腸鏡檢查知情同意書(shū)

1、腸鏡檢查知情同意書(shū)腸鏡檢查知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議醫(yī)生告知我可能患有，根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)行腸鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。腸鏡檢查的適應(yīng)證：1、有腹瀉、腹痛、貧血、腹部包塊等癥狀、體征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、鋇劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變性質(zhì)者。4、已確診的腸道病變?nèi)缪装Y性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌術(shù)后等需定期隨訪復(fù)查者。5、有結(jié)腸癌家族史，需要進(jìn)行腸鏡檢查者。6、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。腸鏡檢查的禁忌證：（一）相對(duì)禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平

2、穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于 50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。（二）絕對(duì)禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、腸壞死等危重患者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者（必要時(shí)可進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡）。4、巨大腹主動(dòng)脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。5、烈性傳染病患者。腸鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1 我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷

3、性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過(guò)程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：（1）出血（2）穿孔(4)急性心肌梗死(6)虛脫、低血糖(8)原有腸梗阻加重/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患(3)各種嚴(yán)重心律失常(5 )腦血管病(7)在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂(9)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過(guò)程中者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：2 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦 血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、