腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用建議

1、腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用建議 中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會 腫瘤的發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，惡性腫瘤的早期診斷及定位相對 困難， 死亡率高，嚴(yán)重危害人類健康?，F(xiàn)在腫瘤和心腦血管疾病， 成為發(fā)病率和死亡率最高 的兩類疾病。為了科學(xué)、合理地將腫瘤標(biāo)志物（ tumor marker , TM ）應(yīng)用于腫瘤的篩查、診斷、 預(yù)后評估、 療效監(jiān)測、復(fù)發(fā)預(yù)測等環(huán)節(jié)， 中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和中華 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會共同制定 TM 勺臨床應(yīng)用建議。本建議在制定過程中，主要參考了美 國臨床生化學(xué)會 （ National Academy of C

2、linicalBiochemistry ， NACB 、） 歐洲腫瘤標(biāo)志物協(xié) 作組 （European Group on Tumor Markers， EGTM 、） 美國臨床腫瘤學(xué)會 （ American Society ofClinical Oncology , ASCO 等學(xué)術(shù)組織的 TM 臨床應(yīng)用指南，并通過多種方式廣泛征求臨床腫 瘤病學(xué)專 家和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者的意見，作為修改的一個重要參考依據(jù)。本建議最后經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會和衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織專家進(jìn)行討論修改后， 由 中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會共同發(fā)布。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，本建議應(yīng)適時

3、修訂，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和臨床應(yīng)用的需要。 本建議分 2 個部分： （1） TM 臨床應(yīng)用總則； （2）各系統(tǒng)主要 TM 勺臨床應(yīng)用。一、 TM 臨床應(yīng)用總則（一 ） TM 定義及其濃度的影響因素TM 是指在惡性腫瘤發(fā)生和發(fā)展過程中， 由腫瘤細(xì)胞合成分泌或是由機(jī)體對腫瘤細(xì)胞反應(yīng) 而產(chǎn)生和 （或）升高的、可預(yù)示腫瘤存在的一類物質(zhì)。存在于血液、體液、細(xì)胞或組織中。 血液和其他體液中 TM 濃度和 （或）濃度變化受到以下因素的影響： （1）產(chǎn)生 TM 勺腫瘤細(xì)胞 的總數(shù)量、腫瘤的質(zhì)量、腫瘤的擴(kuò)散以及腫瘤的分級；（2） TM 的合成速度； （3）腫瘤細(xì)胞或細(xì) 胞表面的 TM! 放速度； （ 4）個別腫瘤不

4、攜帶或不表達(dá)TM 非分泌型腫瘤雖然表達(dá) TM 旦不釋放 人體液中； （5）如果腫瘤的血液供應(yīng)較差，到達(dá)血循環(huán)的TM 較少； （6）大量腫瘤細(xì)胞崩解可引 起 TM 濃度的增加，使 TM 勺濃度與腫瘤的大小明顯不成比例；（ 7）如果機(jī)體出現(xiàn)代謝障礙，如肝腎功能衰竭，某些 TM 濃度將不成比例的升高。（二） TM 臨床應(yīng)用的基本原則TM 是腫瘤輔助診斷、預(yù)后判斷、療效觀察、復(fù)發(fā)檢測的重要指標(biāo)。1. TM 勺腫瘤輔助診斷價值：由于目前常用的 TM 在診斷惡性腫瘤時靈敏性和特異性大多 不夠高，故目前主要用于腫瘤的輔助診斷； 不能僅憑 TM 陽性（或升高 ）進(jìn)行確診；也不提倡對 無癥狀人群進(jìn)行普查除甲胎蛋

5、白 （01 . fetoprotein , AFP ）和前列腺特異性抗原（ prostate specific antigen , PSA ）外，但可用于高危人群 （如 60 歲以上，有家族史，長期慢性乙型肝炎患者或腫瘤高發(fā)地區(qū)等 ） 的篩查。2. TM 應(yīng) 用于高危人群篩查的原則：（1）該 TM 寸早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)有較高的靈敏性； （ 2）檢測方法的靈敏性高、特異性和重復(fù)性良好；（3）篩查費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、合理；篩查時TM異常升高， 但無癥狀和體征者，必須復(fù)查和隨訪。3. TM 勺器官定位價值：由于絕大多數(shù) TM 勺器官特異性 不強(qiáng)，因此 TM陽性往往不能對腫 瘤進(jìn)行絕對定位。但少數(shù) TM,如PSA前

6、列腺酸性磷酸酶（prostatic acid phosphatase , PAP ）、 AFF和甲狀腺球蛋白（thyroglobulin , TG）等對器官定位有一定價值。4. TM 在判斷腫瘤的大小和臨床分期的價值：大多數(shù)情況下，TM 濃度與腫瘤的大小和臨 床 分期之間存在著一定的關(guān)聯(lián)。？但需注意各期腫瘤的 TM濃度變化范圍較寬，會有互相重疊。5. TM在腫瘤診療監(jiān)測中的價值：TM勺臨床應(yīng)用價值主要是對腫瘤的療效判斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測。它有助于評價手術(shù)、放療、化療和生物治療手段是否有效。為確定何種TM適用于對該患者的監(jiān)測，應(yīng)在治療前尋找明確升高的TM乍為監(jiān)測指標(biāo)。6. TM濃度變化對腫瘤的療效判斷價

7、值：惡性腫瘤治療后TM濃度的變化與療效之間有一定的相關(guān)性。治療前TM濃度增高，治療后濃度降低，常有3種類型：（1）TM濃度下降到參考范 圍內(nèi)或下降95%以上，提示腫瘤治療有效；（2）TM濃度下降但仍持續(xù)在參考范圍以上，提示有腫瘤殘留和（或）腫瘤轉(zhuǎn)移；（3）TM濃度下降到參考范圍內(nèi)一段時間后，又重新升高，提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。7. TM勺定期隨訪原則：惡性腫瘤治療結(jié)束后，應(yīng)對治療前升高的TM乍定期隨訪監(jiān)測。一般建議，治療后第6周作第1次檢測，頭3年內(nèi)每3個月檢測1次，3? 5年每半年1次，5? 7年每 年1次。必要時隨訪監(jiān)測時間應(yīng)根據(jù)特定的腫瘤類型和TM半衰期作出調(diào)整，增加 （或降低）隨訪的頻率。

