老年人用藥問題及對策

1、整理課件1老年臨床藥理學(xué)老年臨床藥理學(xué)Geriatric Clinical Pharmacology 陸遠(yuǎn)富陸遠(yuǎn)富 (Prof.)貴州省基礎(chǔ)藥理重點實驗室整理課件2提要 老年人生理變化 影響老年人藥物作用的因素 老年人的用藥問題 改善老年人用藥的對策 小結(jié)整理課件3當(dāng)前老年人口的特征 世界人員正急速老齡化 60歲以上人口超過總?cè)丝?0% 上海市在國內(nèi)最早(1979年)成為老齡化城市 60歲以上人口超過總?cè)丝?1/6 2003年我國正式成為老年型國家 60歲以上人口超過1.3億，年增超過3.2% 本世紀(jì)中葉將達(dá)高峰4.4億，占總?cè)丝诘?5% 老年人醫(yī)藥費不斷攀升，占用30%醫(yī)藥資源整理課件4老年

2、人主要生理功能變化 脂肪/體重比值 血漿量 血漿蛋白 總體液 心輸出量 腎小球濾過率 肺活量 神經(jīng)功能 整理課件5老年人十大慢性疾病 高血壓 冠心病 腦卒中 糖尿病 老年性癡呆 帕金森氏病 老年期抑郁癥 惡性腫瘤 骨關(guān)節(jié)病 白內(nèi)障三大殺手：惡性腫瘤、腦血管病、心血管病占死因61%整理課件6影響老年人藥物作用的因素 藥代動力學(xué)改變 (ADME) 藥效動力學(xué)改變 (敏感性) 用藥依從性改變 (錯漏停）整理課件7老年人藥動學(xué)改變吸收 胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH 弱酸類藥物吸收 (苯巴比妥) 吸收表面積減小 吸收速率 內(nèi)臟血流量減少 吸收減少 胃腸運動減慢 吸收時間增多綜合影響：吸收率常無變化，但吸收速度

3、降低(可引起顯效延遲)整理課件8老年人藥動學(xué)改變分布 瘦質(zhì)(lean body mass)減少, 總體液量減少 水溶性藥物分布容積，血漿濃度 體內(nèi)脂肪比例增加 脂溶性藥物分布容積，血漿半衰期 血漿白蛋白減少 游離藥物濃度 整理課件9老年人藥動學(xué)改變代謝 肝血流量減少 肝提取率高的藥物首過消除 (e.g.嗎啡、硝酸甘油） 功能性肝細(xì)胞減少，肝藥酶活性降低 I相反應(yīng)減慢，II相反應(yīng)受影響較小u地西泮 （經(jīng)I相反應(yīng)消除）u替馬西泮 (經(jīng)II相反應(yīng)消除)更適合老年人 肝臟損傷修復(fù)能力減退 近期肝病史常伴有藥物代謝Start low, go slow !整理課件10老年人藥動學(xué)改變排泄 腎血流量減少 功

4、能性腎小球數(shù)目減少 腎小球濾過率降低 主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢 是所有影響藥動學(xué)因素中最主要、恒定的 血清肌酐濃度可正常，但肌酐清除率 （肌肉萎縮，肌酐生成)整理課件11老年人藥物半衰期延長 藥物消除時間延長 達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時間更長 給藥間隔延長qd, bid整理課件12老年人藥效學(xué)改變 對中樞抑制藥敏感性增高；(如催眠、鎮(zhèn)痛等); 對-腎上腺素能受體激動劑及阻斷劑反應(yīng)性均降低；(受體數(shù)目,親和力) 對抗凝藥高度敏感；(內(nèi)源性凝血因子合成減少) 對口服降糖藥反應(yīng)性增高；(調(diào)控血糖及其它維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的機能降低)整理課件13 男性，男性，7272歲，慢阻肺急性感染加歲，慢阻肺急性感染加重入院，出

5、現(xiàn)煩躁不安。下列那重入院，出現(xiàn)煩躁不安。下列那類藥物應(yīng)慎用：類藥物應(yīng)慎用：A：鎮(zhèn)靜劑B：祛痰劑C：解痙平喘藥D：糖皮質(zhì)激素E：抗感染藥整理課件14老年人用藥問題用藥過多 患多種慢性疾病 多名醫(yī)師診治 自我治療，自購OTC藥物 商品名、通用名混合開方 處方過大、過多整理課件1511010002468101214161820不不良良反反應(yīng)應(yīng)發(fā)發(fā)生生率率%服藥數(shù)量服藥數(shù)量整理課件16老年人用藥問題療程不規(guī)則 缺少藥物治療終點，不知是否停藥 擅自減量或停藥 漏服藥物，不科學(xué)地補服藥物整理課件17老年人用藥問題錯用藥物 聽從廣告、游醫(yī)宣傳 仿照病友用藥 視力、記憶力減退而錯用藥物 使用過期、變質(zhì)藥物 貯

