計(jì)可用公式每kgkg體重體重181820kcal20kcal，加上活動(dòng)或應(yīng)激因素估計(jì)，加上活動(dòng)或應(yīng)激因素估計(jì)TEETEE。推薦等。推薦等級(jí)級(jí)0 0，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意） 在無(wú)在無(wú)ICIC時(shí)，嚴(yán)重體重低下患者的時(shí)，嚴(yán)重體重低下患者的REEREE可用公式每可用公式每kgkg體重體重30kcal30kcal估計(jì)。推薦等級(jí)估計(jì)。推薦等級(jí)0 0，共識(shí)（共識(shí)（89%89%同意）同意） ：嚴(yán)重體重低下患者每：嚴(yán)重體重低下患者每kgkg體重體重30kcal30kcal的目標(biāo)量應(yīng)謹(jǐn)慎并緩慢達(dá)到，因?yàn)檫@是再的目標(biāo)量應(yīng)謹(jǐn)慎并緩慢達(dá)到，因?yàn)檫@是再喂養(yǎng)

9、綜合征高風(fēng)險(xiǎn)人群。推薦等級(jí)喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)人群。推薦等級(jí)GPPGPP，高度共，高度共識(shí)（識(shí)（100%100%同意）同意）蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)需求5 5、蛋白質(zhì)目標(biāo)量高于、蛋白質(zhì)目標(biāo)量高于1g/kg1g/kg體重體重/d/d與較低的目標(biāo)與較低的目標(biāo)量相比，能改善需要營(yíng)養(yǎng)支持的多發(fā)病住院患者量相比，能改善需要營(yíng)養(yǎng)支持的多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？的結(jié)局嗎？需要營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)科多發(fā)病住院需要營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)科多發(fā)病住院患者應(yīng)接受至少每天每公斤體重患者應(yīng)接受至少每天每公斤體重1g1g蛋白質(zhì)，以防蛋白質(zhì)，以防止體重下降、減少并發(fā)癥和再住院的風(fēng)險(xiǎn)及改善止體重下降、減少并發(fā)癥和再住院的風(fēng)險(xiǎn)及改善功能性結(jié)局。推薦等級(jí)功能性

10、結(jié)局。推薦等級(jí)A A，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意）微量營(yíng)養(yǎng)素需求微量營(yíng)養(yǎng)素需求6 6、對(duì)于僅經(jīng)口喂養(yǎng)的患者，微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充、對(duì)于僅經(jīng)口喂養(yǎng)的患者，微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素和微量元素）與無(wú)補(bǔ)充相比，能改善多（維生素和微量元素）與無(wú)補(bǔ)充相比，能改善多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？對(duì)于僅經(jīng)口喂養(yǎng)的內(nèi)科多發(fā)病患對(duì)于僅經(jīng)口喂養(yǎng)的內(nèi)科多發(fā)病患者，應(yīng)確保攝入足夠的微量營(yíng)養(yǎng)素（維生素和微者，應(yīng)確保攝入足夠的微量營(yíng)養(yǎng)素（維生素和微量元素）來(lái)滿(mǎn)足估計(jì)的日常需求。推薦等級(jí)量元素）來(lái)滿(mǎn)足估計(jì)的日常需求。推薦等級(jí)GPPGPP，高度共識(shí)（高度共識(shí)（100%100%同意）同意）僅經(jīng)口喂養(yǎng)的

11、內(nèi)科多發(fā)病住院患僅經(jīng)口喂養(yǎng)的內(nèi)科多發(fā)病住院患者被記錄或懷疑微量營(yíng)養(yǎng)素不足應(yīng)補(bǔ)充。推薦等者被記錄或懷疑微量營(yíng)養(yǎng)素不足應(yīng)補(bǔ)充。推薦等級(jí)級(jí)GPPGPP，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（93%93%同意）同意）特定疾病營(yíng)養(yǎng)素特定疾病營(yíng)養(yǎng)素 7 7、特定疾病的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如纖維素、特定疾病的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如纖維素、-3-3脂肪酸、支脂肪酸、支鏈氨基酸、谷氨酰胺等）與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，能改善多發(fā)鏈氨基酸、谷氨酰胺等）與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，能改善多發(fā)病住院患者的結(jié)局？病住院患者的結(jié)局？ 對(duì)于有壓瘡的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，特定對(duì)于有壓瘡的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，特定的氨基酸（精氨酸和谷氨酰胺）和的氨基酸（精氨酸和谷氨酰胺）和-羥基羥基-

