有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理ppt課件

1、有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處置首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研討所夏金根有創(chuàng)通氣常見的臨床問題有創(chuàng)通氣常見的臨床問題o高壓報(bào)警高壓報(bào)警o低氧血癥低氧血癥o人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)o非方案性拔管非方案性拔管高壓報(bào)警高壓報(bào)警高壓報(bào)警的提示高壓報(bào)警的提示o存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)o反映病人形狀能夠發(fā)生了改動(dòng)反映病人形狀能夠發(fā)生了改動(dòng)o通氣缺乏通氣缺乏高壓報(bào)警緣由分析高壓報(bào)警緣由分析P1= 流速流速 x 阻力阻力P2=潮氣量潮氣量/順應(yīng)性順應(yīng)性P3=PEEPPawP P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 +

2、 PEEPtot+ PEEPtot抑制氣道阻力抑制氣道阻力抑制彈性阻力抑制彈性阻力PEEPe + PEEPi運(yùn)動(dòng)方程運(yùn)動(dòng)方程equation of motionequation of motion：高壓報(bào)警的緣由高壓報(bào)警的緣由呼吸機(jī)呼吸機(jī)要素要素人工氣道和呼吸機(jī)回路要素人工氣道和呼吸機(jī)回路要素患者要素患者要素高壓報(bào)警的緣由高壓報(bào)警的緣由-人工氣道和呼吸回人工氣道和呼吸回路要素路要素人工氣道插管過深痰液堵塞導(dǎo)管末端貼壁導(dǎo)管打折、扭曲氣囊堵塞導(dǎo)管末端P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtot呼吸回路管路積水管路

3、受壓、扭曲、打折高壓報(bào)警的緣由高壓報(bào)警的緣由-呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置o呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)o吸氣流速吸氣流速o吸氣時(shí)間過短、流速波形吸氣時(shí)間過短、流速波形o潮氣量潮氣量oPEEPP P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtot高壓報(bào)警的緣由高壓報(bào)警的緣由-患者要素患者要素o氣道阻力添加o氣道痙攣、分泌物的潴留等o呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低o氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹等o咳嗽、焦躁等緣由呵斥的人機(jī)不協(xié)調(diào)P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 +

4、 PEEPtot+ PEEPtotPEEP峰壓峰壓PIPPIP平臺(tái)壓平臺(tái)壓PplatPplat反映氣道阻力反映氣道阻力反映肺順應(yīng)反映肺順應(yīng)P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtotn 氣道峰壓添加，平臺(tái)壓不變氣道峰壓添加，平臺(tái)壓不變n 氣道阻力添加氣道阻力添加n 氣道峰壓和平臺(tái)壓都添加，氣道峰壓和平臺(tái)壓都添加，n 但峰壓與平臺(tái)壓間差值不變但峰壓與平臺(tái)壓間差值不變n 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低高壓報(bào)警的處置流程高壓報(bào)警的處置流程高壓報(bào)警高壓報(bào)警容易通氣？容易通氣？斷開呼吸機(jī)斷開呼吸機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣簡(jiǎn)易呼吸器輔助

5、通氣容易通氣?呼吸機(jī)要素氣管插管或患者要素氣道阻力添加或順應(yīng)性降低YesYesNoNo檢查呼吸機(jī)管路、參數(shù)設(shè)置和功能吸痰管吸痰通暢?患者要素人工氣道要素評(píng)價(jià)患者：氣道痙攣氣胸、肺水腫插管過深等評(píng)價(jià)氣道/改換插管YesYesNoNo高壓報(bào)警的處置原那么高壓報(bào)警的處置原那么o勿只顧尋覓報(bào)警緣由勿只顧尋覓報(bào)警緣由o一定要保證患者的通氣和氧合平安一定要保證患者的通氣和氧合平安o床旁一定要備簡(jiǎn)易呼吸器床旁一定要備簡(jiǎn)易呼吸器低 氧 血 癥低氧o低氧的常見緣由低氧的常見緣由o肺泡通氣缺乏肺泡通氣缺乏o攝氧減少攝氧減少o通氣血流比失調(diào)通氣血流比失調(diào)o動(dòng)動(dòng)-靜脈分流靜脈分流o彌散妨礙彌散妨礙o氧耗量的添加氧耗量

