靜脈血栓的識(shí)別防治

1、2021/5/71靜脈血栓的靜脈血栓的識(shí)別和識(shí)別和防防治治危重癥醫(yī)學(xué)科危重癥醫(yī)學(xué)科 主任醫(yī)師 吳紀(jì)珍22021/5/7Company Logo病病 例一例一 v 患者患者 楊楊xx，女，女，31歲，職員歲，職員v 以以“雙下肢水腫雙下肢水腫20余天，胸悶、發(fā)熱余天，胸悶、發(fā)熱4天，咯血天，咯血1天天”于于2009年年10月月9日日入院。入院。v 20余天前患者行腿部按摩后出現(xiàn)雙下肢水腫，以小腿部位明余天前患者行腿部按摩后出現(xiàn)雙下肢水腫，以小腿部位明顯，后漸累及大腿，伴有雙下肢疼痛，無(wú)明顯肢體活動(dòng)障礙，顯，后漸累及大腿，伴有雙下肢疼痛，無(wú)明顯肢體活動(dòng)障礙，在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行活血化瘀治療，癥狀漸加重，

2、在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行活血化瘀治療，癥狀漸加重，4天前出現(xiàn)胸天前出現(xiàn)胸悶、伴發(fā)熱、無(wú)明顯胸痛、心悸等，在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，悶、伴發(fā)熱、無(wú)明顯胸痛、心悸等，在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，作彩超示：雙下肢深靜脈血栓形成，雙小腿腓腸肌深靜脈血作彩超示：雙下肢深靜脈血栓形成，雙小腿腓腸肌深靜脈血栓形成，給予尿激酶、低分子肝素、低分子右旋糖苷治療，栓形成，給予尿激酶、低分子肝素、低分子右旋糖苷治療，1天前出現(xiàn)痰中帶血絲，量不多，呈間斷性。作胸部天前出現(xiàn)痰中帶血絲，量不多，呈間斷性。作胸部CT示：示：雙下肺動(dòng)脈充盈缺損，考慮為肺栓塞，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入雙下肺動(dòng)脈充盈缺損，考慮為肺栓塞，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院我院32021/

3、5/7Company Logo病病 例一例一 v既往史：既往史：45天前曾在當(dāng)?shù)匦腥肆餍g(shù)，無(wú)其它病史，天前曾在當(dāng)?shù)匦腥肆餍g(shù)，無(wú)其它病史，無(wú)食物、藥物過敏史無(wú)食物、藥物過敏史 體體 格格 檢檢 查查 T 36.5 P 104 次次/ /分分 BP 115/80mmHg R 25 次次/ /分分 全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)紫紺，胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)一致，腫大，口唇無(wú)紫紺，胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙上肺叩診呈清音，下肺叩診呈實(shí)音，右下肺及左雙上肺叩診呈清音，下肺叩診呈實(shí)音，右下肺及左中下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干、濕性啰音。

4、心中下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干、濕性啰音。心臟體檢無(wú)異常。腹軟，左下腹部有壓痛、無(wú)反跳痛，臟體檢無(wú)異常。腹軟，左下腹部有壓痛、無(wú)反跳痛，雙下肢腫脹增粗，皮膚張力高，非指陷性水腫，足雙下肢腫脹增粗，皮膚張力高，非指陷性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常42021/5/7Company Logo實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查D-二聚體（二聚體（9/10）：）：70 ug/ml凝血功能：凝血功能：PT 凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 12.35 PT% 活動(dòng)度活動(dòng)度 122.4 INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 0.91 APTT 部分凝血酶原時(shí)間部分凝血

5、酶原時(shí)間 48.58 TT 凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間 9.59 FIB 纖纖維蛋白原維蛋白原 5.57血常規(guī)：血常規(guī)：RBC:3.23 HB:104 g/L WBC:22.5 N: 91.94% PLT:121 52021/5/7Company Logo62021/5/7Company Logo72021/5/7Company Logo82021/5/7Company Logov該病人出院后去北京該病人出院后去北京301醫(yī)院經(jīng)全面檢查排除腫瘤，醫(yī)院經(jīng)全面檢查排除腫瘤，發(fā)現(xiàn)蛋白發(fā)現(xiàn)蛋白s和蛋白和蛋白c缺乏。缺乏。2021/5/79 病例病例二二 患者，XX，男，75歲，腦中風(fēng)后遺癥病人。于2006年

6、5月22日突然發(fā)生呼吸困難，大汗淋漓，頻死感，手拍胸部，紫紺，血壓一過性下降，90/60mmHg，查體:呼吸頻率36次/分，心率100次/分，雙肺可聞及一過性哮鳴音，左下肢周徑增粗.化驗(yàn):D二聚體2.7mg/L，心肌酶潽CKmB正常，LDH稍高2006年5月29日CTPA報(bào)告:右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓形成，右肺下葉背段，后外基地段肺梗死，右側(cè)胸腔積液。2021/5/710病例二2021/5/711o9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-52022-2-52022-

