中國缺血性腦卒中診治指南2014

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的 60%80%。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2周內(nèi)。近年研究顯示 我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個月時病死率約為3. 3%5. 2%, 3個月時 病死率9%9. 6%,死亡/殘疾率為34. 5%37. 1%, 1年病死率11. 4% 15. 4%,死亡/殘疾率33. 4%44. 6%2-4。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào) 早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血 管病學(xué)組于2002年底開始組織制定中國腦血管病防治指南

2、，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部 批準(zhǔn)在全國推廣，2007年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。2010年2月中華神經(jīng) 科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南 2010版。上述工作為規(guī)范國內(nèi)腦血管 病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在 2014年，由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 及腦血管病學(xué)組對2010版指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫人員通過全面查詢、分析 和評價相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達(dá)成共識后形成推薦，旨在幫助 臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對較好的診治方法。在臨床實踐中，醫(yī)師應(yīng)參 考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個體化處理。修訂原則與

3、方法1.在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，結(jié)合國情、 可操作性、前兩版指南使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)進(jìn)行更新修訂。推薦強度和證據(jù)等 級標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情和可行性制定（表1）。<1推薦強度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）推薦強度（分四級，I級最強，IV級最弱） I級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R II級：基于B級證據(jù)和專家共識 田級：基于C級證據(jù)和專家共識 IV級：基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)等級（分四級，A級最高，D級最低）A級：基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）B級：基于至

4、少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級：基于未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?診斷措施的證據(jù)等級（分四級，A級最高，D級最低） A級：基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價的前瞻性隊 列研究（高質(zhì)量）B級：基于至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價（較高質(zhì)量）C級：基于回顧性、非盲法評價的對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?,對每項治療措施或臨床問題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)的查詢（文獻(xiàn)檢索至2014年7月）、歸納和分析評價，然后根據(jù)證據(jù)等級結(jié)合專家共識給

5、出推薦意見。3 .推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級證據(jù)），缺乏高等級證據(jù)時則 參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識。4對國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，優(yōu)先參考隨機、雙盲、安慰劑對照多中心臨床試驗等高質(zhì)量研究證據(jù)， 充分結(jié)合國情和經(jīng)驗達(dá)成共識。 注意 兼顧療效、風(fēng)險、價格和易使用性等多方因素。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院， 目的是盡快對適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4

6、）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐； （8）意識障礙或抽搐。二、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理， 主要包括： 處理氣 道、呼吸和循環(huán)問題；心臟監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；吸氧；評估有無低血 糖。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后 表現(xiàn)正常的時間作為起病時間舊；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能24 h 進(jìn)行急診 CT 檢查和具備溶栓條件）。推薦意見 ： 對突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒

7、中的患者， 應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院 （I 級推薦， c 級證據(jù) ） 。 急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道， 盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。 目前美國 心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓（door to drug）應(yīng)爭取在 60min 內(nèi)完成。一、診斷（一）病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。（二）診斷步驟1是否為卒中 ?注意起病形式（急性突發(fā)）、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟

8、器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實驗室檢查（見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容 ）。2 是缺血性還是出血性卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT MRI） 檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。3是否適合溶栓治療?發(fā)病時間是否在3 h、 4 5 h 或 6h 內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證 （見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等（見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見 ： 按上述診斷步驟對疑似

9、腦卒中患者進(jìn)行快速診斷， 盡可能在到達(dá)急診室后 60 rain 內(nèi)完成腦 CT 等基本評估并做出治療決定(I 級推薦) 。卒中單元卒中單元(stroke unit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、 護(hù)士和康復(fù)人員為主， 進(jìn)行多學(xué)科合作， 為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評價。(納入23個試驗，共4 911例患者)已證實卒中單元明 顯降低了腦卒中患者的死亡殘疾率。推薦意見 ： 收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元， 所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I 級推

10、薦， A 級證據(jù) ) 。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作， 應(yīng)重視早期處理和其后的病因發(fā)病機制分型及管理。一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。(一)病史和體征1病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。 其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征； 血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用

11、量表有：(1)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)。 (2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the NationalInstitutesof Health Stroke Scale, NIHSS),是目前國際上最常用量表。(3)斯堪的納 維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale， sss)。(二)腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查：(1)平掃CT ：急診平掃 cT 可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。(2)多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。 對指導(dǎo)急性腦梗死

12、溶栓治療有一定參考價值舊。(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI ：標(biāo)準(zhǔn) MRI(T ，加權(quán)、 T2 加權(quán)及質(zhì)子相 ) 在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。(4)多模式MRI ：包括彌散加權(quán)成像(DWI) 、灌注加權(quán)成像(PWI) 、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI) 等。 DWI 在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、 部位與時問， 對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI 更敏感。PWI 可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)。彌散一灌注不匹配(PWI 顯示低灌

13、注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異常) 提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分， 正在進(jìn)行更多研究。 梯度回波序列SWI 可發(fā)現(xiàn) CT 不能顯示的無癥狀性微出血， 但對溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致， 尚待更多證據(jù)。已超過靜脈溶栓目前公認(rèn)時間窗 4 5 h 的患者，可考慮進(jìn)行CT 灌注或MR 灌注和彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜膨動脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。2血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括頸動脈雙功超聲

14、、經(jīng)顱多普勒（TCD） 、磁共振腦血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD 可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。 MRA 和 CTA 都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以 DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA 發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度約為 70一100。 MRA 和 CTA 可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清。相對于CTA ， MRA 可在顯示血管病變的同時清楚顯示腦病變是其優(yōu)點。DSA 的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的

