藥物性肝損傷組織病理學(xué)評(píng)分

1、胡錫琪：藥物性肝損傷組織病理學(xué)評(píng)分復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 2012-06-13由于肝臟是藥物代謝的重要臟器，因此隨著各種新藥的不斷涌現(xiàn)，藥物性肝損 害(drug-induced liverinjury ,DILI)逐年增多，已知超過600多種藥物可引起 DILI。 由于肝穿刺是一種創(chuàng)傷性的診斷措施，標(biāo)本來之不易，所以臨床對(duì)病理診斷的期望 值過高，被譽(yù)為 金標(biāo)準(zhǔn)”然而DILI的病理學(xué)變化均為非特異性，可見金標(biāo)準(zhǔn)”在DILI面前顯得含金量不足。受慢性肝炎計(jì)分評(píng)估(Scoring of CH)、非酒精性脂肪性肝病活動(dòng)度評(píng)分(Non alcoholic fatty liver discase active

2、 score ， NAS)和國(guó)際自身免疫性肝炎組評(píng) 分(In ternatio nal AIH Group scoring system )的啟示，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院病理學(xué) 系胡錫琪教授，自2000年起注意收集DILI的種種病理變化，并逐一加以評(píng)分，形 成 DILl 評(píng)分系統(tǒng) DILI-PSS(DILI-pathological scroring system)，該標(biāo)準(zhǔn) 2010 年形成第一稿，2012在初稿的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)形成修改稿。藥物性肝炎的主要病理學(xué)變化包括：1.肝細(xì)胞脂肪變性(DILI-PSS3):可以大泡性脂肪變性(DILI-PSS1，圖1)和(或)小泡性脂肪變性(DILI-PSS

3、2，圖2)。小泡性脂肪變性意義更大，具有相對(duì)特 異性。小泡性脂肪變性的肝細(xì)胞膜下見無數(shù)細(xì)小張力型空泡，整個(gè)肝細(xì)胞形如泡沫 狀，故稱之泡沫細(xì)胞。嬰幼兒因水楊酸制劑引起的Reye綜合征和四環(huán)素引起的 DILI可導(dǎo)致幾乎所有肝細(xì)胞呈泡沫狀。圖1大泡性細(xì)胞變性；圖 2小泡性細(xì)胞變性2肝細(xì)胞性膽汁淤積（DILI-PSSI）:肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)顯現(xiàn)棕黃色膽汁顆粒，伴毛 細(xì)胞膽管擴(kuò)張，膽栓形成，呈現(xiàn)花環(huán)樣圖像（圖3），病變以小葉中央?yún)^(qū)為明顯。圖3肝細(xì)胞膽汁淤積；圖 4肝細(xì)胞凋亡3. 肝細(xì)胞凋亡（DILI-PSS1）:在肝索和血竇內(nèi)可見單個(gè)圓形勻質(zhì)的嗜伊紅小 體（圖4），數(shù)量多，分布廣，十分引入注目。肝細(xì)胞壞死，包

4、括點(diǎn)灶性壞死，碎屑樣壞死或界面肝炎，亞大塊肝壞死，和大塊肝壞死，這些病變與病毒性肝炎相似， 不予評(píng)分，但必須記錄在案，必要時(shí)作Ishak的HAI評(píng)估。4. 嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)（DILI-PSS2）:壞死區(qū)和門管區(qū)嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)血竇內(nèi)亦可見（圖5）。在除外寄生蟲和嗜酸性肉芽腫后，對(duì)DILI診斷具相對(duì)特異性。圖5嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)；圖 6上皮內(nèi)肉芽腫5. 上皮內(nèi)肉芽腫：由于藥物對(duì)肝臟是一種異物， 其可被巨噬細(xì)胞（枯否細(xì)胞） 吞噬，形成由類上皮細(xì)胞，多核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成的肉芽腫（圖6）,肉芽腫中心不含凝固性壞死。在本文收集的并最后得到臨床確診的DILI肝穿標(biāo)本中，肉芽腫的檢出率僅為4%，故

5、對(duì)肉芽腫評(píng)分調(diào)整為附加分 1分。*蘭"J E y亦I朗呂圖7鐵沉著6. 鐵沉著：肝細(xì)胞壞死區(qū)，尤其是橋樣壞死網(wǎng)狀支架塌陷區(qū)鐵沉著（圖7）。是含鐵藥物引起DILI的佐證。因其檢出需作特殊染色，而一般病理科不做這種特殊 染色，對(duì)其評(píng)分也調(diào)整為附加分 1分。綜上所述，DILI-PSS包括：肝細(xì)胞脂肪變性3 （大泡性1，小泡性2），肝細(xì) 胞性膽汁淤積1,凋亡小體1，嗜伊紅白細(xì)胞浸潤(rùn)2,總計(jì)7分，另有上皮性肉芽腫 附加1，壞死區(qū)鐵沉著附加1。根據(jù)DILI-PSS得分高低，受DILI臨床因果關(guān)系5 階法評(píng)估的啟示提出（如下表）。表：DILI病理因果關(guān)系5階法評(píng)估DILI-PSSDILI-Path

6、ol 5-PS89明確(Definit)7極可能(Highly likely)56很可能(Probable)34可能(Possible)12不可能（Unlikely）建議DILI病理診斷報(bào)告書寫格式:1.組織病理學(xué)形態(tài)描述，DILI-PSS ;2 .病理診斷：肝炎 +DILI-Pathol-5PS 。,2012;20(3) :176-7.參考文獻(xiàn)：中華肝臟病雜志僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.t o ji e k ogf