6、的添加與機(jī)械通氣相關(guān)的緣由及處置與機(jī)械通氣相關(guān)的緣由及處置o人工氣道要素o人工氣道阻力添加o痰液堵塞o導(dǎo)管打折、扭曲o導(dǎo)管末端貼壁o氣囊堵塞導(dǎo)管末端o插管過深o氣囊漏氣o不測(cè)脫管o呼吸機(jī)要素o呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置o呼吸機(jī)妨礙o氧源妨礙o呼吸機(jī)管路的破裂、斷開與機(jī)械通氣相關(guān)的詳細(xì)緣由及處置與機(jī)械通氣相關(guān)的詳細(xì)緣由及處置o患者要素-是最常見要素o見于發(fā)生呼吸衰竭的一切緣由o氣胸o肺栓塞機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低氧的處置流程機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低氧的處置流程低低 氧氧胸壁運(yùn)動(dòng)胸壁運(yùn)動(dòng)?設(shè)置設(shè)置 FiO2為為1.0胸壁運(yùn)動(dòng)?簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)問題氣管插管或病人問題氣道阻力添加或順應(yīng)性降低治療緣由 調(diào)整呼吸

7、機(jī)參數(shù)YesYesNoNo檢查呼吸機(jī)設(shè)置和功能NoNo胸壁運(yùn)動(dòng)?檢查病人：氣管插管深度氣 胸肺不張肺水腫對(duì)氧療的反響治療緣由 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置YesYes低低 氧氧胸壁運(yùn)動(dòng)幅度胸壁運(yùn)動(dòng)幅度?設(shè)置設(shè)置 FiO2為為1.0簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)問題氣管插管或病人問題氣道阻力添加或順應(yīng)性降低治療緣由 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)YesYesNoNo檢查設(shè)置和功能NoNo檢查患者：檢查患者：氣管插管深度氣管插管深度肺不張肺不張肺水腫肺水腫對(duì)氧療的反響對(duì)氧療的反響YesYes低氧血癥的處置低氧血癥的處置o首先一定要維持患者根本的氧合和通氣o積極尋覓緣由并及時(shí)處置o調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)o添加F

8、iO2o添加PEEPo延伸吸氣時(shí)間o添加吸氣壓力人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào) ventilator-patient asynchrony人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)o指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不同步o吸氣觸發(fā)o吸氣過程o吸呼切換o呼氣過程人機(jī)不協(xié)調(diào)的緣由人機(jī)不協(xié)調(diào)的緣由Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2019, 50(2):202232.人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響o大量鎮(zhèn)靜劑的運(yùn)用o呼吸功添加o肌肉損傷o通氣血流比失調(diào)o動(dòng)態(tài)過度充氣o延誤撤機(jī)o延伸住院時(shí)間o添加醫(yī)療費(fèi)用人機(jī)不協(xié)調(diào)的識(shí)別和處置人機(jī)不協(xié)調(diào)的識(shí)別和處置o分析呼吸機(jī)波形o壓力時(shí)間曲線o流速時(shí)間曲線人機(jī)

9、不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣觸發(fā)階段吸氣觸發(fā)階段o無效觸發(fā)ineffective triggero雙觸發(fā)double triggero誤觸發(fā)auto-trigger無效觸發(fā)無效觸發(fā)無效觸發(fā)的緣由無效觸發(fā)的緣由o觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)靈敏度的設(shè)置o觸發(fā)類型觸發(fā)類型o壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)o流量觸發(fā)流量觸發(fā)o靈敏度優(yōu)于壓力觸發(fā)靈敏度優(yōu)于壓力觸發(fā)o觸發(fā)值大小觸發(fā)值大小流量與壓力觸發(fā)的比較流量與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)流量觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)無效觸發(fā)的緣由無效觸發(fā)的緣由o內(nèi)源性PEEP的構(gòu)成o外源性PEEP設(shè)置過小PEEP= 2 cmH2OPEEP = 7 cmH2O雙觸發(fā)雙觸發(fā)o吸氣峰流速過低吸氣峰流速過低o添加峰流