12、丁酸甲酯丁酸甲酯（HMBHMB）可被添加到經(jīng)口）可被添加到經(jīng)口/ /腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)壓瘡的愈合。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)壓瘡的愈合。推薦等級(jí)推薦等級(jí)0 0，共識(shí)（，共識(shí)（90%90%同意）同意） 對(duì)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)科多發(fā)病老年住院患對(duì)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)科多發(fā)病老年住院患者，富含混合可溶性和不溶性纖維的配方可用于改善腸者，富含混合可溶性和不溶性纖維的配方可用于改善腸道功能。推薦等級(jí)道功能。推薦等級(jí)0 0，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意）時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)8 8、早期營(yíng)養(yǎng)支持（如入院后不到、早期營(yíng)養(yǎng)支持（如入院后不到4848小時(shí)提供）小時(shí)提供）與延遲營(yíng)養(yǎng)支持相比，能改善多發(fā)病住院患者的與延遲營(yíng)養(yǎng)支持相比，能

13、改善多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？結(jié)局嗎？ 相較于延遲營(yíng)養(yǎng)支持，內(nèi)科多發(fā)相較于延遲營(yíng)養(yǎng)支持，內(nèi)科多發(fā)病住院患者應(yīng)進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持（即入院后不到病住院患者應(yīng)進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持（即入院后不到4848小時(shí)提供），因?yàn)檫@樣可減少肌肉減少癥，改小時(shí)提供），因?yàn)檫@樣可減少肌肉減少癥，改善自給自足（推薦等級(jí)善自給自足（推薦等級(jí)B B，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意）9 9、出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持與僅住院期間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持與僅住院期間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持相比，會(huì)影響多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？支持相比，會(huì)影響多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？ 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科多發(fā)病住院

14、患者，為了維持或改善體重和的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，為了維持或改善體重和營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)支持在出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行。推薦營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)支持在出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行。推薦等級(jí)等級(jí)A A，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意） 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，為了維持或改善功能險(xiǎn)的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，為了維持或改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)支持在出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行。狀態(tài)和生活質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)支持在出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行。推薦等級(jí)推薦等級(jí)B B，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意） 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)或年齡在對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)或年齡在6565歲及其以上已確定營(yíng)養(yǎng)不良

15、的內(nèi)科多發(fā)病住院患?xì)q及其以上已確定營(yíng)養(yǎng)不良的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，出院后應(yīng)考慮用者，出院后應(yīng)考慮用ONSONS或個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)繼續(xù)或個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以降低死亡率。推薦等級(jí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以降低死亡率。推薦等級(jí)A A，高度，高度共識(shí)（共識(shí)（95%95%同意）同意）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1010、若可能，監(jiān)測(cè)身體功能，與監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、若可能，監(jiān)測(cè)身體功能，與監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如體重、能量和蛋白質(zhì)攝入量）相比，能改善（如體重、能量和蛋白質(zhì)攝入量）相比，能改善接受營(yíng)養(yǎng)支持的多發(fā)病住院患者的其他結(jié)局嗎？接受營(yíng)養(yǎng)支持的多發(fā)病住院患者的其他結(jié)局嗎？ 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)定對(duì)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)定對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的反應(yīng)

16、，而功能指標(biāo)應(yīng)被用來(lái)評(píng)估內(nèi)科多養(yǎng)支持的反應(yīng)，而功能指標(biāo)應(yīng)被用來(lái)評(píng)估內(nèi)科多發(fā)病住院患者的其他臨床結(jié)局（如生存、生活質(zhì)發(fā)病住院患者的其他臨床結(jié)局（如生存、生活質(zhì)量）。推薦等級(jí)量）。推薦等級(jí)B B，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意） 1111、滿(mǎn)足超過(guò)、滿(mǎn)足超過(guò)75%75%的能量和蛋白質(zhì)需求（作為遵循指標(biāo)）的能量和蛋白質(zhì)需求（作為遵循指標(biāo)）與較低的比例相比，能改善接受營(yíng)養(yǎng)支持的多發(fā)病住院與較低的比例相比，能改善接受營(yíng)養(yǎng)支持的多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？患者的結(jié)局嗎？對(duì)于食物攝入減少和營(yíng)養(yǎng)狀況受損的內(nèi)對(duì)于食物攝入減少和營(yíng)養(yǎng)狀況受損的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，應(yīng)至少達(dá)到能量和蛋白質(zhì)需求計(jì)算科多發(fā)病住院