7、2-52/5/2022 2:21:51 AMo11、人總是珍惜為得到。2022-2-52022-2-52022-2-5Feb-225-Feb-22o12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-2-52022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 2022o13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月5日星期六2022-2-52022-2-52022-2-5o15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-52022-2-5202

8、2-2-52/5/2022o16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-52022-2-5February 5, 2022o17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52021/5/712病例二2021/5/713病例病例三三o畢XX,男，72歲，2011年3月12日入住我科。45天前（2011年1月27日）受涼后咳嗽、咳痰，入住鄉(xiāng)醫(yī)院6天因過年出院，7天后再次住鄉(xiāng)醫(yī)院， 26天前（2月14日）雙下肢腫痛，9天（2011年03月03日）前晨起外出后暈倒并受涼，伴大小便失禁，入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，按肺心病治療效差，因再次活動(dòng)后呼吸困難

9、加重于3月12日來(lái)我院。2021/5/714病例病例三三查體查體：T；38.1度，P108次/分，R27次/分，Bp,106/80mmHg.頸靜脈充盈，雙肺可聞及干濕性羅音，雙下肢水腫，呈指陷性。o化驗(yàn)：D-D3.6ug/L, 血?dú)夥治?心電圖2021/5/715病例病例三三2021/5/716病例病例三三2021/5/717病例病例三三2021/5/718內(nèi)科住院患者靜脈血栓的發(fā)病率內(nèi)科住院患者靜脈血栓的發(fā)病率 國(guó)外資料國(guó)外資料：國(guó)外調(diào)查資料表明：內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12%，在危重患者中VTE的患病率更高，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者VTE患病率為28%33%；急性心肌梗死患者為2

10、2%；慢性心力衰竭患者為26%，且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率高達(dá)30%50%。住院期間17%的重癥患者發(fā)生癥狀性DVT； PTE死亡患者中75%合并內(nèi)科疾病內(nèi)科住院VTE患者預(yù)防性治療率低，不足20%2021/5/719AMEP研究預(yù)防靜脈血栓治療情況研究預(yù)防靜脈血栓治療情況項(xiàng)目首次隨訪二次隨訪末次隨訪抗凝藥物抗凝藥物普通肝素13.0%6.0%0.9%低分子肝素 7.1%3.0%0華法林5.4%6.8%4.0%機(jī)械性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防 0彈力襪00.3%0.2%下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)器000肢體按摩04.0%1.4%老年急診內(nèi)科住院患者VTE患病率與預(yù)防現(xiàn)狀202

11、1/5/720 概念概念 肺栓塞肺栓塞的識(shí)別的識(shí)別 下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 下肢靜脈血栓的預(yù)防下肢靜脈血栓的預(yù)防2021/5/721專用術(shù)語(yǔ)與定義（專用術(shù)語(yǔ)與定義（1 1） 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)： 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。2021/5/722肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。202

12、1/5/723專用術(shù)語(yǔ)與定義（專用術(shù)語(yǔ)與定義（2 2） 肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。2021/5/724專用術(shù)語(yǔ)與定義（專用術(shù)語(yǔ)與定義（3 3） 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(venous t

13、hromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)： 由于肺血栓栓塞癥與深部靜脈血栓在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥。 2021/5/725 概念概念 肺栓塞肺栓塞的識(shí)別的識(shí)別 下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 下肢靜脈血栓的預(yù)防下肢靜脈血栓的預(yù)防2021/5/726 肺栓塞一旦發(fā)生，輕者可能沒有 癥狀，重者可能發(fā)生猝死。有百分之十幾的死亡是在肺栓塞發(fā)生后的1個(gè)小時(shí)以內(nèi)。北大醫(yī)院熊卓為事件就是因?yàn)樾g(shù)后突發(fā)肺栓塞搶救無(wú)效發(fā)生死亡的，類似案例以往層出不窮，尤其外科手術(shù)相關(guān)的死亡，往往不是因

14、為手術(shù)沒做好或者心臟出了什么問題，往往都是死于不可挽救的肺栓塞。所以識(shí)別和發(fā)現(xiàn)肺栓塞、及其危險(xiǎn)因素非常重要。 2021/5/727臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀p肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性p較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀p較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等p有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀p“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難，僅見于約20%的患者2021/5/728臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征p主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征p呼吸頻率增加(超過20 次/分)p心率加快(超過90次/分)p血壓下降及發(fā)紺p頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)pP2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音p右心衰竭體征，p可伴發(fā)熱，多為