8、隨訪中如發(fā)現(xiàn)明顯升高（高出首次隨訪值25% ），應(yīng)在1個月內(nèi)復(fù)測1次，連續(xù)2次升高，可預(yù)示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。此預(yù)示常早于臨床癥狀和體征的出現(xiàn)。8. TM勺聯(lián)合檢測原則：同一腫瘤或不同類型腫瘤可有1種或多種TM濃度異常，同一項(xiàng)TM可在不同腫瘤中出現(xiàn)。為提高 TM勺輔助診斷價值和確定何種標(biāo)志物作為治療后隨訪監(jiān)測指標(biāo)，可進(jìn)行TM聯(lián)合檢測，但聯(lián)合檢測的指標(biāo)須經(jīng)科學(xué)分析、嚴(yán)格篩選。在上述前提下，合理選擇2 3項(xiàng)靈敏性高和特異性相對較好的 TMS行聯(lián)合檢測。9. TM參考范圍的意義：必須明確的是，每個腫瘤患者對于各種TM都有各自的基礎(chǔ)水平。在大多數(shù)病例中，尤其是患惡性腫瘤之前，各TM勺個體正常水平是未知的，可能

9、非常低，但也能接近參考范圍上限值，甚至偶然高于參考范圍上限。有些患者經(jīng)初次治療達(dá)到療效后的TM水平應(yīng)作為其特定的“個體參考值”。這一個體參考值可作為進(jìn)一步治療監(jiān)測時的基礎(chǔ)水平。此時，參考范圍上限的意義相對不大，每例患者TMK平相對于其個體參考值的動態(tài)變化才是至關(guān)重要的。因此，將標(biāo)志物在治療監(jiān)測期與上述可作為參考的個體參考值水平之間的百分比變化作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比采用已建立的參考范圍上限值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)更敏感。（三）檢測TM勺實(shí)驗(yàn)室應(yīng)遵循的基本原則TM實(shí)驗(yàn)室檢測的質(zhì)量控制，涉及了 TM在實(shí)驗(yàn)室檢測中的各個方面，包括分析前質(zhì)量控制（TM的選擇、標(biāo)本類型、采樣時間、標(biāo)本處理），分析中質(zhì)量控制 （檢測標(biāo)準(zhǔn)化

10、、室內(nèi)質(zhì)控及 室間質(zhì)評、干擾因素），分析后質(zhì)量控制 （參考范圍、TM吉果的解釋與報(bào)告）等。1. 分析前質(zhì)量控制：TM勺分析前錯誤主要為標(biāo)本處理錯誤（例如：采樣時間不當(dāng)、標(biāo)本溶血、標(biāo)本量不足或信息輸入時的錯誤），可以通過完善的實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程和有效的審核機(jī)制避免。這些措施包括：建議臨床醫(yī)生選擇正確的 TM僉測項(xiàng)目，避免不合理的項(xiàng)目要求，保證合適的標(biāo)本采樣時間，必要時要求臨床醫(yī)生再次送檢標(biāo)本以進(jìn)行確證檢測等。實(shí)驗(yàn)室有責(zé)任按照檢測試劑生產(chǎn)廠商的要求給臨床提供清晰準(zhǔn)確的標(biāo)本采集指導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)本采集對分析非常重要。用于TM僉測的標(biāo)本，應(yīng)在采樣后及時離心分離血清，并根據(jù)進(jìn)行檢測的時間，選擇正確的保存條件（

11、4 C、一 30 C或一 70C）。盡量避免對標(biāo)本進(jìn)行熱處理（如：加熱使人類免疫缺陷 病毒失活等）。雖然TM可以輔助診斷，但不推薦在普通人群中采用各系統(tǒng)TM譜進(jìn)行推測性的普查。需特別注意排除飲食、藥物、診療操作、其他非腫瘤的疾病狀態(tài)等對于檢測結(jié)果的影響，故選擇TM濃度的升高;TMK平的短暫升高。合理的采樣時間非常重要。通常肝臟及腎臟疾病、炎癥感染等可引起 良性疾病有時也會一定程度引起檢測值升高?；熢缙跁霈F(xiàn)2. 分析中質(zhì)量控制：實(shí)驗(yàn)室必須使用國家有關(guān)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的儀器和試劑，并做好室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評，對其分析質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立仔細(xì)的監(jiān)控至關(guān)重要， 以保證分析儀器和檢測方 法被正確的使用。質(zhì)控所用的

12、標(biāo)本應(yīng)盡可能與臨床標(biāo)本相近， 標(biāo)本濃度也應(yīng)當(dāng)接近醫(yī)學(xué)決定 值，這對TM用于無癥狀人群的篩查及判斷療效的合理性非常重要。 保證檢測的穩(wěn)定性有利于 依據(jù)TM勺水平對患者進(jìn)行疾病的監(jiān)測。在腫瘤患者的長期監(jiān)測中， 患者更換就診醫(yī)院或臨床實(shí)驗(yàn)室， 可能導(dǎo)致TM勺檢測方法改 變。使用不同方法、 不同試劑檢測同一項(xiàng) TM寸，其結(jié)果可能出現(xiàn)差異。 不同生產(chǎn)商的檢測試 齊V和儀器所得到的檢測結(jié)果之間不可互換，其原因是由于目前TM勺國際標(biāo)準(zhǔn)化尚未完善，試劑采用不同的抗體標(biāo)記 （抗體異質(zhì)性）、不同的定標(biāo)品、分析儀器特性差異等均將導(dǎo)致檢測結(jié)果的不可互換。為此，同一例患者在治療前后及隨訪中，應(yīng)盡可能采用同一種方法和試劑

13、，實(shí)驗(yàn)室在更換檢測方法和試劑時，應(yīng)作比對。在患者監(jiān)測中，若更改 TM勺檢測方法，應(yīng)重新設(shè)定患者的基線水平注意生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品抗體特異性以及交叉反應(yīng)的信息，避免相關(guān)分子檢測中的交叉反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室須有合理的操作規(guī)范以發(fā)現(xiàn)和處理分析中的“鉤狀效應(yīng)”。定期檢查實(shí)驗(yàn)室的 TM檢測是否存在高濃度標(biāo)本至低濃度標(biāo)本的“攜帶污染”。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)注意異質(zhì)體或治療性人抗鼠抗體對分析結(jié)果的干擾。3 ?分析后質(zhì)量控制：在 TM勺分析后結(jié)果解釋和報(bào)告過程中尤應(yīng)鼓勵實(shí)驗(yàn)室與臨床之間的溝通。確保提供合理的參考范圍，綜合TM勺勺半衰期及動力學(xué)因素。且綜合考慮分析間變異和患臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在TM勺結(jié)果解釋中發(fā)揮積極的作用， 考慮分析變異及

