冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略

1、整理課件冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略冠心病合并糖尿病的調(diào)脂策略解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 陸菊明陸菊明整理課件內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹 冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn) 2型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素 冠心病合并糖尿病患者調(diào)脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者調(diào)脂治療證據(jù) 冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病患者的治療策略整理課件23.0 M36.2 M57.0%14.2 M26.2 M85%48.4 M58.6 M21%43.0 M 75.8 M 79% 15.0 M111%39.3 M81.6 M108%M

2、 = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR = Europe, SACA = South and Central America, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western PacificDiabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.糖尿病全球流行狀況預(yù)測(cè)（糖尿病全球流行狀況預(yù)測(cè)（2003-2025）World2003 = 194 M202

3、5 = 333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP19.2 M39.4 M 105%EMME2003 2025整理課件糖尿病在亞洲糖尿病在亞洲(2003-2025）Number of People with Diabetes (000)Source: /prevalence/index (accessed 10/7/2005)整理課件糖尿病增加心臟病死亡率糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍倍CI = confidence interval.任何心臟疾病, 包括缺血性心臟病, 作為死亡證明上的主要死亡原因.Gu K, et al. JAMA.

4、 1999;281:1291-1297. 無(wú)糖尿病無(wú)糖尿病糖尿病糖尿病心臟病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95% CI)整理課件許多糖尿病患者會(huì)死于第一次心梗許多糖尿病患者會(huì)死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率顯著較高第一次心梗后糖尿病患者死亡率顯著較高Adapted from Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.Mortality rate (%)5044%*有糖尿病無(wú)心梗史有糖尿病無(wú)心梗史無(wú)糖尿病有心梗史無(wú)糖尿病有心梗史01020304033%37%*20%MenWomen住院和非住院患者住院和非住

5、院患者1年時(shí)的死亡率年時(shí)的死亡率n=437n=2699n=183n=743整理課件7 7年心梗的風(fēng)險(xiǎn)年心梗的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病合并心梗糖尿病合并心梗 心梗無(wú)糖尿病心梗無(wú)糖尿病 = = 糖尿病無(wú)心梗糖尿病無(wú)心梗 無(wú)心梗和無(wú)糖尿病無(wú)心梗和無(wú)糖尿病Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.7年心梗發(fā)生率年心梗發(fā)生率Incidence (%)3.518.820.245.0P0.001P100mg/dl, HDL-C40mg/dl, 150mg/dlTG700mg/dl)CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 2

6、0, NO. 7, 2004, 10871094整理課件CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094辛伐他汀顯著改善辛伐他汀顯著改善2型糖尿病患者的血脂異常型糖尿病患者的血脂異常SILHOUETTE 研究研究整理課件辛伐他汀顯著改善冠心病合并糖尿病患者辛伐他汀顯著改善冠心病合并糖尿病患者血脂異常三聯(lián)癥血脂異常三聯(lián)癥 4S研究研究Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.37.524.235.518.137.523.425.919.001020304050

7、安慰劑辛伐他汀整理課件治療一年后相對(duì)基線的變化治療一年后相對(duì)基線的變化Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.Lipid Triad Group: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group: n=424; Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.辛伐他汀顯著改善冠心病合并糖尿病患者辛伐他汀顯著改

8、善冠心病合并糖尿病患者血脂異常三聯(lián)癥血脂異常三聯(lián)癥 4S研究研究整理課件內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹 冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn) 2型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素 冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù) 冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病患者的治療策略整理課件糖尿病患者中冠心病二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)糖尿病患者中冠心病二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)4182,35141876923 (NS)非諾貝特非諾貝特 200DAIS |32 (p=.004)吉非羅齊吉非羅齊 1,200VA-HIT97952,131 +

9、 2 (NS)非諾貝特非諾貝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究總例研究總例數(shù)數(shù)3,0512021,077586202483糖尿病病例糖尿病病例數(shù)數(shù)18 (p=.002)辛伐他汀辛伐他汀 40HPS 與安慰劑相比與安慰劑相比, 事件事件發(fā)生率的變化發(fā)生率的變化 %降脂藥物降脂藥物 mg/d試驗(yàn)試驗(yàn)47 (p=.04)氟氯伐他汀氟氯伐他汀 80LIPS 19 (NS)普伐他汀普伐他汀 40LIPID25 (p=.05)普伐他汀普伐他汀 40CARE55 (p=.002)42 (p=.001)辛伐他汀辛伐他汀 2040 辛伐他汀辛伐他汀 2040