17、患者，應(yīng)至少達(dá)到能量和蛋白質(zhì)需求計(jì)算值的值的75%75%以降低不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。推薦等級(jí)以降低不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。推薦等級(jí)B B，高度共識(shí)，高度共識(shí)（100%100%同意）同意） 為了使內(nèi)科多發(fā)病住院患者達(dá)到相關(guān)能為了使內(nèi)科多發(fā)病住院患者達(dá)到相關(guān)能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)量，可采用能量和蛋白質(zhì)強(qiáng)化食品。推量和蛋白質(zhì)目標(biāo)量，可采用能量和蛋白質(zhì)強(qiáng)化食品。推薦等級(jí)薦等級(jí)0 0，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（100%100%同意）同意）干預(yù)流程干預(yù)流程1212、營(yíng)養(yǎng)支持的組織變化（如干預(yù)指導(dǎo)委員會(huì)、營(yíng)養(yǎng)支持的組織變化（如干預(yù)指導(dǎo)委員會(huì)、保證進(jìn)餐時(shí)間的實(shí)施、實(shí)行不同的預(yù)算分配）與保證進(jìn)餐時(shí)間的實(shí)施、實(shí)行不同的預(yù)算分配）與無(wú)變化

18、相比，能改善多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？無(wú)變化相比，能改善多發(fā)病住院患者的結(jié)局嗎？對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，應(yīng)實(shí)施提供營(yíng)養(yǎng)支持險(xiǎn)的內(nèi)科多發(fā)病住院患者，應(yīng)實(shí)施提供營(yíng)養(yǎng)支持組織的變革。特別是，確保為高?；颊咛峁?qiáng)化組織的變革。特別是，確保為高?；颊咛峁?qiáng)化菜單、建立營(yíng)養(yǎng)支持小組和采用多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)方案菜單、建立營(yíng)養(yǎng)支持小組和采用多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)方案的干預(yù)措施應(yīng)得到執(zhí)行。推薦等級(jí)的干預(yù)措施應(yīng)得到執(zhí)行。推薦等級(jí)B B，高度共識(shí)，高度共識(shí)（100%100%同意）同意）非目標(biāo)人群、干預(yù)、比較、結(jié)局的問(wèn)題非目標(biāo)人群、干預(yù)、比較、結(jié)局的問(wèn)題 a a）基礎(chǔ)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的預(yù)期

19、結(jié)果有影響嗎？）基礎(chǔ)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的預(yù)期結(jié)果有影響嗎？急性時(shí)相反應(yīng)的嚴(yán)重程度可能被臨床醫(yī)生作為急性時(shí)相反應(yīng)的嚴(yán)重程度可能被臨床醫(yī)生作為選擇患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、隨訪(fǎng)和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的一部分。證選擇患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、隨訪(fǎng)和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的一部分。證據(jù)水平據(jù)水平1+1+，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（100%100%同意）同意）營(yíng)養(yǎng)攝入不足是常見(jiàn)的，在計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中應(yīng)營(yíng)養(yǎng)攝入不足是常見(jiàn)的，在計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中應(yīng)考慮導(dǎo)致攝入不足的病人因素。大多數(shù)內(nèi)科急性疾病老考慮導(dǎo)致攝入不足的病人因素。大多數(shù)內(nèi)科急性疾病老年住院患者的能量和蛋白質(zhì)攝入量往往不足以滿(mǎn)足需求，年住院患者的能量和蛋白質(zhì)攝入量往往不足以滿(mǎn)足需求，在住院期間加劇營(yíng)養(yǎng)不良