14、患者的生物學(xué)變異，同時也需考慮特定對于具有臨床意義的檢測值升高或降低的程度應(yīng)明確定義， 者個體內(nèi)生物學(xué)變異因素。必要時可向臨床醫(yī)生詢問患者的臨床信息，包括腫瘤的分期，治療的情況等。在連續(xù)性監(jiān)測TM勺水平時，需注意患者的基線水平，以便使TM僉測值能給腫瘤的預(yù)后評 估、監(jiān)測管理、復(fù)發(fā)預(yù)測、療效評價等提供重要的信息。盡量避免更換TM勺檢測方法，一旦方法改變，需告知臨床醫(yī)生。建議實(shí)驗(yàn)室在提供TM僉測報(bào)告時，可考慮采用圖表形式，表明標(biāo)志物連續(xù)性檢測的結(jié)果。 建議 報(bào)告中標(biāo)注分析所采用的方法。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)能隨時就患者進(jìn)行 TM僉測的頻率和是否需要確 證檢測提供 建議。二、各系統(tǒng)主要TM勺臨床應(yīng)用（一）前列腺癌

15、的TM1. PSA前列腺癌是男性最常見的腫瘤。盡管前列腺癌的新興TM日益增多，然而PSA仍是目前最理想的用于前列腺癌患者診斷和療效觀察的標(biāo)志物，應(yīng)在患者腫瘤的任何階段進(jìn)行監(jiān)測。雖然PSA在某些前列腺良性疾病中也可出現(xiàn)升高，如：良性前列腺增生或前列腺炎，但PSA仍在前列腺癌患者的篩查、治療、療效判斷及監(jiān)測復(fù)發(fā)等過程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。建議1用于前列腺癌的篩查、分期及預(yù)后評估、療效判斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測。分析前因素：采血時間應(yīng)在直腸指檢、膀胱鏡檢查或前列腺活檢等任何對前列腺進(jìn)行的操作之前。如果事先采血不可行，那么應(yīng)在上述檢查一周后方可進(jìn)行PSA僉測，以使操作引起升高的PSA有充分的時間從血液循環(huán)中被清除。

16、此外前列腺的炎癥可使血液中PS冊高，應(yīng)在炎癥消退后進(jìn)行PSA僉測。建議2采血應(yīng)在對前列腺進(jìn)行任何操作之前或待操作引起的PS/升高消除之 后，以及前列腺的炎癥消退之后進(jìn)行。血標(biāo)本采集后需在3 h內(nèi)離心分離血清或血漿。擬放置 24 h內(nèi)檢測的標(biāo)本應(yīng)保存在冷藏 溫度中以 防PSA降解。若分析需延遲更久，則標(biāo)本必須冷凍保存，最好存儲于一30C以下，長期保存的標(biāo)本最好儲存于一70 C以下。建議3血標(biāo)本采集后應(yīng)在3 h內(nèi)離心，放置24 h內(nèi)進(jìn)行檢測的標(biāo)本需冷藏保存，尤其對于游離PSA( free PSA，fPSA)，它較總PS/更加不穩(wěn)定。超過24 h的標(biāo)本需冷 凍保存(至少一 20C，最好I 一 30C

17、以下)。長期保存的標(biāo)本需儲存于一70C以下。分析中和分析后因素：由于 TM的檢測標(biāo)準(zhǔn)化尚不能令人滿意，不同廠商的PSA試劑有其相應(yīng)的臨床參考范圍，檢測結(jié)果之間不能互相換算，除非已有明確的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證各試劑之間的換算關(guān)系。以人群為基礎(chǔ)的研究表明，在 W 50歲的無前列腺疾病的男性人群中，PSA勺中位數(shù)水平為v 0.6ug / L。當(dāng)血清PSA水平10ug/ L,該檢測對前列腺癌的陽性預(yù)測值可高達(dá)40%? 50 %以上。對于血清PSA濃度輕度增高(4 10ug/ L)的男性進(jìn)行前列腺活檢，其中25%一 30%可發(fā)現(xiàn)前列腺癌。NAC的指南推薦50歲以上男性每年采用 PSA和直腸指檢相結(jié)合的方法進(jìn)行一次前

18、列腺癌的篩查，并建議直腸指檢異常者或者血清PSA水平4. 0ug/L者接受前列腺穿刺活檢。雖然PSA處于2. 0? 4. 0ug / L的人群中約20%可能在前列腺活檢中發(fā)現(xiàn)前列腺癌，但是否將PS顧測的臨界值降低到4. 0ug/L以下，以及是否將此臨界值作為判斷是否需要進(jìn)行前列腺活檢的惟一指標(biāo)，仍存有爭議。部分指南提出對年輕男性采用v4. 0ug/ L的臨界值可提高青年人前列腺癌的檢出率，但目前尚無充分證據(jù)表明采用年齡特異的PSA直參考范圍可顯著提高檢測的特異性，并且需警惕對老年男性采用4. 0ug/L的臨界值可能導(dǎo)致漏診。建議4 PSA檢測通常采用4ug/L的臨床臨界值，降低此臨界值可提高檢

19、測的敏 感性， 但除非聯(lián)合應(yīng)用其他標(biāo)志物，否則相應(yīng)的特異性也隨之降低；反之，提 高此臨界值將 會漏診早期前列腺癌患者。建議5目前尚無足夠充分的依據(jù)推薦采用年齡特異的PSAS參考范圍。為提高血清總 PSA(total prostate specificantigen, tPSA)對早期前列腺癌的預(yù)測效率，一些組合檢測被建議使用，包括PSA密度、PSA速率、PSA咅增時間及fPSA百分(percentageof free PSA % fPSA)等。其中，僅建議 fPSA廣泛應(yīng)用于臨床，作為血清tPSA檢測的補(bǔ)充。 循環(huán)中的tPSA相當(dāng)于循環(huán)中fPSA與僅.1.抗胰凝乳蛋白酶結(jié)合的 PSA 和。fP

20、SA約占tPSA的5%? 40% L。 fPSA可用于對高危人群，尤其是 tPSA水平呈輕、中度增高(4 10 g / L)的患者進(jìn)行前列腺癌 和良性前列腺疾病的鑒別，避免他們中的一些人接受不必要的前列腺活檢檢查。良性前列腺疾病患者較前列腺癌患者fPSA更高。一般直腸指檢觸及前列腺增大者，fPSA/tPSA比值v 0 . 15時提示前列腺癌的可能性大；fPSA/tPSA比值0. 25提示前列腺肥大 的可 能性較大。建議6當(dāng)血清tPSA水平輕度升高(4? lOug/L)且直腸指檢為陰性時，推薦使用 fPSA檢測來確定是否有必要進(jìn)行前列腺穿刺活組織檢查，以明確診斷。治療前PSA勺快速上升往往預(yù)示了

