例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論

1、1例急性心肌梗死合并房顫患者的病例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論例討論123內(nèi) 容病史資料病史資料診治過程診治過程問題討論問題討論整理課件3病史資料病史資料 患者，男性，77歲，60kg 主訴：主訴：胸痛1天入院 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者緣于2017年6月15日21：00左右突發(fā)胸骨中段悶痛，持續(xù)約半小時左右逐漸緩解，6月16日晨起再發(fā)胸痛，性質(zhì)部位同前，呈持續(xù)性發(fā)作，當(dāng)時未在意，當(dāng)日20：00左右疼痛明顯加重，伴喉部梗阻感，出大汗，無腰背痛，無腹痛，無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，急送醫(yī)院就診，查心電圖示急性下壁心肌梗死，收入院治療；急予阿司匹林300mg、波立維300mg、立普妥40mg口服

2、，行冠脈造影+PCI手術(shù)，植入支架1枚。整理課件4 既往史既往史: 高血壓病史10余年，最高165/100mmHg，房顫病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血壓控制在140/80mmHg左右。否認(rèn)冠心病病史、糖尿病史，無慢性咳嗽、咳痰病史。 個人史、家族史：個人史、家族史：有吸煙史，無飲酒嗜好；父母兄弟姐妹病史不詳。 入院查體：入院查體：體溫36.4，脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，心界無擴(kuò)大，雙下肢無水腫。整理課件501Add your texts hereAdd your texts hereAdd your texts here

3、Add your texts here診治過程診治過程20172017年年6 6月月1717日（日（D1D1）：）：患者情況：患者情況：患者訴胸痛緩解，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，查體：血壓108/80mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，心率92次/分，雙下肢無水腫。 輔助檢查：輔助檢查：心電圖示房顫律，、avF ST段抬高0.1-0.2mv，、avL、V2-V6 ST段壓低0.05-0.3mv；心肌鈣蛋白I11.540ng/ml、谷草轉(zhuǎn)氨酶93.2U/L、乳酸脫氫酶222.5U/L、a-羥丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌紅蛋白109

4、9.78ug/L。 。 入院診斷：急性下壁心肌梗死 心房顫動 高血壓病2級用藥情況用藥情況：阿司匹林腸溶片 100mg po qn 硫酸氫氯吡格雷片 75mg po qd 阿托伐他汀鈣片 40mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 單硝酸異山梨酯緩釋片 40mg po qd 注射用低分子量肝素鈣 5000IU ih q12h整理課件60201Add your texts hereAdd your texts hereAdd your texts hereAdd your texts here20172017年年6 6月月1818日（日（D2D2）：）： ：患者情況：患者情況：訴

5、胸痛緩解，偶有胃部不適，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，未解大便，查體：血壓102/70mmHg，心率90次/分，雙下肢無水腫。 輔助檢查：輔助檢查：查丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異抗體、人免疫缺陷病毒抗體正常，乙肝兩對半均陰性，2017-06-17 06:00谷草轉(zhuǎn)氨酶157.4U/L、乳酸脫氫酶403.6U/L、a-羥丁酸411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌鈣蛋白I45.480ng/ml、2017-06-17 16:00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，復(fù)查心電圖示ST段基本回落。 用藥情況用藥情況：加用 注射用泮托拉唑40

6、mg+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt qd 乳果糖口服溶液10ml po tid整理課件7020120172017年年6 6月月1919日（日（D3D3）：）： 患者情況：患者情況：訴無胸痛、胃部不適，無胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰，大小便正常，查體：血壓112/78mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心界無擴(kuò)大，心率90次/分。 檢查結(jié)果：檢查結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶108.4U/L、總膽固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌酸酶同功酶108.

