內(nèi)科學(xué)(第七版)呼吸系統(tǒng)疾病間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病

1、第十章 間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病 第一節(jié) 間質(zhì)性肺疾病 間質(zhì)性肺疾病interstitial lung disease，ILD是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和或細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病diffuse parenchymal lungdiseaseDPLD。ILD 并不是一種獨(dú)立的疾病，它包括 200 多個(gè)病種。盡管每一種疾病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和病理學(xué)改變有各自的特點(diǎn)，然而，它們具有一些共同的臨床、呼吸痔理生理學(xué)和胸部 X 線特征。表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進(jìn)展，逐漸喪失肺泡一毛細(xì)血管功能單位，最

2、終開(kāi)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。 【肺間質(zhì)的概念】 肺實(shí)質(zhì)指各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)是指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。正常的肺間質(zhì)主要包括兩種成分：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。 一細(xì)胞成分 在肺間質(zhì)內(nèi)，約 7 5是細(xì)胞成分，其中約 3040是間葉細(xì)胞；其余是炎癥細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞。間葉細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管周?chē)?xì)胞等。成纖維細(xì)胞至少包括三種細(xì)胞：難以歸類(lèi)的間質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及肌成纖維細(xì)胞。炎癥及免疫活性細(xì)胞包括：?jiǎn)魏艘痪奘杉?xì)胞約占 90、淋巴細(xì)胞約占 l 0以及很少量的肥大細(xì)胞等。淋巴細(xì)胞中包括 T 細(xì)胞、少量 B細(xì)

3、胞和自然殺傷細(xì)胞natural killer cells，NK。這些細(xì)胞成分特別是單核一巨噬細(xì)胞，在致病因子的刺激下可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子，在 ILD的發(fā)生開(kāi)展中起著重要作用。 二細(xì)胞外基質(zhì)ECM 包括基質(zhì)及纖維成分。前者主要是基底膜，由糖蛋白、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等組成；后者主要是膠原纖維約占 70，其次是彈力纖維。 在組織學(xué)上，相鄰肺泡之間的空隙稱作間質(zhì)腔又稱肺泡間隔。間質(zhì)腔內(nèi)有毛細(xì)血管及淋巴管分布圖 2-1 01。肺毛細(xì)血管壁外表有內(nèi)皮細(xì)胞，其下為基底膜，內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接較為疏松，毗連處有寬窄不均的空隙，平均為 45 nm，最寬處可達(dá) 2 0 nm，液體和一些蛋白質(zhì)顆?？捎?/p>

4、此通過(guò)，進(jìn)人間質(zhì)腔內(nèi)。在間質(zhì)腔內(nèi)，局部毛細(xì)血管緊貼肺泡壁薄層腔，保證血液和氣體有高的換氣效率；局部存在一定的間隙厚層腔有利于間質(zhì)液貯存和血管-間質(zhì)腔-肺泡之間液體移動(dòng)的調(diào)節(jié)。在間質(zhì)腔內(nèi)分布_的淋巴終末端可吸引間質(zhì)腔內(nèi)的水分和蛋白質(zhì)，維持間質(zhì)腔的儲(chǔ)水量，防止間質(zhì)及肺泡水腫。 【發(fā)病機(jī)制】 雖然不同的 ILD 的發(fā)病機(jī)制有顯著區(qū)別，如何最終導(dǎo)致肺纖維化的機(jī)制尚未完全說(shuō)明但都有其共同的規(guī)律，即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致肺纖維化的形成。 根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，可將 ILD 的肺間質(zhì)和肺泡炎癥分為兩種類(lèi)型：中性粒細(xì)胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，巨

5、噬細(xì)胞比例降低但仍占多數(shù)。屬本型的有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉沉著病等。淋巴細(xì)胞型肺泡炎：淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎和鍍肺等。 炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌的介質(zhì)和細(xì)胞因子，在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用?；罨闻菥奘杉?xì)胞釋放的中性粒細(xì)胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細(xì)胞源性生長(zhǎng)因子、IL-1、IL-8 及黏附分子等；活化 T 淋巴細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、 ，損傷的肺泡上皮細(xì)胞IL-2；中性粒細(xì)胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基；分泌腫瘤壞死因子-TNF-、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因