10、4SReanalysis 2,410 505 18 (NS) 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀阿托伐他汀 201,255 8 (NS)整理課件冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對(duì)益處大于單純冠心病冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對(duì)益處大于單純冠心病4S: 辛伐他汀治療獲益的辛伐他汀治療獲益的NNT比較比較NFGPlaceboSimvastatin26.2Patients with CHD Events (%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.790.0011631/1606120.620.46-0.850.003335/34380.5

11、80.41-0.800.001232/2517010203040NNT = Number Need to Treat整理課件冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對(duì)益處大于單純冠心病冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對(duì)益處大于單純冠心病HPS: 辛伐他汀治療的絕對(duì)獲益比較辛伐他汀治療的絕對(duì)獲益比較Lancet. 2003;361:2005-2016.給予辛伐他汀治療對(duì)給予辛伐他汀治療對(duì)5年內(nèi)發(fā)生首次主要心血管事件比例的絕對(duì)效果年內(nèi)發(fā)生首次主要心血管事件比例的絕對(duì)效果整理課件Diabetes Care 29:14781485, 2006The Atorvastatin Study for Prevention

12、of Coronary Heart DiseaseEndpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (ASPEN)ASPEN研究顯示阿托伐他汀研究顯示阿托伐他汀10mg在在LDL-C降幅達(dá)到降幅達(dá)到30的前提的前提下對(duì)糖尿病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的主要血管事件沒(méi)有任何治療益處下對(duì)糖尿病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的主要血管事件沒(méi)有任何治療益處整理課件內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹 冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn) 2型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素 冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者降

13、脂治療證據(jù) 冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病患者的治療策略整理課件ADA糖尿病治療指南糖尿病治療指南(2008)糖尿病患者合并心血管疾病 生活方式改變有利于患者血脂指標(biāo)的改善(A) 對(duì)所有患者，無(wú)論治療前血脂水平如何，除生活方式改變以外, 應(yīng)采用他汀治療.(A) 使用大劑量他汀使患者的LDL-C達(dá)到70mg/dl是可選目標(biāo)(E) 如果使用最大可耐受劑量他汀無(wú)法達(dá)到上述目標(biāo), LDL-C降低40%以上是可選目標(biāo)(A) TG40mg/dl(男性)50mg/dl (女性)為控制目標(biāo), 但是以LDL-C為治療目標(biāo)的他汀治療是優(yōu)先策略(C)DIABETES CARE, VOLUME 31,

14、 SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008整理課件Circulation, 2000;101:57他汀類(lèi)藥物（他汀類(lèi)藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%整理課件HDL抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展抑制動(dòng)脈

15、粥樣硬化斑塊進(jìn)展整理課件Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50整理課件大劑量阿托伐他汀降低大劑量阿托伐他汀降低HDL-C的機(jī)理的機(jī)理阿托伐他汀阿托伐他汀肝臟肝臟ApoA1產(chǎn)生產(chǎn)生增加增加2倍倍肝臟肝臟ApoA1降解降解增加增加3 3倍倍HDL-CApoA1Briand et al.Europe journal of clinical investigation.2006,36,224-230研究設(shè)計(jì)：7只血脂指標(biāo)正常的試驗(yàn)Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服藥前后測(cè)定HDL-C和ApoA1的代

16、謝狀況。研究顯示阿托伐他汀增加動(dòng)物肝臟對(duì)HDL1的攝取阿托伐他汀隨著使用劑量的增加，升高阿托伐他汀隨著使用劑量的增加，升高HDL-C的幅度不升的幅度不升反降，但是具體的機(jī)制一直沒(méi)有明確反降，但是具體的機(jī)制一直沒(méi)有明確整理課件升高升高HDL-C的的 Torcetrapib, 并未帶來(lái)預(yù)期的受益并未帶來(lái)預(yù)期的受益研究研究研究人群研究人群干預(yù)措施干預(yù)措施檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)HDL-C（vs. 對(duì)照組）對(duì)照組）顯著逆轉(zhuǎn)斑塊顯著逆轉(zhuǎn)斑塊/降降低事件低事件RADIANCE 11家族性高膽固醇家族性高膽固醇血癥血癥Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs. 阿托伐阿托伐CIMT51.9%XRADI