15、低熱2021/5/729臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征 DVT的癥狀與體征的癥狀與體征 在考慮PTE的同時(shí)，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。主要是下肢腫脹，周經(jīng)增粗，行走后患肢易疲勞或腫脹。但需注意半數(shù)以上的DVT患者無(wú)明顯的癥狀及體征。2021/5/730 概念概念 肺栓塞肺栓塞的識(shí)別的識(shí)別 肺栓塞是如何形成的肺栓塞是如何形成的 下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 下肢靜脈血栓的預(yù)防下肢靜脈血栓的預(yù)防2021/5/7312021/5/732 概念概念 肺栓塞的危害肺栓塞的危害 肺栓塞肺栓塞的識(shí)別的識(shí)別 肺栓塞是如何形成的肺栓塞是如何形成的 下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素下肢靜脈血栓的

16、危險(xiǎn)因素 下肢靜脈血栓的預(yù)防下肢靜脈血栓的預(yù)防2021/5/733高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)惡性腫瘤惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病炎性腸道疾病腎病綜合征腎病綜合征膿毒血癥膿毒血癥易栓癥易栓癥血管壁損傷血管壁損傷創(chuàng)傷或手術(shù)創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管循環(huán)淤滯循環(huán)淤滯房顫房顫左心室功能障礙左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞靜脈閉

17、塞維柯氏三角，顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）維柯氏三角，顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素發(fā)生的危險(xiǎn)因素2021/5/734 概念概念 肺栓塞的肺栓塞的識(shí)別識(shí)別 肺栓塞是如何形成的肺栓塞是如何形成的 下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 下肢靜脈血栓的預(yù)防下肢靜脈血栓的預(yù)防2021/5/735內(nèi)科住院病人內(nèi)科住院病人VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議預(yù)防的中國(guó)專家建議需要進(jìn)行需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者：預(yù)防性治療的內(nèi)科

18、患者： 40歲以上因內(nèi)科疾病住院患者，和 臥床三天以上，同時(shí)合并下列病癥和危險(xiǎn)因素之一者 呼吸衰竭，AECOPD,急性腦梗塞，心力衰竭，急性感染性疾病，急性冠脈綜合癥，VTE病史，惡性腫瘤，下肢靜脈曲張，肥胖（體重指數(shù)30kg/m2），及高齡(年齡75歲)2021/5/736靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施一般性預(yù)防：主動(dòng)+被動(dòng)機(jī)械性預(yù)防：下肢氣壓泵、彈力襪3 藥物預(yù)防2021/5/737機(jī)械性預(yù)防適應(yīng)癥機(jī)械性預(yù)防適應(yīng)癥無(wú)機(jī)械預(yù)防性治療禁忌的VTE高?；颊?，建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 對(duì)抗凝藥物治療有禁忌癥的VTE高危患 出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者 患肢無(wú)法

19、或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防 2021/5/738機(jī)械性預(yù)防措施禁忌癥機(jī)械性預(yù)防措施禁忌癥 嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性疾病 充血性心力衰竭 肺水腫 下肢深靜脈血栓 血栓性靜脈炎 下肢局部嚴(yán)重病變（皮炎，壞疽，近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形）2021/5/739藥物預(yù)防性治療藥物預(yù)防性治療 1、 單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無(wú)助于預(yù)防VTE 2 、 LDUH 方法： 5000U 1/12h, 6-14d 禁忌癥： 出血性疾病 凝血功能障礙 外傷與術(shù)后滲血 先兆流產(chǎn) 惡性高血壓 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 對(duì)肝素過敏者 2021/5/740藥物性預(yù)防治療藥物性預(yù)防治療3 LMWH 使用方法：使用方法： 依諾肝素40mg,1次/

20、d 達(dá)肝素 5000U, 1次/d 療程6-14d 禁忌癥禁忌癥： 對(duì)LMWH過敏，余同普通肝素。4 磺達(dá)肝葵納： 2.5mg, 1次/d, 建議治療 6-14d 2021/5/741華法令（華法令（Warfrin） 為香豆素類口服抗凝藥 其抗凝活性通過拮抗維生素K，致使凝血因子、的-羥化作用產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生無(wú)凝血活性的、因子的前體，從而抑制血液凝固。2021/5/742華法令的用法華法令的用法 華法令口服后1224小時(shí)出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長(zhǎng)，約為4050小時(shí)。因此若由肝素改口服華法令時(shí)必須在停用肝素前24小時(shí)給予，以保持抗凝的連續(xù)性。 開始時(shí)可予3mg，每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）或凝血酶原活性來(lái)確定維持量。 一般應(yīng)使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性應(yīng)為正常值的2540%。 對(duì)于急性下肢DVT，口服抗凝藥應(yīng)維持36個(gè)月，以防止復(fù)發(fā)。 2021/5/743華法令用藥過量華法令用藥過量 的處理的處理 用藥過量可發(fā)生出血副反應(yīng)，常見的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等 若有出血或PT超過正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時(shí)，應(yīng)立即停藥。 嚴(yán)重者可以VitK1020mg加5%GS40ml緩慢靜注，或口服VitK820mg，用藥后6小