20、，導(dǎo)致不良結(jié)局。攝入不足與在住院期間加劇營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致不良結(jié)局。攝入不足與許多常見(jiàn)的病人許多常見(jiàn)的病人/ /環(huán)境特點(diǎn)有關(guān)，如疾病嚴(yán)重程度、癥狀、環(huán)境特點(diǎn)有關(guān)，如疾病嚴(yán)重程度、癥狀、攝入減少、厭食、臥床、住院常規(guī)、飲食習(xí)慣和在家采攝入減少、厭食、臥床、住院常規(guī)、飲食習(xí)慣和在家采用的可能的治療飲食。證據(jù)水平用的可能的治療飲食。證據(jù)水平4 4，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（100%100%同意）同意）b b）為了對(duì)多發(fā)病患者的臨床病程產(chǎn)生影響營(yíng)養(yǎng)）為了對(duì)多發(fā)病患者的臨床病程產(chǎn)生影響營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)給予多久？支持應(yīng)給予多久？ 雖然有證據(jù)推薦營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良雖然有證據(jù)推薦營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科多發(fā)病住院患

21、者出院后繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科多發(fā)病住院患者出院后繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但是理想的干預(yù)持續(xù)時(shí)間尚未確定。證據(jù)支持，但是理想的干預(yù)持續(xù)時(shí)間尚未確定。證據(jù)水平水平4 4，高度共識(shí)（，高度共識(shí)（95%95%同意）同意）c c）多發(fā)病住院患者有多重用藥和藥物）多發(fā)病住院患者有多重用藥和藥物營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素相互作用的風(fēng)險(xiǎn)嗎？相互作用的風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 內(nèi)科多發(fā)病住院患者有一個(gè)重要的可能內(nèi)科多發(fā)病住院患者有一個(gè)重要的可能性，即藥物性，即藥物藥物或藥物藥物或藥物營(yíng)養(yǎng)素相互作用，需營(yíng)養(yǎng)素相互作用，需被考慮，通過(guò)為任何相互作用建立藥師協(xié)助的管被考慮，通過(guò)為任何相互作用建立藥師協(xié)助的管理計(jì)劃。證據(jù)水平理計(jì)劃。證據(jù)水平3 3，共識(shí)

22、（，共識(shí)（90%90%同意）同意） 是否存在營(yíng)養(yǎng)不良？是否存在營(yíng)養(yǎng)不良？營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷：體重變化、頭發(fā)顏色、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷：體重變化、頭發(fā)顏色、皮下脂肪、肌肉狀態(tài)、皮下脂肪、肌肉狀態(tài)、 指（趾）甲指（趾）甲疾病與營(yíng)養(yǎng)不良疾病與營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)時(shí)間禁食長(zhǎng)時(shí)間禁食消化道出血消化道出血胰腺炎胰腺炎炎性腸道疾病炎性腸道疾病胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功能障礙胃腸道梗阻胃腸道梗阻骨髓移植骨髓移植大劑量化療大劑量化療COPD嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)( (BODY MASS INDEX): BMI = BODY MASS INDEX): BMI = 體重體重kg/kg/

23、身高身高2 2( (m m2 2) ) 等級(jí)等級(jí) BMIBMI指數(shù)指數(shù) 正常值正常值 18= 18=BMI25BMI25 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì): : 熱量營(yíng)養(yǎng)不良熱量營(yíng)養(yǎng)不良I I級(jí)級(jí) 17.0-18.4 17.0-18.4 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì): : 熱量營(yíng)養(yǎng)不良熱量營(yíng)養(yǎng)不良IIII級(jí)級(jí) 16.0-16.9 16.0-16.9 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì): : 熱量營(yíng)養(yǎng)不良熱量營(yíng)養(yǎng)不良IIIIII級(jí)級(jí) 16 90 90 輕度營(yíng)養(yǎng)不良輕度營(yíng)養(yǎng)不良80-9080-90 中度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良60-7960-79 重度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良6060住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定血漿白蛋白及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（血漿白蛋白及

24、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TCLTCL） 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 輕度營(yíng)養(yǎng)不良輕度營(yíng)養(yǎng)不良 中度中度 重度重度白蛋白白蛋白 40 40g/L 28-35g/L 21-27g/L g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/L20g/LTCL 1200-2000/mmTCL 1200-2000/mm3 3 800-1200/mm800-1200/mm3 3 800/mm3737，每增加，每增加11）+12%+12% 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染/ /膿毒血癥膿毒血癥+10-30%+10-30% 大范圍手術(shù)（新近）大范圍手術(shù)（新近）+10-30%+10-30% 骨折骨折/ /創(chuàng)傷創(chuàng)傷+10-30%+10-30% 燒傷燒傷+5