21、疾病的迅速進(jìn)展和治療后早期復(fù)發(fā)。如果腫瘤局限在前列腺內(nèi)，根治性的前列腺切除術(shù)成功后血循環(huán)中的PSAS降低至檢測不到的水平，持續(xù)檢測到的PSA表明手術(shù)切除不完全或者存在轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后持續(xù)增高的PSA提示了疾病的復(fù)發(fā)。PSA對化療及激素治療的預(yù)后評估敏感性欠佳。監(jiān)測治療后復(fù)發(fā)和評估預(yù)后是PSA僉測的重要臨床應(yīng)用。單次的PSA僉測結(jié)果不足以診斷 復(fù)發(fā)，需連續(xù)復(fù)查多次 PSAB現(xiàn)持續(xù)升高趨勢才提示復(fù)發(fā)。建議PSA僉測值在患者最低值后出現(xiàn)升高超過2ug / L以上定義為生化學(xué)復(fù)發(fā)。建議7推薦PSA用于監(jiān)測前列腺癌患者治療后的疾病狀態(tài)。在解讀任何單個標(biāo)本或序貫采集的系列標(biāo)本的PSA僉測值時，都必須考慮 PS

22、A的生物學(xué)變異情況。在PSA濃度v 2ug/ L的健康男性，PSA的生物學(xué)變異V 14%連續(xù)檢測PSA勺變化超過30% 提示具有陽性臨床意義。當(dāng)監(jiān)測前列腺癌患者病情時，檢測值變化超過50怕60%提示 具有陽性臨床意義。建議8對PSA勺臨床結(jié)果進(jìn)行解讀時，需考慮個體內(nèi)的生物學(xué)變異情況。2. 其他前列腺癌的TM包括人類激肽釋放酶(human kallikrein , hk2)、胰島素樣生長 因子-1(insulin. 1ike growth factor 一 1, IGF-1)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白一3(insulinlike growth factor bin di ngprote in-3

23、, IGFBP-3)、人血小板相關(guān)補(bǔ)體 3(platelet associated complement 3, PAC3)a 甲基?；?輔酶 A 消旋酶(a 一 methylacyl-coenzyme Aracemase , AMACR)谷胱甘肽 S 轉(zhuǎn)移酶.Pi(glutathioneS-transferase-Pi , GS Pi)、人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基(phosphatasea ndte nsin homologuedeletedon chromosome 10 , PTEN) CDKNIB 前列腺干細(xì)胞抗原(prostate stem cell antigen

24、 , PSCA)等。雖然 有些研究的結(jié)果令人鼓舞，但目前仍不足以推薦應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐。(-)結(jié)直腸癌的TM結(jié)直腸癌是全球第3大常見惡性腫瘤，每年約新增病例100萬例，估計(jì)每年死于結(jié)直腸癌的患者達(dá)到50萬例。雖然目前臨床采用了各種結(jié)直腸癌根治手術(shù)，但仍有40%? 50%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對術(shù)后患者的隨訪監(jiān)測手段包括：臨床體檢、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、臨床生化檢查、TM勺檢測。1 .癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA):由于CEA在早期無癥狀普通人群中對結(jié)直腸癌的檢出率較低，敏感性和特異性均欠佳，故不建議CEA用于結(jié)直腸癌的篩查。建議9不建議CEA用于對健康人群

25、進(jìn)行早期結(jié)直腸癌的篩查。一些研究顯示，術(shù)前 CEA濃度與疾病的預(yù)后相關(guān)，這種對預(yù)后的評估作用在某些情況下甚至獨(dú)立于腫瘤的臨床分期。因而術(shù)前CEAK平與其他因素可聯(lián)合用于手術(shù)方案的選擇，但不建議用于篩選接受輔助化療的患者。建議10術(shù)前CEAK平可與其他因素一起聯(lián)合用于手術(shù)方案的選擇。對于CEAK平升咼的患者需評估是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不建議根據(jù)術(shù)前CEAK平選擇患者輔助化療方案。對于臨床分期為n期或川期的結(jié)直腸癌患者，接受手術(shù)治療或者因轉(zhuǎn)移灶接受全身性治療后，至少應(yīng)每3個月檢測1次CEAK平并持續(xù)3年。雖然CEA勺持續(xù)性監(jiān)測已廣為應(yīng)用，但各 指南對于達(dá)到臨 床陽性意義的CEA濃度增高程度仍未達(dá)成共識

26、。NAC及EGTM的專家均贊成將濃度值增高30%乍為具有陽性意義的界定，但該增高的濃度需在1個月內(nèi)復(fù)查確認(rèn)，如第 2次CEA僉測仍存在明顯升高，則患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行其他的確證檢查。此外，30 %的值不應(yīng)作為排除指標(biāo)，CEA濃度的少量升高(如連續(xù)3次升高15%? 20% )也提示需進(jìn)行臨床干預(yù)。低CEA濃度并不能排除腫瘤進(jìn)展，除了CEA僉測以外，需進(jìn)行其他檢查，女口CT、X線掃描，結(jié)腸鏡檢查等。建議11對于臨床分期為n期或川期的結(jié)直腸癌患者在接受手術(shù)治療或因轉(zhuǎn)移灶接受全身性治療后，應(yīng)每3個月檢測1次CEA水平，持續(xù)3年。對于進(jìn)展期的結(jié)直腸癌，在全身性治療中，CEA1用于檢測腫瘤轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物。開始對轉(zhuǎn)

27、移性腫瘤進(jìn)行治療后，每1? 3個月需檢測1次CEAK平，其值持續(xù)升高提示疾病繼續(xù)進(jìn)展惡化。在對全身性治療中早期檢測的CEA濃度進(jìn)行解讀時需注意，某些治療如5 一氟尿嘧啶(5-FU)會導(dǎo)致CEA水平的暫時性增高，并不表明疾病進(jìn)展。建議12對進(jìn)展期的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行全身性治療時，需常規(guī)定期監(jiān)測CEAK平。在排除了治療等因素引起的假陽性升高后，CEA度的增高(如： 30%)提示腫瘤進(jìn)展。2 .其他血清糖類抗原 TM糖類抗原199(carbohydrate antigen 19-9， CA199)對于結(jié)直腸癌的診斷敏感性遜于 CEA術(shù)前的CAl99濃度水平可能會對結(jié)直腸癌的預(yù)后有提示作用，但鑒于目前的

28、文獻(xiàn)資料，不推薦 CAl99作為結(jié)直腸癌的常規(guī)檢測項(xiàng)目。糖類抗原242(carbohydrate antigen 242, CA242)對于結(jié)直腸癌的診斷敏感性也不如CEA但它在患者治療監(jiān)測中的作用可以作為CEA勺補(bǔ)充。一些研究表明它對結(jié)直腸癌的預(yù)后有提示作用。但仍不推薦 CA242作為結(jié)直腸癌的常規(guī)檢測項(xiàng)目。3 .金屬蛋白酶組織抑制因子-1(tissue in hibitorof metalloprote in ases type 1，TIMP-1):有研究表明，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme . 1inked immunosorbentassay , ELISA)的方法檢測血漿總TIM

