新技術(shù)、新業(yè)務(wù)文件通知及制度(100518)

1、關(guān)于確定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的通知 2醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理方案 4.病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量督查制度 6.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 7.新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)估制度 8.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目中止和重開制度 9.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)損害處置預(yù)案 1.0新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 1.2醫(yī)院各專業(yè)技術(shù)崗位任職準(zhǔn)入規(guī)定1.35 / 131 / 13蔡衛(wèi)辦發(fā) 200906 號(hào)蔡河鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)于確定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的通知各科室：為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)療安全，經(jīng)院委會(huì)研究 決定，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位予以明確，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)

2、通知如下。一、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1、危重、搶救病人的急會(huì)診和插管； 2、特殊治療、特殊檢查、臨床用血的溝通與知情談話；3、麻醉醫(yī)師接病人前的訪視與知情談話； 4、手術(shù)完畢后病人送回病區(qū)麻醉師與護(hù)士的交接； 5、臨床輸血過程中的各個(gè)血液交接環(huán)節(jié)。 二、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門： 內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、門診 三、醫(yī)療質(zhì)量重要崗位：1、中夜班、急診班、節(jié)假日崗位 2、產(chǎn)房 3、手術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè) 4、交叉配血 5、特殊藥品的發(fā)放四、管理方法：1、 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)部門及重要崗位所屬科室質(zhì)控小組加強(qiáng)重點(diǎn)管理；2、職能部門建立相關(guān)檔案并定期進(jìn)行跟蹤督查；3、醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組每季度進(jìn)行綜合考核；4、考核結(jié)果

3、與管理部門負(fù)責(zé)人工作績(jī)效掛鉤，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。五、監(jiān)控指標(biāo)：1、危重、搶救病人急會(huì)診和插管到位時(shí)間W10分鐘；2、各種知情談話率達(dá)100%；3、手術(shù)病人回病區(qū)生命體征交接率達(dá)100%；4、 臨床輸血血液傳遞交接實(shí)行雙核對(duì)、 雙簽名制度， 雙簽名達(dá) 100%；5、重點(diǎn)科室監(jiān)控指標(biāo)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；6、重要崗位監(jiān)控指標(biāo)執(zhí)行相應(yīng)崗位考核標(biāo)準(zhǔn)。六、對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門及重要崗位考核每季度檢查一次，并記錄存檔。二 O 一一年一月一日醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)1、危重、搶救病人的急會(huì)診和插管2、特殊治療、特殊檢查、特殊用血的知情談話3、麻醉醫(yī)師接病人前的訪視與知

4、情談話，4、手術(shù)完畢后病人送回病區(qū)麻醉師與護(hù)士的交接5、臨床輸血過程中的各個(gè)血液交接環(huán)節(jié)6、檢驗(yàn)、輸血病人標(biāo)本傳遞過程中的交接環(huán)節(jié)二、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門內(nèi)、外、婦、兒科、口腔、手術(shù)室、輸血科三、重要崗位1、新生兒病區(qū)2、產(chǎn)房3、艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室4、手術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)5、交叉配血實(shí)驗(yàn)室6、輸血科血液儲(chǔ)存保管7、特殊藥品的發(fā)放四、管理方法1、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門及重要崗位所屬科室質(zhì)控小組加強(qiáng)重點(diǎn)管理2、職能部門定期進(jìn)行跟蹤督查3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度進(jìn)行綜合考核4、考核結(jié)果與管理部門負(fù)責(zé)人工作績(jī)效掛鉤，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。五、監(jiān)控指標(biāo)1、危重、搶救病人急會(huì)診和插管到位時(shí)間不超過10 分鐘；2、各種知情談話

5、率達(dá)100%；3、手術(shù)病人回病區(qū)生命體征交接率達(dá)100%；4、臨床輸血血液傳遞交接實(shí)行雙核對(duì)雙簽名制度雙簽名達(dá)100%；5、重點(diǎn)科室監(jiān)控指標(biāo)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；6、重要崗位監(jiān)控指標(biāo)執(zhí)行相應(yīng)崗位考核標(biāo)準(zhǔn)。六、對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門及重要崗位考核每季出一期質(zhì)量管理通報(bào)，并建檔保存。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量督查制度依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)控制網(wǎng)絡(luò)，組織定期不定期的實(shí)時(shí)檢查。一、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量1、 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按 病歷書寫規(guī)范 的格式及時(shí)限要求書寫病歷。2、 科室質(zhì)控人員必須經(jīng)常查看住院院病人的病歷， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向經(jīng)管醫(yī)師指出；3、 科主任每天對(duì)所在科室的危重病人病歷查看一次。4、