7、57U/L 。 用藥情況用藥情況：加用 酒石酸美托洛爾片 6.25mg po bid。整理課件820172017年年6 6月月2020日（日（D4D4）：）： 患者情況：患者情況：訴胸悶、胸痛較前明顯緩解，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查體：血壓126/74mmHg，心率84次/分。用藥情況：用藥情況：停用 乳果糖口服溶液 10ml po tid。整理課件920172017年年6 6月月2323日（日（D7D7）：）： 患者情況：患者情況：訴頭暈，偶感心前區(qū)疼痛，持續(xù)約10秒鐘，無頭痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無反酸、腹脹，精神可，食欲佳，大小便正常。查體

8、：血壓112/74mmHg，心率80次/分，雙下肢無水腫。檢查結(jié)果：檢查結(jié)果：心臟彩超示：符合治療聲像圖改變：1、左房大 2、乳頭肌及心尖水平左室下壁收縮運動減弱，搏幅減低3、二尖瓣少量反流 4、左室松弛延遲 5、左室收縮功能降低。腹部彩超示：脂肪肝，膽囊、胰腺、脾臟、雙腎聲像未見明顯異常。胸片示：兩肺紋理增粗。肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶52.4U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶43.9U/L，心肌酶譜示：乳酸脫氫酶316.6U/L、a-羥丁酸315.6U/L，腎功能正常。 用藥情況：用藥情況：停用 注射用低分子量肝素鈣 5000IU ih q12h 注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgt

9、t qd 酒石酸美托洛爾片6.25mg po bid 加用 酒石酸美托洛爾片12.5 po bid整理課件1020172017年年6 6月月2626日（日（D10D10）：）： 患者情況：患者情況：訴偶有頭暈，無頭痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無反酸、腹脹，精神可，食欲佳，大小便正常。查體：血壓116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，評估病情后予以辦理。輔助檢查：輔助檢查：頭顱+頸椎CT示：1、顱內(nèi)未見明顯異常。2、符合頸椎病影像學(xué)改變。出院診斷：出院診斷：急性下壁心肌梗死 心房顫動 高血壓病2級出院帶藥：出院帶藥：阿司匹林腸溶片 100mg po qn 硫酸氫氯吡格雷片 75mg

10、po qd 阿托伐他汀鈣片 40mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 酒石酸美托洛爾片 12.5 po bid 單硝酸異山梨酯緩釋片 40mg po qd 整理課件111：試評價該患者院外預(yù)防房顫血栓的治療方案。2：試評價該患者降壓治療方案。3：試評價該患者PCI術(shù)后的抗栓治療方案。問題與思考？整理課件12文獻(xiàn)出處文獻(xiàn)出處結(jié)果結(jié)果Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;16:213-220.房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%Akao M,et al.J Cardiol.2013;61: 260-266.房顫患者中，合并冠心病

11、和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:632-639.陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%Lopes RD,et al.Heart.2008;94: 867-973.STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性房顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)房顫合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)整理課件13治療房顫常需要口服抗凝劑（OAC，主要是華法林）減少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要長期抗血小板

12、治療以減少冠狀動脈事件，特別是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后，支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險增加了抗凝治療的復(fù)雜性。作為兩種常見的心血管疾病，房顫和冠心病有著某些共同的危險因素，如糖尿病和高血壓。因此冠心病是房顫最常見的合并癥之一，臨床上約有20 30的房顫患者合并冠心病。整理課件14抗栓需求與出血風(fēng)險疊加，促成抗栓需求與出血風(fēng)險疊加，促成PCI術(shù)后合并房顫抗栓困境術(shù)后合并房顫抗栓困境血漿因素為主(如凝血因子)細(xì)胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥血栓栓塞并發(fā)癥卒中其他系統(tǒng)栓塞動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成再發(fā)缺血事件支架內(nèi)血栓形成出出血血事事件件長期抗凝治療長期抗血小板治療房顫

13、冠心病整理課件152015中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范危險因素評分心衰（C）1高血壓（H）1年齡（A）751糖尿?。―）1卒中或TA病史（S）2總分6CHADS2評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)整理課件16危險因素評分高血壓（H）1腎或肝功能異常（A）1或2卒中史（S）1INR波動大（B）1老年（65）（L）1糖尿病（E）1合并用藥或酗酒（D）1或2總分9HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng)出血風(fēng)險評分系統(tǒng)整理課件17 2015中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范：1、CHADS2評分2分，具有中-高度卒中風(fēng)險，長期口服抗凝治療2、CHADS2評分1