29、P,其濃度在結(jié)直腸癌患者明顯高于健康對照人群。DukesA期及B期結(jié)腸癌患者，TIMP- 1對于腫瘤的檢出效率高于CEA對于早期直腸癌，TIMP-1與CEA V有相似的敏感性。術(shù)前TIMP-1濃度檢測對結(jié)直腸癌有預(yù)后評估作用。雖然如此，目前仍不推薦其作為早期結(jié)直腸癌的檢測或預(yù)后評估。建議13目前不推薦CAI99、CA242 TIMP-1用于結(jié)直腸癌的常規(guī)檢測。4 .組織TM 一些研究評估了組織 TM勺作用，如胸苷酸合酶，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatelliteinstability, MSI)，尿激酶型纖溶酶原激活因子(urokinase . type plasminogenactivat

30、or , uPA) / 纖溶酶原抑制因子 -1(plasminogen inhibitor 1, PAI-1) , ras 和 p53 基因突變等?，F(xiàn)有的證據(jù)均不支持以上標(biāo)志物作為預(yù)后判定和療效監(jiān)測的常規(guī)檢測項(xiàng)目。野生型K ras基因的檢測與患者是否受益于表皮生長因子受體的抗體治療有關(guān)。建議14目前不推薦胸苷酸合酶、MSI、uPA/PAI-1、p53基因突變檢測作為預(yù) 后判斷和 療效監(jiān)測的常規(guī)檢測項(xiàng)目。但是，推薦K-ras突變狀態(tài)檢測作為EGF抗體治療前的療效預(yù)測。5 .糞便TM最廣泛使用的糞便標(biāo)志物檢測為糞便隱血試驗(yàn)(fecal occult blood test,FOBT),它包括兩種最常

31、用的檢測：潛血試驗(yàn)和糞便免疫化學(xué)檢測(fecal immu no chemicaltest , FIT)。含有過氧化物酶的某些水果和蔬菜及藥物會造成潛血試驗(yàn)的假陽性結(jié)果。雖然如此，潛血試驗(yàn)用于篩查，可降低結(jié)直腸癌的死亡率。相對于潛血試驗(yàn)而言，F(xiàn)IT的優(yōu)點(diǎn)包括：對于人類血液具有更高的敏感性，不受飲食和藥物影響，可以實(shí)現(xiàn)自動化，可定量，患 者依從性及可接受度較好，用于檢測下消化道出血更佳。FOB碰要求患者在試驗(yàn)前按指定的菜譜進(jìn)食，并連續(xù)采集糞便標(biāo)本3次進(jìn)行檢測。不推薦在直腸指檢時進(jìn)行采樣檢查。其他一些糞便標(biāo)志物的檢測大多涉及DNA標(biāo)志物的檢測，如ras、p53、AP(基因的突變檢測，MSI等。雖然

32、現(xiàn)有的研究均為小樣本，已有報(bào)道表明它們較FOBT寸于結(jié)直腸癌篩查具有更好的作用。另外，DNA標(biāo)志物的檢測相對于 FOB更昂貴且技術(shù)要求較高，目前尚不明確何種DNA標(biāo)志物的組合可取得敏感性和特異性的最佳平衡。建議15 50歲以上人群應(yīng)進(jìn)行結(jié)直腸癌的篩查。目前對于何種標(biāo)志物用于篩查最為有效尚無定論，故標(biāo)志物的選擇應(yīng)考慮到患者個體患結(jié)直腸癌的風(fēng)險、可接受程度等。FOB是目前公認(rèn)的篩查指標(biāo)，糞便 DNASfc物檢測可供臨床選擇應(yīng)用。6.基因檢測：對于具有結(jié)直腸癌基因易感性的患者，進(jìn)行基因檢測將使患者和家族成員受益。建議16對于懷疑有家族性腺瘤性息肉病的患者，基因檢測(APC基因)將有助于確認(rèn)診斷和對家

33、族中其他無癥狀患者進(jìn)行風(fēng)險評估。(三) 乳腺癌的TM乳腺癌是目前女性發(fā)病率最高的腫瘤，每年新增病例約100萬例。確診依賴于活檢和組由于并不是所有的乳腺癌患故選擇合理的治療方案需織病理學(xué)檢查，目前的血清 TM在乳腺癌早期診斷中的價值不高。 者均需要全身輔助治療， 也并非所有患者均能從輔助治療中受益，要可靠的預(yù)后評估標(biāo)志物。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療包括化療、激素治療或靶向治療。血清TM的應(yīng)用有助于決定是否繼續(xù)目前的治療方案，終止或者改用其他方案。1 雌激素受體（estrogen receptor， ER）和孕激素受體（progesterone receptor ， PR）:對新診斷的乳腺癌患者須常規(guī)檢測

34、ER和PR其首要目的是選擇可能對激素治療有應(yīng)答的患者。此外，EF和PR與其他指標(biāo)一起聯(lián)合應(yīng)用，可以進(jìn)行預(yù)后評估。但是，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者，這些激素受體預(yù)測預(yù)后的效率很低，因而激素受體不能單獨(dú)用于判斷乳腺癌的預(yù)后。ER和PR勺檢測方法包括：配體結(jié)合的檢測、ELISA或免疫組化。配體結(jié)合檢測的特點(diǎn)有：可定量檢測受體的功能；可以檢測總ER但不能區(qū)分亞型；耗時且過程繁瑣；價格昂貴；需要大量的冰凍腫瘤組織；操作具有放射性等。ELISA方法的特點(diǎn)有：可以定量；無放射性；方法較簡單；但仍較費(fèi)時；需要大量的冰凍腫瘤組織。免疫組化的特點(diǎn)有：簡單且相對經(jīng)濟(jì)；可評估組織結(jié)構(gòu)；區(qū)分是否侵襲性；只需使用少量的組織

35、（包括細(xì)針穿刺標(biāo)本）；癌旁正常乳 腺上皮細(xì)胞可提供受體的自身陽性對照；為半定量的方法，較難標(biāo)準(zhǔn)化；不同的抗體會得到不同的結(jié)果等。對于免疫組化法檢測激素受體有如下建議：其結(jié)果對于預(yù)測和預(yù)后評估的價值與生化學(xué)檢測方法相一致；每次檢測均需納入內(nèi)參照，包括受體陽性的腫瘤細(xì)胞和癌旁正常上皮細(xì)胞等；應(yīng)設(shè)置室間質(zhì)量控制；僅對核染色進(jìn)行評估檢測；可以根據(jù)被染色細(xì)胞的比例或者結(jié)合染色強(qiáng)度進(jìn)行染色的評分；結(jié)果報(bào)告需闡明使用抗體的來源及所使用的組織類型（石蠟包埋組織或冰凍組織）。建議17對于所有的乳腺癌患者均應(yīng)檢測ER和 PR其首要目的是挑選出可以采 用激素治療的患者。建議18 ER和PF與腫瘤分期、分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