6、 所有病歷上級(jí)醫(yī)師查房簽字必須在24 小時(shí)內(nèi)完成；5、 病案管理小組每月抽查一次運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題除及時(shí)糾正外，按醫(yī)療質(zhì)量管理方案進(jìn)行處理。二、病歷終末質(zhì)量1、 病人出院后經(jīng)管醫(yī)師必須在24 小時(shí)內(nèi)完成出院記錄及其他醫(yī)療文書。2、科室質(zhì)控員對(duì)所有出院病歷進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)問題退回經(jīng)管醫(yī)師處理，合格的病歷交科主任、護(hù)士長(zhǎng)審核簽字。3、病案管理小組、護(hù)理部每月組織相關(guān)質(zhì)控人員進(jìn)行一次歸檔病歷質(zhì)量檢查，按照住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，并做好相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療損害，促進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目消化吸收，逐步向 常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目過渡，制定本制度。一、開展的新技

7、術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不能違背相關(guān)的法律法規(guī)的規(guī)定，且符合醫(yī)學(xué) 倫理道德的規(guī)范。二、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)向縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門申報(bào)和審批，實(shí)行項(xiàng) 目準(zhǔn)入，獲得批準(zhǔn)文件后方可開展。三、對(duì)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目組人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修并進(jìn)行崗位考核， 合格后方可開展該技術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行人員準(zhǔn)入。四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目?jī)x器設(shè)備實(shí)行專人保管，定期進(jìn)行維修保養(yǎng)，確保儀 器設(shè)備運(yùn)行工作，發(fā)揮最大的工作效益。五、相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督，定期開 展技術(shù)效益評(píng)價(jià)，有效改進(jìn)工作流程。每年醫(yī)務(wù)科匯總各職能部門的評(píng)價(jià)形成項(xiàng)目 管理報(bào)告上交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。五、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目組與相關(guān)

8、職能部門共同建立項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療損害處置預(yù)案，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，杜絕醫(yī)療損害，促進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目健康成熟發(fā)展。六、相關(guān)職能部門對(duì)開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的評(píng) 價(jià)，定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)提交評(píng)價(jià)報(bào)告，便于決策。七、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的宣傳活動(dòng)，但不得夸大療效，鼓吹先進(jìn)，回避 風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)事求是地介紹開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目。7 / 137 / 13新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目中止和重開制度一、凡申請(qǐng)的技術(shù)項(xiàng)目為國(guó)內(nèi)已開展，但本地區(qū)尚未開展或本地區(qū)其他醫(yī)院已開展，本院尚開展，且技術(shù)先進(jìn)、療效顯著、提高效率、降低成本、減輕患者痛苦及醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度的技術(shù)項(xiàng)目為引進(jìn)的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)

9、項(xiàng)目。二、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)為本院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)估機(jī)構(gòu)，在必要的情況下，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院有關(guān)專家參加新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的論證評(píng)估。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的申報(bào)由各專業(yè)級(jí)（科室）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（科主任）向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科）提交項(xiàng)目論證報(bào)告，論證報(bào)告應(yīng)包括如下內(nèi)容：（ 1）項(xiàng)目名稱、工作方法、人員資質(zhì)、設(shè)備條件、臨床應(yīng)用可行性方案；（ 2）寫出近 2 年內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料綜述；（ 3）項(xiàng)目符合相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定及醫(yī)學(xué)倫理道德要求的說明；（ 4）該項(xiàng)目病人及家屬簽署的知情同意書，明確項(xiàng)目的適應(yīng)證，相對(duì)禁忌證，絕對(duì)禁忌證；（ 5）項(xiàng)目可能產(chǎn)生不良后果的

10、醫(yī)療安全防范預(yù)案及損害處置預(yù)案。四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)估原則：（ 1）項(xiàng)目技術(shù)國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院成熟開展達(dá)三年，（ 2）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人具有大學(xué)本科學(xué)歷，副主任醫(yī)（藥、護(hù)、技）師以上職稱。（ 3）項(xiàng)目的技術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，項(xiàng)目相關(guān)人員掌握相關(guān)操作技術(shù)或通過進(jìn)修、培訓(xùn)可以掌握相關(guān)技術(shù)。（ 4）項(xiàng)目的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)很小，有完整的醫(yī)療安全防范預(yù)案及損害處置預(yù)案。（ 5）項(xiàng)目的適應(yīng)證廣泛，醫(yī)療成本較低，經(jīng)濟(jì)效益好。（ 6）儀器設(shè)備的成本效益比合理。五、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在收到項(xiàng)目論證報(bào)告后，二個(gè)月內(nèi)作出評(píng)估結(jié)論，回復(fù)項(xiàng)目責(zé)任人。一、已開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目根據(jù)具體情況，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有權(quán)實(shí)行中止。二、有下