6、子-TGF-和 IL-8 等，均參與肺組織損傷和隨后的修復(fù)過(guò)程。某些以炎癥改變?yōu)橹鞯?ILD，如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)；如果炎癥持續(xù)，將導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生，最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的改變。 【分類(lèi)】 目前國(guó)際上將LDDPLD 分為四類(lèi)；病圓的 DPLD，如藥物誘發(fā)性、職業(yè)或環(huán)境有害物質(zhì)誘發(fā)性鈹、石棉D(zhuǎn)PLD 或膠原血管病的肺表現(xiàn)等；特發(fā)性間質(zhì)性肺炎idiopathic interstitial pneumonia，IIP，包括 7 種臨床病理類(lèi)型：特發(fā)性肺纖維化IPF尋常型間質(zhì)性肺炎UIP，非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP，隱源性機(jī)化性肺炎

7、COP機(jī)化性肺炎OP，急性間質(zhì)性肺炎AIP彌漫性肺泡損傷DAD，呼吸性細(xì)支氣管炎伴問(wèn)質(zhì)性肺疾病RB-ILD呼吸性細(xì)支氣管炎R(shí)B，脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP，淋巴細(xì)胞問(wèn)質(zhì)性肺炎LIP；肉芽腫性 DPLD，如結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、Wegener 肉芽腫等；其他少見(jiàn)的 DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、肺出血一腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等圖 2-10-2。 【診斷】 一病史 詳細(xì)的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過(guò)、伴隨病癥、既往病史和治療經(jīng)過(guò)等，都可能是重要的診斷線索。職業(yè)性的粉塵接觸可以在 1 020 年后才出現(xiàn)ILD 的

8、病癥。風(fēng)濕病司：以先有肺部病變，隨后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)或其他器官表現(xiàn)。 二胸部影像學(xué)檢查 絕大多數(shù) ILD 患者，X 線胸片顯示雙肺彌漫性陰影。陰影的性質(zhì)可以是網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀，亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等，可以混合存在。多數(shù) ILD 可以導(dǎo)致肺容積減少。后期可見(jiàn)區(qū)域性囊性病變蜂窩肺，常伴肺容積的進(jìn)一步減少。陰影崔質(zhì)、分布規(guī)律和肺容積變化的特點(diǎn)有助于根底疾病的診斷和鑒別診斷。高分辨睨HRCT更能細(xì)致地顯示肺組織和間質(zhì)形態(tài)的結(jié)構(gòu)變化和大體分布特點(diǎn)，成為診斷 ILD 的重要手段之一。 三肺功能 以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少。換氣功能往往在 ILD 的早期可

9、顯示彌散功能DLco明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量DLcoVa下降。ILD 的中晚期均可見(jiàn)低氧血癥，但氣道阻力改變不大，常因呼吸頻率加快及過(guò)度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。 四支氣管肺泡灌洗檢查 支氣管肺泡灌洗是通過(guò)將纖維支氣管鏡嵌頓在相應(yīng)的支氣管內(nèi)，以無(wú)菌生理鹽水灌人后再回吸獲得支氣管肺泡灌洗液BALF，對(duì) BALF 進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、生化和炎癥介質(zhì)等的檢測(cè)。根據(jù) BALF 中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例，可將 ILD分類(lèi)為淋巴細(xì)胞增多型和中性粒細(xì)胞增多型。 五肺活檢 通過(guò)經(jīng)支氣管肺活檢TBLB或外科肺活檢SLB，包括胸腔鏡或開(kāi)胸肺活檢獲取肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷 ILD 的重要手段。經(jīng)皮穿刺肺活檢

10、并發(fā)氣胸的可能性較高，而且取材過(guò)小，不易作出病理診斷，較少在 ILD 中使用。TBLB的創(chuàng)傷性小、費(fèi)用較低，目前在臨床上應(yīng)用較多，但同樣也因取得的肺組織很小直徑 l2mm，有時(shí)難以確診。SLB 可以取得較大的肺組織，有利于對(duì)特發(fā)性肺纖維化等進(jìn)行病理學(xué)診斷。 六全身系統(tǒng)檢查 ILD 可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，對(duì)于這類(lèi)患者的診斷，全身系統(tǒng)檢查特別重要。例如，結(jié)締組織病的血清學(xué)異常和其他器官表現(xiàn)、Wegener 肉芽腫的鼻腔和鼻竇表現(xiàn)等，都是重要的診斷依據(jù)。 一、特發(fā)性肺纖維化 特發(fā)性肺纖維化idiopathic pulmonary fibrosis，IPF系指 IIP 中病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺

11、炎的一種類(lèi)型，在 IIP 中最常見(jiàn)，占 477 1。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難。此病的曾用名較多，包括 Hamman-Rich 綜合征、纖維化性肺泡炎、隱源性致纖維化肺泡炎、IIP 等。隨著臨床和病理研究的進(jìn)展，確立 IPF 作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，其臨床演變規(guī)律、對(duì)治療的反響和預(yù)后與其他類(lèi)型的 IIP 有明顯區(qū)別。 IPF 無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。美國(guó)新墨西哥州報(bào)道的患病率為男性 202l 0 萬(wàn)人口，女性 741 0 萬(wàn)人口。歐洲和日本報(bào)道的患病率為381 0萬(wàn)人口?；疾÷孰S著年齡增加而增加，男性多于女性。近年來(lái)臨床診斷的病例有增加的趨勢(shì)。 【發(fā)病機(jī)制】 IPF

12、 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染和吸煙等因素有關(guān)。遺傳基因?qū)Πl(fā)病過(guò)程可能有一定的影響。致病因素導(dǎo)致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞，啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的募集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度生成。損傷的肺泡上皮和炎癥浸潤(rùn)的白細(xì)胞通過(guò)自分泌和旁分泌的形式，分泌 TNF、TGF-和 IL-8等。這些炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化過(guò)程。肺泡內(nèi)氧化負(fù)荷過(guò)重，也有可能參與肺泡的損傷過(guò)程。這種慢性損傷和纖維增生修復(fù)過(guò)程，最終導(dǎo)致肺纖維化。 【病理】 IPF 的病理改變與病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。主要特點(diǎn)是病變?cè)诜蝺?nèi)分布不均一，可以在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、

13、纖維增生和蜂窩肺的變化，以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯。肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)增加和灶性單核細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞不多，通常局限在膠原沉積區(qū)或蜂窩肺區(qū)。肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)到少量的型肺泡上皮細(xì)胞聚集?？梢钥吹椒涓C肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶。繼發(fā)的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓等改變。 【臨床表現(xiàn)】 通常為隱襲性起病，主要的病癥是干咳和勞力性氣促。隨著肺纖維化的開(kāi)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重。進(jìn)展的速度有明顯的個(gè)體差異，經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年開(kāi)展為呼吸衰竭和肺心病。起病后平均存活時(shí)間為 2836 年。通常沒(méi)有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨病癥，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無(wú)力等。 體檢可發(fā)現(xiàn)呼吸

14、淺快，超過(guò) 80的病例雙肺底聞及吸氣末期 Velcro 啰音，2050有杵狀指趾。晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病的表現(xiàn)。 【輔助檢查】 主要的輔助檢查是 X 線和肺功能。胸片顯示雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸滴影以雙下肺和外周胸膜下明顯。通常伴有肺容積減小。個(gè)別早期患者的胸片可能鞫本正常或呈磨玻璃樣變化。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在31 5mm 大小的多發(fā)性捌狀透光影蜂窩肺。HRCT 有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，如肺內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)那么線條網(wǎng)格樣改變伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣道互相連接可形成胸膜下線等。 肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。 實(shí)驗(yàn)室檢查為非特異性變化，可以有血沉加

15、快、血乳酸脫氫酶增高和免疫球蛋白增高；有 1 026的患者類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他原因?qū)е碌?ILD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有 2 種確診標(biāo)準(zhǔn)。 一確診標(biāo)準(zhǔn)一 1外科肺活檢顯示組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性肺炎的改變。 2.同時(shí)具備以下條件排除其他的可引起 ILD 的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；常規(guī)爻線胸片或 HRCT 顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。 二確診標(biāo)準(zhǔn)二 無(wú)外科肺活檢時(shí)， ， 需要符合以下

16、所有 4 條主要指標(biāo)和 3 條以上的次要指標(biāo)。 1.主要指標(biāo) 除外原因的 ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等；肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙肺活量VC 而減少， FEVlFVC 正?；蛟黾雍突驓怏w交換障礙靜態(tài)運(yùn)動(dòng)時(shí) PA-a02 增加或 DLco 降低；胸部 HRCT 表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢TBLB或支氣管肺泡灌洗液BALF檢查不支持其他疾病的診斷。 2.次要診斷條件 年齡gt50 歲；隱匿起病或無(wú)明確原因的進(jìn)行性呼吸困難 i病程3 個(gè)月；雙肺聽(tīng)診可聞及吸氣性 Velcro 啰音。 【治療】