36、移等因素一起可用于新發(fā)乳腺癌患者的短期預(yù)后評估。2. HER-2基因：對于所有新診斷的侵襲性乳腺癌患者均需檢測人表皮生長因子受體2 ( humanepidermal growth factor receptor 2HER-2 ）基因，目前其首要目的是挑選出對HER-2基因與其他項(xiàng)目一起可聯(lián)5 Fu化療。（fluoresce nee in situ曲妥單抗（賀賽?。┲委熭^敏感的早期或進(jìn)展期乳腺癌患者。 合預(yù)測患者的預(yù)后，尤其是評估蒽環(huán)類全身化療的療效是否優(yōu)于 現(xiàn)有的乳腺癌HER-2基因檢測方法主要有免疫組化檢測（immunohistochemicalanalysis, IHC）和熒光原位雜交hy

37、bridization, FISH ）兩種。IHC的特點(diǎn)包括：成本低廉，操作簡單；應(yīng)用廣泛；檢測較主觀，難以標(biāo)準(zhǔn)化；在固定過程中的抗原改變導(dǎo)致敏感性降低；采用不同的抗體可得到不同的結(jié)果；臨界值需要其他檢測項(xiàng)目再次確證等。FISH檢測的特點(diǎn)有：采用評分系統(tǒng)，其結(jié)果相對客觀；相對較昂貴；需要熒光顯微鏡；對于導(dǎo)管內(nèi)癌有時難以確定；評分過程耗時較長；結(jié)果難以保存用于回顧分析；異常擴(kuò)增的界值較難確定等?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)未顯示在預(yù)測曲妥單抗療效時IHC與FISH何種方法更優(yōu)。實(shí)驗(yàn)室檢測 HER-2基因需與其他驗(yàn)證檢測項(xiàng)目保持 95%勺一致性。HER-2基因陽性定義為：IHC染色為3+ （侵襲性乳腺癌細(xì)胞膜廣泛染

38、色> 30% , FISH值6個HER-2基因拷貝數(shù)/每個胞核或者 FISH比值（HER-2 : CEPl7 ） > 2 . 2 （CEP為17號染色體的著絲 粒探針）。HER 一 2基因陰性定義為：IHC評分為0或1 + , FISH值V 4個HER-2基因拷貝數(shù)/每個胞核或FISH 比值 V 1. 8。目前已有血清HER-2檢測用于隨訪監(jiān)測進(jìn)展期乳腺癌的患者。建議19對于所有侵襲性乳腺癌的患者均應(yīng)檢測HER-2基因，其首要目的是選擇 可接受曲妥單抗治療的患者。建議20 HER-2檢測也可用于評估患者使用蒽環(huán)類全身化療藥物是否具有更佳的療效。3. uPA和PAI 1 : uPA和

39、PAI 1作為乳腺癌獨(dú)立、確定的預(yù)后評估因素，其預(yù)測價值已被1級循證研究所證實(shí)。對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者檢測uPA和PAI 一 1可明確其中哪些患者無需全身化療或無法受益于化療。聯(lián)合檢測此兩種蛋白提供的預(yù)后信息優(yōu)于某個蛋白單獨(dú)應(yīng)用。uPA和PAI 一 1水平均較低的淋巴結(jié)陰性患者，腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險較小，故可無需化療以免 受化療的毒副作用和高昂的費(fèi)用；而 uPA和PAI. 1水平均較高的患者需接受全身化療，且將 從中受益。目前uPA和PAI-1的檢測采用腫瘤組織標(biāo)本提取物的ELISA方法。腫瘤組織的提取推薦使用Triton X-100。需注意的是，所采用的新鮮乳腺癌組織標(biāo)本需保存在液氮中。建議

40、21對淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者行uPA和PAI-1檢測，可選擇出無需接受全身化療或不能受益于化療的患者。uPA和PAI 一 1的檢測采用新鮮或新鮮冰凍的腫瘤組織標(biāo)本提取物，運(yùn)用ELISAl的方法進(jìn)行。4 .糖類抗原 153（carbohydrate antigen 153, CAI53） / BR27.29 : CAI53 和 BR27. 29（也稱為CA27. 29）血清檢測所檢測的是同一種抗原。CAI53較后者更常用。目前尚無高質(zhì)量的臨床證據(jù)表明該標(biāo)志物對乳腺癌的早期診斷可提高患者生存率或生活質(zhì)量。此外，對于該標(biāo)志物升高多少具有陽性意義也并無廣泛的共識。因而目前并不推薦此標(biāo)志物作為可手術(shù)治療

41、的無癥狀乳腺癌患者的常規(guī)檢查。但需指出，確有一些小規(guī)模的研究表明在該標(biāo)志物出現(xiàn)升高的早期進(jìn)行治療有助于改善預(yù)后。CAl53或BR27. 29不應(yīng)單獨(dú)用于進(jìn)展期疾病的療效監(jiān)測，聯(lián)合影像學(xué)檢查和臨床檢查可對進(jìn)展期乳腺癌進(jìn)行化療療效監(jiān)測。關(guān)于此標(biāo)志物在術(shù)后監(jiān)測中升高的陽性界定值尚無定論。需注意的是，化療開始后的 6? 12周內(nèi)，此血清標(biāo)志物可能出現(xiàn)短暫的假性升高。某些良性疾病也可能出現(xiàn)此標(biāo)志物升高，這種升高是否是短暫的還是不斷進(jìn)展的，取決于該良性 疾病是否逐漸惡化。建議22 CAI53或BR27. 29不應(yīng)作為無癥狀的乳腺癌患者監(jiān)測早期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移 的常規(guī) 檢測項(xiàng)目。它們與影像學(xué)檢查和臨床檢查一起，可

42、用于監(jiān)測進(jìn)展期乳腺癌患者化療的療效。該標(biāo)志物的持續(xù)升高可能提示了疾病惡化。5 . CEA采用CEA寸乳腺癌患者進(jìn)行監(jiān)管并不受推薦。對于進(jìn)展期患者，CEA不應(yīng)單獨(dú)用于疾病的監(jiān)測。作為乳腺癌的標(biāo)志物之一，CEA勺檢測敏感性低于 CAl53或BR27. 29。建議23 CEA不宜作為乳腺癌患者早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)I移的常規(guī)檢測項(xiàng)目。6 . BRCA和BRCA2推薦對BRCA和BRCA基因突變者進(jìn)行早期乳腺癌和卵巢癌的篩查，對于確有存在此基因突變者，可以選擇性的進(jìn)行預(yù)防性的手術(shù)治療，但是目前尚無證據(jù)支持預(yù) 防性手術(shù)的益處，且有報(bào)道術(shù)后乳腺癌仍有發(fā)生。建議24 BRCAl和BRCAS因突變檢測可用于具有較高乳腺