11、列情形之一者，實(shí)行中止制度。1、項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人因某種原因離開崗位，其他專業(yè)人員不能完全勝任該項(xiàng)技術(shù)操作；2、項(xiàng)目主要設(shè)備儀器損壞，尚未添置新設(shè)備儀器；3、項(xiàng)目輔助設(shè)備儀器損壞，且無同樣功能的替代設(shè)備儀器；4、項(xiàng)目在實(shí)施過程中，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益不顯著；5、項(xiàng)目在實(shí)施過程中存在重大風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，三、對(duì)過去本醫(yī)院開展過，由于某種原因?qū)嵤┲兄沟募夹g(shù)較先進(jìn)，周邊地區(qū)開展不多的較新項(xiàng)目，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)經(jīng)集體討論，可以啟動(dòng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)重新開展機(jī)制。四、有下列情形之一者，可以啟動(dòng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)重新開展機(jī)制。1、 在全國(guó)范圍內(nèi)尚屬較先進(jìn)的技術(shù)項(xiàng)目， 且具有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的；2、通過對(duì)專業(yè)

12、技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)提高，完全掌握該項(xiàng)目關(guān)鍵技術(shù)的；3、該項(xiàng)目所需設(shè)備儀器通過維修或更新達(dá)到重開條件的；4、通過技術(shù)改進(jìn)，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，且經(jīng)過新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)估認(rèn)可的；9 / 139 / 13新技術(shù)、新業(yè)務(wù)損害處置預(yù)案為大力引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目，讓科學(xué)技術(shù)成果更好地為人們的 身體健康服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的管理，制定本預(yù)案。一、成立新技術(shù)、新業(yè)務(wù)損害處置組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)損害處置機(jī)構(gòu)，由醫(yī)務(wù) 科具體組織協(xié)調(diào)處置。二、建立新技術(shù)、新業(yè)務(wù)損害報(bào)告程序在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目工作中，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生健康損害，第一 時(shí)間報(bào)告本科科主任，亦可同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。科主

13、任在得知或發(fā)現(xiàn)患者 發(fā)生健康損害后，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。三、設(shè)置新技術(shù)、新業(yè)務(wù)損害處置程序醫(yī)務(wù)科在接到因新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目造成的患者身體健康損害的報(bào)11 / 1310 / 13告后，向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告后，立即下科室，了解損害情況, 并作出初步判斷后，組織相關(guān)專業(yè)的本院專家進(jìn)行會(huì)診，將會(huì)診的情況 上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，在有必要的情況下，可以請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相 關(guān)專家來院會(huì)診。根據(jù)會(huì)診意見，擬定周全的治療、護(hù)理計(jì)劃，將患者 的身體健康損害降低到最小程度。15 / 1311 / 13為避免或減少接受新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目治療的患者身體健康受到損害，加強(qiáng)對(duì) 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目管理，制定本機(jī)制。一

14、、成立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理組織。二、風(fēng)險(xiǎn)信息監(jiān)測(cè)1、由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及項(xiàng)目科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè) 小組。2、根據(jù)具體的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目要求、目的、技術(shù)指標(biāo)，量化后設(shè)立項(xiàng)目預(yù) 警監(jiān)測(cè)指標(biāo)。一級(jí)預(yù)警為橙色信號(hào)，二級(jí)預(yù)警為紅色信號(hào)。3、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)小組收集風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息。三、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)小組將收集的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息及時(shí)向項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理組織報(bào) 告。四、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)的發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理小組對(duì)收集的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息進(jìn)行綜合分析后，發(fā)布相應(yīng)的預(yù)警信 號(hào)。五、建立風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)系統(tǒng)1、發(fā)現(xiàn)一次橙色信號(hào)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警小組應(yīng)認(rèn)真查找原因；2、連續(xù)三次發(fā)現(xiàn)橙色信號(hào)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)按照新技術(shù)、新業(yè)務(wù) 中止制度中止該新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的開展；3、發(fā)現(xiàn)一次紅色信號(hào)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)按照新技術(shù)、新業(yè)務(wù)中止 制度中止該新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的開展。六、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警解除系統(tǒng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目中止后，項(xiàng)目組成員應(yīng)認(rèn)真查找原因，分析問題所在，必要時(shí)在上級(jí)醫(yī)院的協(xié)助下開展該項(xiàng)目新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目，在得到上級(jí)專家指導(dǎo)，完全掌握該項(xiàng)目技術(shù)要領(lǐng)，并通過考核評(píng)估，可以重新開展。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委醫(yī)院各專業(yè)技術(shù)崗位任職準(zhǔn)入規(guī)定為加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員管理， 穩(wěn)步提高醫(yī)療質(zhì)量， 根據(jù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法