6、存藥物過多，忽視有效期 貯存藥物不當(dāng)，不能判斷變質(zhì)藥物整理課件18 個體變異極大，用群體的一般規(guī)律對某一具體病人的預(yù)測性差 疾病-藥物相互作用,藥物-藥物相互作用的影響比年齡因素更為突出 依從性差： 身體失能 (忘、盲、抖、呆) 用藥復(fù)雜 (多、雜、難) 藥品性質(zhì) (價貴、味怪、難咽)整理課件19老年人常見藥物不良反應(yīng) 體位性低血壓 藥物性尿潴留 共濟失調(diào)、精神癥狀 永久性耳聾 低血糖昏迷整理課件20老年人藥源性疾病風(fēng)險因素 超過5 個藥物治療 每日服藥超過12次 一年中變換4種以上治療方案 3種以上慢性疾病 肝腎功能差 有不依從用藥史整理課件21 老年人用藥誤區(qū) 崇尚貴重藥物，仿制藥便宜，故

7、療效較差 過分追求新藥 “如果這藥對你有效，那對我也必有效” OTC 藥物絕對安全 吃一片好多了，吃二片就會更好 病好了就可停藥整理課件22老年人補鈣的誤區(qū) 多吃鈣、Vit D可防止骨質(zhì)疏松？ 鈣、Vit D只決定3-10%骨質(zhì)強度 神經(jīng)調(diào)控下的肌肉活動影響40%骨質(zhì)強度 慢性肌肉衰退性患者即使大量補鈣也不能阻止骨質(zhì)減少整理課件23 了解病人用藥史 有助于判斷藥源性疾病與藥物相互作用 明確處方適應(yīng)癥 不要用西米替丁治療上腹不適 確定治療目標(biāo) 小劑量開始，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整，增量前至少等3個半衰期，仍無效查血濃，血濃正常則換藥 盡量簡化給藥方案 減少種數(shù)，次數(shù)，選擇可同步給藥的品種整理課件24 處方策

8、略 確定優(yōu)先治療目標(biāo)，減少合用藥數(shù) 每藥物都有明確的適應(yīng)癥和治療目標(biāo) 選擇一藥多效的藥物 選擇相互作用可能性低的藥物 選擇老年人可負(fù)擔(dān)的藥物整理課件25 面對老年患者 交流十分重要! 耐心聽取患者敘述 建議患者及早復(fù)診而不是藥吃完后 不要與他人合用藥物 優(yōu)先建議非藥物療法(飲食,鍛煉)整理課件26 與老年患者的溝通 明確如何用藥 哪些食物、飲料、藥物不能同服 如果漏服了怎么辦 常見的ADR是什么 用藥后大小便有何變化 停藥或換藥前先告知醫(yī)師整理課件27 準(zhǔn)確用藥的技巧 盤點所有藥物 詢問是否需要字體更清晰的標(biāo)簽 使用標(biāo)準(zhǔn)量具 藥水應(yīng)充分搖勻 除非許可，不要壓碎藥片或打開膠囊整理課件28一藥多效

9、 鈣通道阻斷劑或 阻滯劑高血壓+心絞痛 ACEI 高血壓+心衰+糖尿病人腎保護 阻滯劑高血壓+前列腺疾病整理課件29老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類整理課件30老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類整理課件31苯二氮卓類 消除半衰期延長 ( 30歲70歲: 50%150% )t1/2 =

10、0.693 Vd / CL地西泮可致記憶力，跌跤骨折 硝西泮引起精神紊亂、尿失禁 勞拉西泮、奧沙西泮較適合老年患者 通過與葡萄糖醛酸結(jié)合(II相的應(yīng))代謝消除整理課件32病例二 患者女性，76歲，因慢支、肺心病、呼衰入院，經(jīng)抗感染、氣管切開等治療明顯好轉(zhuǎn)。夜間12時當(dāng)班護士巡視時見病人煩躁不能入睡，給地西泮2.5mg,0.5hr后病人突然呼吸變淺，缺氧明顯，出現(xiàn)呼衰，BP下降，經(jīng)呼吸器搶救好轉(zhuǎn)。 地西泮為長效BZ藥，老年人對其極敏感，COPD病人易致呼吸抑制。整理課件33老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物磺酰脲

11、類 短效作用溫和藥物 長效強效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類整理課件34老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類鈣拮抗劑的分類 類別第一代 第二代新活性成分和/或 新活性成分新劑型二氫吡啶類二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平貝尼地平氨氯地平(動脈 心臟)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮類地爾硫卓地爾硫卓SR(動脈 = 心臟)苯烷基胺維拉帕米維拉帕米 SR(動脈 心臟)加洛