25、0-150%+50-150% ARDS ARDS+20%+20%校正系數(shù)校正系數(shù)每日需要量=基礎(chǔ)量+校正量=30-35Kcal/Kg能量分配能量分配 碳水化合物碳水化合物: 35%-70%: 35%-70%的非蛋白質(zhì)熱量，每天碳水化合物攝的非蛋白質(zhì)熱量，每天碳水化合物攝入量不應(yīng)超過(guò)入量不應(yīng)超過(guò)7g/kg7g/kg 脂肪脂肪: 20%-30%: 20%-30%（應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)（應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50%50%），每天脂肪攝入不應(yīng)），每天脂肪攝入不應(yīng)超過(guò)超過(guò)2g/kg2g/kg。其中亞油酸。其中亞油酸(6 )(6 )和和-亞麻酸亞麻酸(3)(3)提供能量提供能量占總能量的占總能量的1%-2%1%-2%和

26、和0.5%0.5%時(shí)，即可滿(mǎn)足需要時(shí)，即可滿(mǎn)足需要 一般成人丟失蛋白質(zhì)約一般成人丟失蛋白質(zhì)約1.2g/kgd1.2g/kgd；成人基礎(chǔ)需要量為；成人基礎(chǔ)需要量為 0.8-1.0g /kgd 0.8-1.0g /kgd 。在不進(jìn)食蛋白質(zhì)時(shí)，成人每日最低分解。在不進(jìn)食蛋白質(zhì)時(shí)，成人每日最低分解約約2020克蛋白質(zhì)。在進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，較為安全的蛋白質(zhì)攝克蛋白質(zhì)。在進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，較為安全的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為入量應(yīng)為1.5-2g /kgd1.5-2g /kgd，最低不應(yīng)低于，最低不應(yīng)低于1g/kgd1g/kgd。但是不。但是不能直接作為能量計(jì)算！能直接作為能量計(jì)算！認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良如何計(jì)算液體需要量如何

27、計(jì)算能量如何選擇補(bǔ)充物質(zhì)如何選擇補(bǔ)充途徑和監(jiān)測(cè)七種營(yíng)養(yǎng)成分七種營(yíng)養(yǎng)成分水水碳水化合物碳水化合物氨基酸氨基酸 ( ( Vamin, Novamin & Dipeptiven )Vamin, Novamin & Dipeptiven )脂肪脂肪 ( ( Intralipid & Lipovenos )Intralipid & Lipovenos )維生素維生素 ( ( Soluvit & Vitalipid )Soluvit & Vitalipid )電解質(zhì)電解質(zhì) ( ( Glycophose )Glycophose )微量元素微量元素 ( ( Ad

28、damel )Addamel )最常用的碳水化合物制劑最常用的碳水化合物制劑能被所有器官直接利用能被所有器官直接利用, ,大腦優(yōu)先使用葡大腦優(yōu)先使用葡 萄糖供能，萄糖供能，每每1 1g g葡萄糖產(chǎn)熱量葡萄糖產(chǎn)熱量4 4 kcalkcal缺點(diǎn)是它的代謝必須依賴(lài)胰島素，對(duì)糖尿缺點(diǎn)是它的代謝必須依賴(lài)胰島素，對(duì)糖尿 病和手術(shù)創(chuàng)傷所致胰島素不足狀態(tài)下的病病和手術(shù)創(chuàng)傷所致胰島素不足狀態(tài)下的病 人必須補(bǔ)充外源性胰島素人必須補(bǔ)充外源性胰島素碳水化合物碳水化合物-葡萄糖葡萄糖脂肪脂肪-脂肪的分類(lèi)脂肪的分類(lèi)必需脂肪酸：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸必需脂肪酸：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸非必需脂肪酸 亞油酸缺乏時(shí)，它既不能產(chǎn)生花生四烯酸，也亞油酸缺乏時(shí)，它既不能產(chǎn)生花生四烯酸，也不能抑制油酸轉(zhuǎn)變?yōu)椴荒芤种朴退徂D(zhuǎn)變?yōu)? 5、8 8、1111甘碳三烯酸。甘碳三烯酸。 正常情況下，血漿三烯酸正常情況下，血漿三烯酸/ /四烯酸的比值為四烯酸的比值為0.1-0.30.1-0.3。當(dāng)甘碳三烯酸。當(dāng)甘碳三烯酸/ /花生四烯酸花生四烯酸0.40.4時(shí)，即可時(shí)，即可出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的各種病癥出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的各種病