17、 目前的治療效果有限。習(xí)慣上采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療，其使用劑量和療程視患者的具體病情而定。目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嗓呤，具體方法為： 1.糖皮質(zhì)激素 潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天 05mgkg理想體重，以下同，口服 4 周；然后每天 025mgkg，口服 8 周；繼之減量至每天 01 25mgkg 或 025mgkg 隔天 l 次口服。 2.環(huán)磷酰胺 按每天 2mgkg 給藥。開(kāi)始劑量可為 2 550mgd 口服，第71 4 天增加 25mg，直至最大量 l50mgd。 3.硫唑嘌呤 按每天 23mgkg 給藥。開(kāi)始劑量為 2550mgd，之后每

18、714 天增加 25mg，直至最大量 l50mgd。 治療至少持續(xù) 6 個(gè)月。治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)和預(yù)防藥物的副作用，尤其是骨髓抑制，粒細(xì)胞減少甚至缺乏。 其他治療藥物包括 N-乙酰半胱氨酸、-干擾素和吡非尼酮pirfellidone，TNF-抑制劑、秋泳仙堿、青霉胺等。這些藥物的臨床療效尚有待進(jìn)一步論證。當(dāng)肺功能?chē)?yán)重不全、低氧血癥迅蘧惡化，但不伴有嚴(yán)重的心、肝、腎病變、年齡小于 60 歲者，可考慮進(jìn)行肺移植。 二、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥 肺泡蛋白質(zhì)沉積癥pulmonary alveolar proteinosis，PAP是指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。臨床上以隱襲性漸進(jìn)性氣

19、促和雙肺彌漫性陰影為其特征。屬于少見(jiàn)病，但近年來(lái)臨床診斷的病例數(shù)有所增加。好發(fā)于中青年男性。病因未明，可能與抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子GM-CSF抗體、遺傳基因和某些根底疾病造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和免疫缺陷性疾病有關(guān)。 【病理】 肺大局部呈實(shí)變，胸膜下可見(jiàn)黃色或黃灰色結(jié)節(jié)，切面有黃色液體滲出。鏡檢示肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性、過(guò)碘酸雪夫PAS染色陽(yáng)性。肺泡隔及周?chē)Y(jié)構(gòu)根本完好。電鏡下可見(jiàn)肺泡巨噬細(xì)胞大量增加，吞噬肺外表活性物質(zhì)，細(xì)胞腫脹，呈空泡或泡沫外觀。 【臨床表現(xiàn)】 發(fā)病多隱襲，典型病癥為活動(dòng)后氣促，以后進(jìn)展至休息時(shí)亦感氣促，咳白色或黃色痰。全身病癥不明顯，但可繼發(fā)

20、肺部感染而出現(xiàn)相應(yīng)的病癥。早期輕癥病例可無(wú)病癥，僅 X 線有異常表現(xiàn)。 體征常不明顯，肺底偶聞及少量捻發(fā)音；重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。胸部 X 錢(qián)表現(xiàn)為兩肺彌散性磨玻璃影，病情進(jìn)展可出現(xiàn)斑片狀影和融合實(shí)變影，常有支氣管氣相。肺內(nèi)病灶分布不均勻，通常在肺門(mén)附近較明顯，酷似心源肺水腫。HRCT 可顯示病灶與周?chē)＝M織形成鮮明對(duì)照的“地圖狀改變，小葉間隙和間隔不規(guī)那么增厚形成多角形態(tài)的“鋪路石或“碎石路樣。 【診斷】 主要根據(jù)臨床、影像學(xué)和支氣管肺泡灌洗物特點(diǎn)牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和 PAS 染色陽(yáng)性，或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診斷。 【治療】 目前沒(méi)有明確有效的藥物治療。主要

21、采用肺灌洗治療，在全麻下經(jīng)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)行一側(cè)肺通氣、另一側(cè)肺灌洗。灌洗液用 3 7生理鹽水，每次灌洗200500ml，直至回收液體清亮。通常需要的灌洗總量為 50001 2 000ml。一側(cè)灌洗完后，根據(jù)患者的具體情況決定繼續(xù)做另一側(cè)肺灌洗或間隔幾天后再做對(duì)側(cè)灌洗。灌洗治療后，多數(shù)患者的呼吸困難和肺功能顯著改善或恢復(fù)正常，X線胸片可變清晰。緩解狀態(tài)多數(shù)可保持?jǐn)?shù)年以上。少數(shù)患者復(fù)發(fā)，可再做肺灌洗。局部患者對(duì)粒細(xì)胞一巨噬細(xì)胞集落刺激因子GM-CSF替代治療反響良好。 三、其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病 ILD 的病因眾多，除特發(fā)性間質(zhì)性肺炎以外，按病因分類(lèi)，還包括結(jié)締組織病、藥物誘發(fā)、過(guò)敏性、遺傳性和放