12、帕米縮略語: ER = 緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放第三代第三代Zanchetti, 1997整理課件36DHP鈣拮抗劑長效制劑的進展 類型緩釋劑型控釋劑型長作用藥物 藥物特點按一級速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放按零級速率，始終恒速釋放藥物半衰期長膜介導(dǎo)作用 （membrane-mediated action) 代表藥物 硝苯地平緩釋片，非洛地平緩釋片 硝苯地平控釋片 氨氯地平拉西地平整理課件37谷:峰比值高的好處 給藥間期發(fā)揮有效的高血壓控制作用 降低血壓變異度，減少對血管壁的損害整理課件38什么是什么是T/P比率比率 T/P比率比率即降壓谷峰比率（即降壓

13、谷峰比率（Trough to peak ratio），是指降壓藥物），是指降壓藥物最小作用最小作用與與最大作用最大作用的比的比值。值。 1998年美國年美國FDA首先推薦以降壓首先推薦以降壓T/P比率作為比率作為評價降壓藥物的一項重要指標(biāo)，提出降壓藥物應(yīng)評價降壓藥物的一項重要指標(biāo)，提出降壓藥物應(yīng)在谷作用時保持其峰作用的大部分作用，在谷作用時保持其峰作用的大部分作用，即谷作即谷作用應(yīng)不少于峰作用的用應(yīng)不少于峰作用的50%。整理課件39降壓降壓T/P比率的測定比率的測定0-10-20-30-40-50-60-70-800700110015001900230003000700(mmHg)安慰劑安慰劑

14、峰降壓值峰降壓值給藥給藥降壓藥物降壓藥物(穩(wěn)態(tài)穩(wěn)態(tài))給藥給藥谷降谷降壓值壓值時間（小時）時間（小時）參考文獻：參考文獻：Meredith and Elliott,1994.血壓下降幅度血壓下降幅度整理課件40降壓降壓T/P比率的意義比率的意義T/P比率反映藥物降壓作用的比率反映藥物降壓作用的穩(wěn)定性穩(wěn)定性與與持續(xù)性持續(xù)性。 高高T/P比率表明藥物的降壓作用在給藥間期內(nèi)波動小。比率表明藥物的降壓作用在給藥間期內(nèi)波動小。 T/P比率低于比率低于50%的藥物應(yīng)每天多次給藥，而比率為的藥物應(yīng)每天多次給藥，而比率為50-66或更高者可以每天一次給藥?；蚋哒呖梢悦刻煲淮谓o藥。整理課件41理想的抗高血壓藥物

15、理想的抗高血壓藥物最佳的抗高血壓藥物應(yīng)當(dāng)是：最佳的抗高血壓藥物應(yīng)當(dāng)是：每日用藥每日用藥1次確保次確保24小時有效降壓小時有效降壓; 24小時確保小時確保50%的最大降壓效果的最大降壓效果;兼具有抗動脈粥樣硬化作用。兼具有抗動脈粥樣硬化作用。24小時有效的長效藥物與短效藥物相比的優(yōu)點：小時有效的長效藥物與短效藥物相比的優(yōu)點：依從性好依從性好費用低費用低晨間血壓降低有助于減少心血管危險性晨間血壓降低有助于減少心血管危險性整理課件42病例三 李某，女，65歲。糖尿病、高血壓?？崭寡?.7 mmol/L, BP 150/100mmHg。治療用格列吡嗪5mg tid (飯前0.5h), 阿卡波糖 1#

16、 tid (餐時)，硝苯地平10mg tid (飯后), 治療1個月后，血糖10.2 mmol/L, BP正常。 硝苯地平增強交感神經(jīng)活力，促使胰高血糖素釋放，對抗胰島素作用整理課件43老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類整理課件44老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類整理課件45磺酰脲類口

17、服降糖藥 第一代：甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲 第二代：格列本脲(優(yōu)降糖)，格列齊特，格列吡嗪 老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)，易選擇溫和短效類 適合：甲磺丁脲、格列吡嗪 不適合：格列本脲作用強而久 不適合：氯磺丙脲肝代謝、腎排泄整理課件46老年低血糖反應(yīng)的特點 可缺少交感癥狀(心慌、顫動、出汗) 可沒有先兆即進入昏迷狀態(tài) 夜間低血糖反應(yīng)常誤診為腦部神經(jīng)疾病，未及時停用降糖藥或補充血糖 服降糖藥夜間出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)懷疑低血糖 頭痛、噩夢、睡眠時痛哭、異常睡姿整理課件47病例四 某男，77歲。因肺部感染、冠心病、糖尿病入院。長期飲食控制及格列齊特治療，入院后空腹血糖波動于14.99.7 mmol/L,遂早中各加消渴丸8粒，血糖控制仍不理想，3w后晚上再加4粒。1w后主訴胸悶、心慌、多汗、乏力，自服糖塊好轉(zhuǎn)。后停用消渴丸上述癥狀消失。 消渴丸為中西藥復(fù)方，每粒含格列本脲0.25mg,降血糖持續(xù)24h.整理課件48老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強效藥物抗生素類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類整理課件49老年人適合藥物與不適合藥物類別 適合 不適合 苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長