10、速添加峰流速o吸氣潮氣量過小吸氣潮氣量過小o添加潮氣量添加潮氣量o呼氣切換過早呼氣切換過早o延伸吸氣時(shí)間延伸吸氣時(shí)間誤觸發(fā)誤觸發(fā)o觸發(fā)過于靈敏o氣道內(nèi)構(gòu)成痰液o管路中積水o管路漏氣o心臟震動(dòng)人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速吸氣流速o容控通氣方式o吸氣流速的大小o流速波形o遞減波優(yōu)于方波人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小吸氣流速小scooped-out吸氣努力程度增大吸氣努力程度增大人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小吸氣流速小Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2019, 50(2):202232.scooped-out處置方法：增大吸氣流速處置方法：增大吸氣流速人機(jī)協(xié)調(diào)性

11、人機(jī)協(xié)調(diào)性吸氣流速的設(shè)置吸氣流速的設(shè)置o峰流速的設(shè)置o偏小o壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out景象o偏大o峰壓報(bào)警o峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時(shí)間曲線o流速盡量選用遞減波形人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD壓力上升長(zhǎng)短的比較壓力上升長(zhǎng)短的比較短短中中長(zhǎng)長(zhǎng)人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間o設(shè)置偏長(zhǎng)Johnson MD, et al. Respir Care, 2019, 42:520526.Rise time 10%Rise time 1%scooped-out人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)

12、間o設(shè)置偏短o壓力過沖overshootovershoot壓力上升時(shí)間的設(shè)置壓力上升時(shí)間的設(shè)置13420TSecPawcmH2Orise time適宜適宜rise time過短過短rise time過長(zhǎng)過長(zhǎng)overshoot人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換呼氣切換cycleo切換偏早o切換偏晚人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚呼氣切換偏晚Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.自動(dòng)呼氣自動(dòng)呼氣PSV方式方式處置方法：處置方法： 增大呼氣觸發(fā)靈敏度增大呼氣觸發(fā)靈敏度人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚呼氣切換偏

13、晚pressure spikePCV 方式方式處置方法：處置方法：縮短吸氣時(shí)間縮短吸氣時(shí)間人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏早呼氣切換偏早Tokioka H,et al. Anesth Analg 2019;92(1):161165.PSV PSV 方式方式呼氣觸發(fā)靈敏度：呼氣觸發(fā)靈敏度：45%45%呼氣觸發(fā)靈敏度：呼氣觸發(fā)靈敏度：5%5%“雙吸氣雙吸氣人機(jī)不協(xié)調(diào)人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣階段呼氣階段o內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP PEEPi的出現(xiàn)和產(chǎn)生的出現(xiàn)和產(chǎn)生o氣道阻力添加氣道阻力添加 o呼吸系統(tǒng)彈性下降呼吸系統(tǒng)彈性下降o氣道動(dòng)態(tài)塌陷氣道動(dòng)態(tài)塌陷o通氣量過大通氣量過大o呼氣時(shí)間缺乏呼氣時(shí)間缺乏PEEPi的監(jiān)測(cè)的

14、監(jiān)測(cè)PEEPi的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)o呼氣末流量未能回到呼氣末流量未能回到0o無效觸發(fā)無效觸發(fā)PEEPi的丈量的丈量o采用呼氣末阻斷法采用呼氣末阻斷法Expiratory Holdo患者無自主呼吸患者無自主呼吸o將將PEEP調(diào)為調(diào)為0內(nèi)源性內(nèi)源性PEEPPEEP=15 cmH2O=15 cmH2O內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP的處置的處置o添加呼氣時(shí)間添加呼氣時(shí)間o降低分鐘通氣量降低分鐘通氣量o降低呼吸頻率降低呼吸頻率o運(yùn)用外源性運(yùn)用外源性PEEPo改善觸發(fā)改善觸發(fā)非方案性拔管非方案性拔管unplanned extubation，UE非方案拔管非方案拔管unplanned extubation，UEo非方案拔管的