17、ANCE 22混合性高脂血癥混合性高脂血癥Torcetrapib阿托伐阿托伐 vs. 阿托伐阿托伐CIMT59.8%XILLUSTRATE3冠心病冠心病Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs. 阿托伐阿托伐 Atheroma Volume61%XILLUMINATE4冠心病或冠心病冠心病或冠心病高?；颊吒呶；颊?糖尿病糖尿病)Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs. 阿托伐阿托伐主要心血主要心血管事件管事件 70.3%(Torcetrapib組組顯著升高顯著升高)Torcetrapib相關(guān)研究（均隨訪相關(guān)研究（均隨訪2年）年）1. N Engl J Med 20

18、07;356:1304-16. 2. Lancet 2007; 370: 15360. 3. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 4. N Engl J Med 2007;357:2109-22. 5. AHA/ACC 2007年會(huì)盡管強(qiáng)化治療使盡管強(qiáng)化治療使HDL-C水平升高，但卻沒(méi)有降低動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程或心血管事水平升高，但卻沒(méi)有降低動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程或心血管事件發(fā)生率；件發(fā)生率；新的治療手段將以改善新的治療手段將以改善HDL功能為核心；功能為核心； ACC快報(bào)快報(bào)5整理課件膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn): HDL的功能更重要的功能更重要A-ILiverCEFCFCF

19、CLCATBABileSR-BIA-IABCA1MacrophageCEBLDLRVLDL/LDLCETPMature HDLNascent HDLCESR-AOxidationLXRFecesFCABCG1LXRLXRLXRABCA1CETP = cholesterol ester transfer protein; LDL = low-density lipoproteinLDLR = low-density lipoprotein receptor; VLDL = very-low-density lipoproteinLCAT= lecithin cholesterol acyltra

20、nsferase; FC = Free CholesterolLXR = liver X receptor; ABCA1(G1) = adenosine triphosphate cassette bindingtransporter A1 (G1); 整理課件辛伐他汀可以顯著提高辛伐他汀可以顯著提高膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR =Liver X receptor CNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlip

21、idemia; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day相比沒(méi)有他汀治療的糖尿病高血脂患者相比沒(méi)有他汀治療的糖尿病高血脂患者, 辛伐他汀可以顯著提高這群患者的膽辛伐他汀可以顯著提高這群患者的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能.J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000整理課件辛伐他汀可以有效升高對(duì)心血管具有更辛伐他汀可以有效升高對(duì)心血管具有更好保護(hù)作用的好保護(hù)作用的HDL2SILHOUETTE研究研究CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION V

22、OL. 20, NO. 7, 2004, 10871094p0.001 p=0.001p0.001p=ns p0.002p0.001p0.001p=ns p=ns相對(duì)基線的變化相對(duì)基線的變化整理課件對(duì)糖尿病患者的所有危險(xiǎn)因素都應(yīng)該進(jìn)行治療：對(duì)糖尿病患者的所有危險(xiǎn)因素都應(yīng)該進(jìn)行治療： 由由Steno 2臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn)臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn) 160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者 隨機(jī)分組: 強(qiáng)化控制: 血糖血糖BP 血脂血脂給予所有患者給予所有患者Aspirin或者 常規(guī)的干預(yù)治療N Engl J Med 2003; 348: 38393.整理課件糖基化血紅蛋白 6.5%患者平均7.8年達(dá)到強(qiáng)化

23、治療目標(biāo) (%)膽固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收縮壓 130 mmHg舒張壓 80 mmHgp p p p p N Engl J Med 2003; 348: 38393.強(qiáng)化治療n = 67常規(guī)治療n = 6301020304050607080對(duì)糖尿病患者的所有危險(xiǎn)因素都應(yīng)該進(jìn)行治療：對(duì)糖尿病患者的所有危險(xiǎn)因素都應(yīng)該進(jìn)行治療： 由由Steno 2臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn)臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn)整理課件N Engl J Med 2003; 348: 38393.*主要復(fù)合終點(diǎn):心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,非致死性卒中,外周動(dòng)脈粥樣硬化病變施行切斷術(shù)或其他外科手術(shù)n常規(guī)組 807270635950444213