43、癌和卵巢癌家族風(fēng)險的女性。具有此類基因突變的女性可在 25? 30歲即開始進(jìn)行乳腺癌和卵巢癌的篩查。7.檢測到約基因芯片：目前有報(bào)道米用基因芯片技術(shù)8種與乳腺癌預(yù)后密切相關(guān)的基因。但所有的基因芯片診斷均尚未作為常規(guī)臨床檢測項(xiàng)目用于預(yù)后評估。（四）卵巢癌的TM卵巢癌的全球發(fā)病率估計(jì)在每年20萬例左右，每年死亡例數(shù)預(yù)計(jì)可達(dá)12萬人。引起卵巢癌高死亡率的主要原因是不易早期診斷，大部分進(jìn)展期的卵巢癌患者最終死于該?。幌喾?，如果早期得到診治，90%高分化的患者最終可以存活。此外，可以可靠預(yù)測該腫瘤生物學(xué)行為和治療應(yīng)答情況的生物學(xué)標(biāo)志物相對缺乏。因此長期以來在卵巢癌的研究中一直在尋找可以有效進(jìn)行早期診斷和

44、預(yù)后評估的TM。卵巢癌根據(jù)其組織病理類型可以分為多種亞型，不同亞型的腫瘤其發(fā)生來源、基因表達(dá)、臨床生物學(xué)行為均不完全相同。其中上皮來源性腫瘤是最為常見的類型，漿液性卵巢癌是最能代表卵巢癌死亡率的亞型。1.糖類抗原125(carbohydrate antigen 125， CAI25) : CAI25是目前卵巢癌的預(yù)測和療效監(jiān)測中應(yīng)用最廣泛的 TM。第1代CAl25免疫檢測試劑采用 OCI25抗體進(jìn)行捕獲和檢測，第 2代試 劑(CAI25 II )綜合了 M11和OCI25抗體，此兩者具有不重疊的抗原表位，并實(shí)現(xiàn)了檢測的自動化。雖然目前各試劑生產(chǎn)商采用了相近的參考區(qū)間，然而基于標(biāo)準(zhǔn)品、檢測設(shè)計(jì)、

45、試劑特性的不同，各廠家的 CAI25檢測濃度各有不同。由于目前CAI25檢測國際標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，導(dǎo)致了不同方法間的比對較為困難，不同方法間的檢測值不可互換。正在進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測的患者若更改了檢測方法，需重新檢測患者的基礎(chǔ)濃度水平。目前的CAI25臨界值的設(shè)定主要取決于 99%勺健康人群水平。隨著年齡的增長和絕經(jīng)，CAI25水平趨于下降。此外，CAI25水平隨月經(jīng)周期變化表現(xiàn)出周期性的變化，故應(yīng)避免在月經(jīng)期行CAI25檢測。健康人群中有1% 2%存在CAI25值升高，這部分人群中5%為良性疾病，28%為非 婦科系統(tǒng)腫瘤。心功能衰竭、肝硬化、慢性活動性肝炎的患者，也可以出現(xiàn)CAI25的升高。建議在標(biāo)本離心

46、分離血清后立即進(jìn)行檢測，標(biāo)本的保存溫度4C為1? 5 d，一 20 C為2周一 3個月，長期保存需一 70C。血清中嗜異性抗體的存在可干擾檢測，尤其是在診斷或治療中使用過單克隆抗體者。建議25避免在月經(jīng)期行CAI25檢測，以避免其值的假性升高。標(biāo)本離心分離血清后應(yīng)立即進(jìn)行檢測，標(biāo)本的保存溫度為4C為1? 5 d , 一 20C為2周一 3個月，長 期保存需一 70C。在患上皮源性卵巢癌的婦女中，超過80%勺患者CAI25濃度35 U/ ml的臨界值。濃度升高的程度與腫瘤負(fù)荷和分期相關(guān)。由于單獨(dú)使用時缺乏敏感性和特異性，故不推薦CAI25對無癥狀婦女進(jìn)行卵巢癌的篩查H8I。但對具有卵巢癌家族史的

47、婦女應(yīng)用CAI25聯(lián)合盆腔檢查和經(jīng)陰道超聲檢查可使這些婦女受益于早期干預(yù)。CAI25聯(lián)合其他TM以及影像學(xué)檢查是提高其在卵巢癌篩查中特異性的方法。建議26不推薦CAI25單獨(dú)用于無癥狀普通婦女的卵巢癌篩查。CAI25與經(jīng)陰道超 聲聯(lián)合檢查，可用于對具有卵巢癌家族史的婦女進(jìn)行卵巢癌的早期篩查。相對于篩查診斷，CAI25在鑒別女性良、惡性腫瘤中的輔助作用受到更廣泛的肯定，尤其是其在絕經(jīng)后婦女卵巢腫塊的鑒別中的作用得到認(rèn)可。但對于絕經(jīng)前婦女，除卵巢癌外，良性疾病狀態(tài)也可導(dǎo)致 CAI25增高。研究表明，絕經(jīng)后女性CAI25增高到95 U /ml的水平，可 鑒別為惡性盆腔腫塊，其陽性預(yù)測值達(dá)到95%鑒于

48、目前的證據(jù)，推薦 CAI25作為絕經(jīng)后女性良、惡性盆腔腫塊的輔助鑒別指標(biāo)。建議27推薦CAI25作為絕經(jīng)后女性良、惡性盆腔腫塊的輔助鑒別指標(biāo)。連續(xù)性監(jiān)測CAI25，對于判斷化療的療效具有一定的作用。目前各指南對于CAI25用于化療療效監(jiān)測已有定論，但對于如何定義最佳的化療有效應(yīng)答尚未達(dá)成共識。現(xiàn)有對化療有效的定義為：CAI25的水平較治療前下降大于 50%且維持至少28 d。該定義系統(tǒng)適用的情況 為治療前 的標(biāo)本檢測值至少超過正常參考范圍上限的2倍，即意味著治療前檢測值處于參考范圍上限和2倍上限之間的濃度無法運(yùn)用此評估方法。推薦第1次采樣時間為治療前2周內(nèi)，其后的標(biāo)本分別于開始治療后2? 4周