15、發(fā)生率：非方案拔管的發(fā)生率：3%-16%o自行拔管自行拔管 Self-extubation o發(fā)生率發(fā)生率96%o不測(cè)拔管不測(cè)拔管Accidental-extubationo發(fā)生率發(fā)生率4%Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 157:11311非方案拔管的危險(xiǎn)要素非方案拔管的危險(xiǎn)要素o慢性呼吸衰竭o經(jīng)口氣管插管o插管固定方式o膠布固定o長(zhǎng)期氣管插管o肢體約束不當(dāng)o心情焦躁o曾有非方案拔管的病史Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 157:11311非方案拔管的并發(fā)癥非方

16、案拔管的并發(fā)癥o再插管再插管o再插管率再插管率30%-70%o肺炎肺炎o(hù)喉部損傷喉部損傷o心動(dòng)過速心動(dòng)過速非方案拔管對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響非方案拔管對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響非方案拔管的處置非方案拔管的處置o識(shí)別非方案拔管識(shí)別非方案拔管o明視氣管導(dǎo)管已脫出明視氣管導(dǎo)管已脫出o發(fā)生不測(cè)情況發(fā)生不測(cè)情況o呼吸機(jī)繼續(xù)低壓、低潮氣量報(bào)警呼吸機(jī)繼續(xù)低壓、低潮氣量報(bào)警o氣囊漏氣氣囊漏氣o嗆咳反射、說話嗆咳反射、說話o體格檢查：心率、氧合、呼吸體格檢查：心率、氧合、呼吸非方案拔管的處置非方案拔管的處置氣管插管患者氣管插管患者o判別插管脫出間隔判別插管脫出間隔o假設(shè)脫出間隔假設(shè)脫出間隔68cmo吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊

17、吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊o輕柔地將導(dǎo)管插回原深度，充溢氣囊輕柔地將導(dǎo)管插回原深度，充溢氣囊o判別導(dǎo)管能否回歸原處判別導(dǎo)管能否回歸原處o體格檢查：聽診其雙側(cè)呼吸音能否對(duì)稱、氧合體格檢查：聽診其雙側(cè)呼吸音能否對(duì)稱、氧合o監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)力學(xué)目的及波形監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)力學(xué)目的及波形o必要時(shí)行氣管鏡檢查確定其位置必要時(shí)行氣管鏡檢查確定其位置氣管插管位置氣管插管位置68cm非方案拔管的處置非方案拔管的處置氣管插管患者氣管插管患者o判別插管脫出間隔判別插管脫出間隔o假設(shè)脫出間隔假設(shè)脫出間隔68 cmo立刻排空氣囊并拔除氣管插管立刻排空氣囊并拔除氣管插管o根據(jù)患者病情，不一定立刻氣管插管根據(jù)患者病情，不一定立刻氣管插管o選擇鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣選擇鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣o親密察看病情親密察看病情o神志、呼吸方式、痰量、咳嗽咳痰才干、血流動(dòng)力學(xué)神志、呼吸方式、痰量、咳嗽咳痰才干、血流動(dòng)力學(xué)目的、血?dú)夥治龅饶康?、血?dú)夥治龅萶假設(shè)繼續(xù)惡化，那么需重新插管行呼吸機(jī)輔助通氣假設(shè)繼續(xù)惡化，那么需重新插管行呼吸機(jī)輔助通氣非方案拔管的處置非方案拔管的處置氣管切開患者氣管切開患者o竇道構(gòu)成者o充分吸痰，排空氣囊o給予面罩吸氧o