14、分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林3、CHADS2評分為0分，一般無需抗栓治療4、部分低?；颊撸邮芸鼓委?，仍能獲益5、抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者結(jié)論：結(jié)論：該患者CHADS2為2分，具有中-高度卒中風(fēng)險，院外優(yōu)先選用口服抗凝藥治療，不宜選用阿司匹林。整理課件18降壓藥物的選擇適應(yīng)癥適應(yīng)癥CCBACEIARBD受體阻滯劑受體阻滯劑左心室肥厚左心室肥厚+心肌梗死后心肌梗死后-+房顫預(yù)防房顫預(yù)防-+-心力衰竭心力衰竭-+中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010、高血壓合理用藥指南高血壓合理用藥指南2015整理課件19高血壓伴冠心病藥物推薦藥物推薦等級證據(jù)級別受體阻滯劑AAC

15、EI/ARBA/BCCBaB高血壓伴房顫藥物推薦藥物推薦等級證據(jù)級別受體阻滯劑a*CB*ACEI/ARBab*CB*非二氫吡啶類CCB*B*整理課件202016急診冠脈綜合征急診快速診療指南急診冠脈綜合征急診快速診療指南推薦意見推薦意見建議分類建議分類證據(jù)級別證據(jù)級別建議如無受體阻滯劑禁忌癥的患者，在發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑B建議所有無ACEI禁忌癥的患者均可服用ACEI長期治療aB建議不能耐受ACEI者用ARB代替B不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類該拮抗劑C整理課件21 結(jié)論：結(jié)論：該患者初始降壓選用氨氯地平，應(yīng)推薦ACEI和受體阻滯劑作為首選降壓藥，降壓同時可降低心肌氧耗，改善

16、心肌重構(gòu)，控制房顫心室率、預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展。整理課件222016急診冠脈綜合征急診快速診療指南急診冠脈綜合征急診快速診療指南、2015急性急性ST段抬高段抬高型心肌梗死診斷和治療指南型心肌梗死診斷和治療指南：1、阿司匹林負(fù)荷量300mg后以100mg/d長期維持2、阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑至少12個月3、P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛（180mg負(fù)荷量后以90mg 2/d維持）；不能使用替格瑞洛者，建議使用氯吡格雷（300600mg負(fù)荷量后以75mg 1/d維持）4、高胃腸出血風(fēng)險患者，建議雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑PCI術(shù)后合并房顫的抗栓治療術(shù)后合并房顫的

17、抗栓治療整理課件232014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識聯(lián)合共識急性冠脈綜合征直接急性冠脈綜合征直接PCIPCI合并房顫抗栓策略合并房顫抗栓策略出血風(fēng)險出血風(fēng)險卒中風(fēng)險卒中風(fēng)險推薦推薦HAS-BLED2（中低危）CHA2DS216個月：三聯(lián)抗栓治療（A+C+OAC）；6-12個月：OAC+C或OAC+A；12個月后：終身 OACHAS-BLED3（高危）CHA2DS214周：三聯(lián)抗栓治療（A+C+OAC）；4周-12個月：OAC+C或OAC+A12個月后：終身 OACLip GY et al. European Heart J

18、ournal 2014;35(45):31553179400.2015.011.03401Add your texts hereAdd your texts here2016年歐洲房顫管理指南年歐洲房顫管理指南直接直接PCI植入支架后需要植入支架后需要OAC的的AF患者患者出血風(fēng)險低出血風(fēng)險低出血風(fēng)險高出血風(fēng)險高距距PCI時間時間術(shù)后6個月6-12月12月-終生術(shù)后1個月1-12月12月-終生治療方案治療方案三聯(lián)（aB）0AC+AorC（aC）OAC（B） 三聯(lián)（aB）0AC+AorC（aC）OAC（B）整理課件2501Add your texts hereAdd your texts here擇期擇期PCI植入支