49、內(nèi)及隨訪期間間隔2? 3周進(jìn)行采集。每個檢測均應(yīng)采用相同的方法，接受免疫治療(鼠源性125抗體)的患者因可能影響檢測結(jié)果，故無法進(jìn)行評估。然而，對于CAI25無明顯升高的患者，仍有疾病進(jìn)展的可能，因此應(yīng)聯(lián)合臨床體檢和影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤狀況的評估。建議28連續(xù)性監(jiān)測CAI25可用于判斷化療的療效。推薦第一次采樣時間為治療前2周內(nèi)，其后的標(biāo)本分別于開始治療后2? 4周內(nèi)及隨訪期間間隔2? 3周進(jìn)行采 集。所有的檢測均應(yīng)采用相同的方法。接受抗CAI25抗體免疫治療的患者無法根據(jù)CAI25檢測值進(jìn)行評估。術(shù)后CAI25出現(xiàn)增高提示復(fù)發(fā)。但需指出的是，術(shù)后低于臨界值的CAI25水平并不能完全排除腫瘤殘存

50、。國際婦科腫瘤協(xié)作小組(Gy necologicCa ncer In tergroup ，GCIG)提出連續(xù)性監(jiān)測CAI25 ,以下檢測結(jié)果提示腫瘤進(jìn)展：對于術(shù)前CAI25水平處于正常參考范圍的患者，術(shù)后2次CAI25水平超過參考范圍上限的2倍；對于術(shù)前即有 CAI25升高的患者，術(shù)后2次檢測CAI25水平超過其自身最低值(2次檢測要求間隔1周進(jìn)行)。推薦術(shù)后每2? 4個月檢測1次CAI25水 平，持續(xù)2年，之后可逐漸減少檢測的頻率。建議29推薦CAI25用于卵巢癌的隨訪監(jiān)測。建議每2? 4個月檢測1次CAI25水 平，持續(xù)2年，之后可逐漸減少檢測的頻率。建議30推薦首次治療過程中監(jiān)測 CAI

51、25水平，其治療前后濃度對預(yù)后有提示作用。其值的持續(xù)升高表明預(yù)后不佳。2.其他卵巢癌的TM骨橋蛋白的表達(dá)在侵襲性卵巢癌中明顯高于交界性卵巢腫瘤、良性卵巢疾病和其他婦科腫瘤。在某研究中90%的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，骨橋蛋白的升高先于CAI25的升高。但其敏感性不及CAI25。故骨橋蛋白未來可能作為CAI25的輔助指標(biāo)用于評估 復(fù)發(fā)病例。前列腺素原在卵巢癌的表達(dá)明顯較正常卵巢組織高。它與CAI25聯(lián)合應(yīng)用，可以提高CAI25檢測卵巢癌的敏感性和特異性。但其作為篩查指標(biāo)，仍需進(jìn)一步的研究確證。組織多肽抗原(tissue polypeptide antigen ，TPA)在漿液性卵巢癌和黏液性卵巢癌中的水

52、平與其臨床分期相關(guān)，提示其可能有潛質(zhì)成為卵巢癌TMCEA在某些亞型的卵巢癌有升高，如黏液性癌和轉(zhuǎn)移性癌。由于其預(yù)測的敏感性僅25% 故不用于早期診斷，但可用于輔助判斷治療的反應(yīng)。人附睪蛋白4(human epididymis protein 4， HE4)，最早在附睪遠(yuǎn)端的上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，此后發(fā)現(xiàn)在呼吸道和女性生殖道上皮中均有表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)卵巢癌患者血清中HE4水平明顯高于正常人。HE4單獨(dú)用于卵巢癌診斷時，敏感性為72. 9%特異性為95 . 0%;聯(lián)合CAI25時，敏感性為76. 4%特異性為95 . C% HE4在卵巢癌的早期篩查中有很大潛力。HER-2 / neu基因的擴(kuò)增也可

53、在部分卵巢癌中檢測到，曾有報(bào)道，它與腫瘤的高侵襲性、晚期進(jìn)展、不良預(yù)后等相關(guān)。AKT-2基因改變的卵巢癌患者往往預(yù)后不佳。AKT-2基因擴(kuò)增可見于組織學(xué)上分級較高的腫瘤，或進(jìn)展期腫瘤，提示其可能與腫瘤侵襲性有關(guān)。其他血清學(xué)或組織學(xué)標(biāo)志物還包括PAI 一 1、PAI 一 2、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6 ，IL-6)、RSF-1基因、抑制素等。但以上各新興標(biāo)志物均需大規(guī)模的臨床研究，并評估確證各自的敏感性和特異性，才有可能常規(guī)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。(五) 肺癌的TM在工業(yè)化程度較高的國家，肺癌成為男性最常見的腫瘤，近年來女性的發(fā)病率也逐漸上升至與男性持平的水平。大部分的原發(fā)性肺癌可以分為

54、4種組織類型：鱗狀上皮癌、腺上皮癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌 (smaII . ceII lung cancer , SCLC) 。SCLC勺發(fā)病率占肺癌的 20%? 25% 且與其他3種組織類型的肺癌在臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為方面不同，另3種被統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer , NSCLC。目前常用的肺癌血清學(xué) TM包括：神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron specific enolase , NSE)、CEA細(xì)胞角蛋白19的片段(Cytokeratin19 fragment 21 1，CYFRA2 1)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cellcarc

55、i noma an tigen， SCC)胃泌素釋放肽前體 (pro gastrin . releasingpeptide， ProGRP)、CAI25 和 TPA 等。由于缺乏組織特異性和敏感性，無論是對于無癥狀人群還是具有惡性腫瘤高風(fēng)險的人群，現(xiàn)有的肺癌TM勻不適合用于篩查。肺癌的診斷需要結(jié)合影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查、組織學(xué)檢查等。雖然肺癌的TM僉測不能取代組織學(xué)檢查結(jié)果，但當(dāng)無法通過活檢獲得最終診斷時，它們?nèi)跃哂休o助診斷的意義。血清CYFRA2 1、TPA CEA NSE等濃度與腫瘤組織相關(guān)，但 TM與肺癌分期之問的確定關(guān)系尚無定論。較高的TM濃度往往提示了腫瘤處于進(jìn)展期，預(yù)后較差；然而中低濃度

56、的TM并不能完全排除惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。首次診斷及開始治療前的 TM僉測值對于以后的監(jiān)測管理具有重要的意義，治療后的TM可以提供關(guān)于殘存腫瘤組織及治療效果等的信息。術(shù)后的TM水平提示了患者預(yù)后。手術(shù)后TM濃度緩慢下降但未能降低至正常參考范圍內(nèi)提示可能殘存腫瘤病灶。建議31現(xiàn)有的肺癌TM勻不推薦用于無癥狀人群或高危人群的肺癌篩查。1. NSE NS囲中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌。患者組織或血清中檢測到的NSE水平增高，可在組織學(xué)證據(jù)缺乏時支持SCL啲診斷。在超過10年的研究中發(fā)現(xiàn)，SCLC患者血清的NSE水平可反映化療對患者的治療效果。但需注意的是，化療開始后的24? 72 h可出現(xiàn)NS水平的短暫性升高 (如：腫瘤溶解綜合征)，是化療有效的先期征