[醫(yī)學]脊柱骨折脊髓損傷查房2003

1、 脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時和自然災害時可成批發(fā)生。 傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。 脊柱的骨折和脫臼較常見，平常時期，其發(fā)病率占全身骨折的4.86.63。在異常情況下，如戰(zhàn)爭、地震時，其發(fā)病率更高，可達10.214.8。前車的司車過伸 / 牽伸分離損傷 后車的司機“揮鞭”樣過屈 / 牽伸分離損傷1、脊髓震蕩：脊髓震蕩與腦震蕩相似，脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。因在組織形態(tài)學上并無病理變化發(fā)生，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時

2、內(nèi)即可完全恢復。 n2、脊髓挫傷與出血：為脊髓的實質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細胞破壞和神經(jīng)傳導纖維束的中斷。脊髓挫傷的程度有很大的差別，輕的為少量的水腫和點狀出血，重者則有成片挫傷、出血，可有脊髓軟化及癱痕的形成，因此預后極不相同。 n3、脊髓斷裂：脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷。脊髓斷裂后恢復無望，預后惡劣。n4 、脊髓受壓：骨折移位，碎骨片與破碎的椎間盤擠入椎管內(nèi)可以直接壓迫脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，使脊髓產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。及時去除壓迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢復；如果壓迫時間過久，

3、脊髓因血液循環(huán)障礙而發(fā)生軟化、萎縮或癱痕形成，則癱瘓難以恢復。 n5、馬尾神經(jīng)損傷第2 腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。馬尾神經(jīng)完全斷裂者少見。n此外，各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為。24 周后這一現(xiàn)象可根據(jù)脊髓實質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個完全不同的概念。 （1）X線片，簡單易行，經(jīng)濟，觀察是否存在骨損傷，但會遺漏病灶。 （2）CT檢查，可觀察骨性及髓內(nèi)出血等損傷，橫縱向掃描更為準確的發(fā)現(xiàn)病灶。不能觀察脊髓水腫及缺血等損傷。

4、 （3）MRI是診斷脊髓損傷的強大工具，在早期即可觀察到脊髓水腫、出血及缺血等損傷。 （4）體感誘發(fā)電位（SSEPs）：不能用于診斷，但可以測定神經(jīng)功能，對神經(jīng)功能的損傷程度及損傷平面的確定具有重要意義。 SCIWORA的預后比較多變，感覺及運動完全喪失的患者預后較差，存在神經(jīng)不完全損傷的患者預后相對較好，但預后好壞取決于最初損傷的嚴重性。 1、患者在發(fā)生受傷后可能不會立即出現(xiàn)脊髓損傷癥狀，導致醫(yī)生及家人忽視了該疾病，因此應謹慎患者是否處于假陰性期。 2、許多患者在治療完成后上述癥狀消失，但研究表明，部分患者會出現(xiàn)復發(fā)，因此患者出院后護理也應注意。 脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射

5、及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導尿管來排空尿液。大便也同

6、樣可出現(xiàn)便秘和失禁。 4. 反射異常 可出現(xiàn)反射亢進及病理征1、褥瘡n 截癱病人長期臥床,皮膚知覺喪失，骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。褥瘡分度褥瘡防治n防治方法：保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。每兩小時翻身一次，日夜堅持。對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新

7、鮮時作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口2、泌尿系統(tǒng)感染n 由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會發(fā)生副睪丸炎。防止方法插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每周更換一次。沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液沖洗。導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。有感染時使用抗菌素治療。 目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用第4小時一次的間歇性導尿。 3、呼吸道感染的防治n 高位截癱患者肋間肌麻

8、痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入23次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。4、體溫失調(diào)n 頸髓損傷時常發(fā)生高燒（40以上），主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應能力所致。加上癱瘓平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。其次是輸液，應用抗菌素等。頜枕帶牽引頜枕帶牽引顱骨牽引顱骨牽引 脫水療法。應用20甘露醇250毫升；每日2次，連續(xù)57天。 激素治療。應用地塞米松1020毫克靜脈滴注，連續(xù)57天，改為口服，每日3次，每次0.75毫克，維持2周左右。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應有一定意義。 甲基潑尼松龍沖擊療法。本法只適用于8小時以內(nèi)者。每公斤體重30毫克一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，繼以5.4mg/（kg h)靜滴23小時。高壓氧治療。n治療機理： A、HBO可增加血氧含量、擴大氧的彌散半徑， 從而糾正腦組織缺氧狀態(tài)。 B、HBO下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓也相應降低。 C、腦組織血管豐富， HBO可促進側(cè)支循環(huán)的形成，保護病灶周圍