22、射性等疾病引起的 ILD。 一非特異性間質(zhì)性肺炎non-specific interstitial pneumonia，NSIP 系指 IIP 中病理表現(xiàn)不能診斷為其他已確定類(lèi)型的間質(zhì)性肺炎。根據(jù)細(xì)胞成分和纖維化成分，NSIP 的肺病理改變可分為 3 個(gè)亞型：型以間質(zhì)性炎癥細(xì)胞型為主，型兼有炎癥和纖維化，型以纖維化為主。NSIP 的病理特點(diǎn)是時(shí)相均一的炎癥和纖維化表現(xiàn)，蜂窩肺很少見(jiàn)。 NSIP 患者的臨床表現(xiàn)差異大，多發(fā)于 4060 歲，大局部患者有吸煙史，發(fā)病過(guò)程通常呈漸進(jìn)性，少數(shù)表現(xiàn)為亞急性。病程長(zhǎng)短不一?？人?、呼吸困難和乏力是常見(jiàn)病癥，可伴發(fā)熱和杵狀指。雙下肺可聞及吸氣相末的爆裂音。胸部

23、 X線主要表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀或斑片狀模糊影，多累及下肺。胸部 HRCT 表現(xiàn)為雙肺斑片狀磨玻璃影或?qū)嵶冇?，呈?duì)稱性分布，并以胸膜下區(qū)域?yàn)轱@著，伴不規(guī)那么線影和細(xì)支氣管擴(kuò)張。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。支氣管肺泡灌洗液中的淋巴細(xì)胞比例增高，T 細(xì)胞亞群、CD4CD8 有明顯比例倒置。診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部 HRCT、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他原因?qū)е碌?ILD。 目前采用腎上腺糖皮質(zhì)激素作為首選治療藥物。大多數(shù)患者經(jīng)治療后預(yù)后較好，5 年存活率為 90，局部患者幾乎能完全緩解。但可能復(fù)發(fā)，少數(shù)患者病情持續(xù)進(jìn)展甚至死亡。 二結(jié)締組織病所致肺間質(zhì)性疾病 如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)

24、性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等均可累及肺，產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化的病理、病理生理、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)?？珊喜⒂行厍环e液。早期患者可能沒(méi)有明顯的臨床病癥。參閱第九篇有關(guān)章節(jié)。 三藥物性彌漫性肺間質(zhì)纖維化 可引起彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化的藥物日益增多，包括胺碘酮及抗腫瘤藥物或細(xì)胞毒藥物甲氨蝶呤、白消安、博來(lái)霉素等、六烴季胺、麥角新堿、肼屈嗪、苯妥英鈉大侖丁、呋喃妥因等。用藥到發(fā)病間隔的時(shí)間不一，可為急性型或慢性型。除了博萊霉素等致肺纖維化強(qiáng)的藥物以外，多數(shù)表現(xiàn)為慢性型。至今對(duì)發(fā)生肺纖維化的機(jī)制還不很清著：如博來(lái)霉素通過(guò)氧自由基作用于肺泡，引起型上皮細(xì)胞增生及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞

25、性肺泡炎。炎癥細(xì)胞可釋放 TNF-、血小板衍化生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子，促使肺纖維化的形成?；颊呖沙霈F(xiàn)氣促，或 X 線胸片見(jiàn)肺間質(zhì)性改變。早期停服藥后大多可恢復(fù)，但開(kāi)展到纖維化那么吸收困難。糖皮質(zhì)激素治療可有一定效果。 四慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎chronic eosinophilic pneumonia 本病病因不明。病理改變是肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)有成熟嗜酸性粒細(xì) 。胞為主的白細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有少量淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。可形成“嗜酸性膿腫本病多見(jiàn)于中青年女性，臨床表現(xiàn)為慢性病程，有發(fā)熱、咳嗽伴氣促，偶有少量咯血。可有體重減輕、盜汗。周?chē)人嵝粤＜?xì)胞的比例多在 2070。胸部 X 線片顯示非段或葉性分布的片陰影，常為雙側(cè)外帶分布“肺水腫反轉(zhuǎn)表現(xiàn)，陰影可呈游走性。診斷主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、X 線表現(xiàn)、血嗜酸性粒細(xì)胞增高和治療后的反響等，但需除外其他嗜酸