15、金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險。（三）實驗室檢查及選擇對疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃腦 CT/MRI;血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物； 全血計數(shù)， 包括血小板計數(shù)； 凝血酶原時間 （PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）;氧飽和度。部分患 者必要時可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；動脈 血氣分析琳懷疑缺氧）；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而cT未顯示或懷疑卒 中繼發(fā)于感染性疾?。荒X電圖（懷疑癇Tt發(fā)作）；（7）胸部x線檢查。（四 ）急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過去對腦梗死

16、與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間， TIA 一般在短時間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對腦卒中認(rèn)識精確性的提高， 對二者診斷的時間概念有所更新。 目前國際上已經(jīng)達(dá)成共識， 即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時， 無論癥狀體征持續(xù)時間長短都可診斷腦梗死， 但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時， 仍以癥狀體征持續(xù)超過24 h 為時間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA 患者癥狀不超過0. 51 h,溶栓患者的選擇應(yīng)對照后面相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。唬?）局灶神經(jīng)功能缺損 （一側(cè)面部或肢

17、體無力或麻木，語言障礙等） ，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時）， 或持續(xù) 24 h 以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）； （4）排除非血管性病因；（5）腦 CT MRI 排除腦出血。（五）病因分型對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因發(fā)病機制分型有助于判斷預(yù)后、 指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。 當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中 Or910172 治療試驗 （TOAST） 病因發(fā)病機制分型， 將缺血性腦卒中分為： 大動脈粥樣硬化型、 心源性栓塞型、 小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下 5 個步驟：第一步

18、，是否為腦卒中?排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI 檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓部分相關(guān)內(nèi)容）。第五步，病因分型?參考 TOAST 標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。推薦意見 ： （1）對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT MRI 檢查 （I 級推薦 ）。 （2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT MRI 檢查， 排除顱內(nèi)出血（I 級推薦 ）。 （3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I 級推薦 ） 。 （4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心

19、電圖檢查（I級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（II級推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級推薦），但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機。 （7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I 級推薦 ）。二、一般處理目前這部分的相關(guān)高等級研究證據(jù)較少，共識性推薦意見如下：（一）呼吸與吸氧（1）必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持 （氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24

20、 h 或以上， 以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對體溫>38的患者應(yīng)給予退熱措施。（四 ）血壓控制1高血壓：約70的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者， 24 h 后血壓水平基本可反映其病前水平。 目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、 降壓目標(biāo)值、 卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥

21、及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，人院后約 1 4的患者收縮壓220mmHg, 5.6%的患者舒張壓學(xué)120mmHg。近期發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗（CATIS） ，觀察了 4071 例 48 h 內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（人院24 h 后）患者接受強化降壓治療對14 d 內(nèi)、出院時及3 個月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。2卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<

22、100mmHg。 （2）缺血性腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓 200 mmHg 或舒張壓110 mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患 者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140 mmHg/90 mmHg,無禁忌證，可于 起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注0 9氯化鈉溶液糾正低血容

23、量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。（五）血糖1高血糖：約40的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對卒中后高血糖進(jìn)行控制， 但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機對照試驗，目前還無最后結(jié)論。2低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見 ： （1）血糖超過 10 mmol L 時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.710 mmol/L。（2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10% 20葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、 吞咽

24、困難可引起脫水及營養(yǎng)不良， 可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見 ： （1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補充營養(yǎng)。（2） 不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。 近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法 ）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。（一）改善腦血循環(huán)1溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織 的時間窗為4.5h 內(nèi)或

25、6 h 內(nèi)。（1）靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA 和尿激酶。1）rtPA： 已有多個臨床試驗對急性腦梗死患者rtPA 靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、34. 5 h及6 h內(nèi)。NINDS試驗結(jié)果顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對照組， 兩組病死率相似。 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASSIH試驗結(jié)果顯示在發(fā)病后34. 5 h靜脈使用rtPA仍然有效。IST-3試驗 （包括3 035 例患者 ）提示發(fā)病 6 h 內(nèi)進(jìn)行 rtPA 靜脈溶栓仍可獲益。隨后的系統(tǒng)評價分析了 12項rtPA靜脈溶栓試驗，包才S

26、 7012例患者，提示發(fā)病6 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3 h 內(nèi)， 80 歲以上與 80 歲以下患者效果相似。對于卒中癥狀輕微或迅速改善、 近 3 個月內(nèi)接受過大手術(shù)以及近期發(fā)生過心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究。對于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接xa 因子抑制劑的患者，rtPA 靜脈或動脈溶栓可能不利，因此不予推薦，除非敏感的實驗室檢查，如 APTY 、 INR、血小板計數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）、凝血酶時間（TT）或恰當(dāng)?shù)闹苯觴a因子活性測定正常，或超過2 d 未服用這些藥物（假定腎功能正常） 。用多模式 MRI 或 CT 幫助選

27、擇超過4 5 h 但存在半暗帶可以溶栓的患者仍為研究熱點。 rtPA 除出血風(fēng)險外， 有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報 道。2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6 h 內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療” 試驗分為 2 階段。 第 1 階段開放試驗初步證實國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬150萬IU。第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，將465 例發(fā)病 6 h 內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機分為 3 組，靜脈給予尿激酶（150萬 IU 組 155例， 100萬 IU 組162例）組和安慰劑組（148例）。 結(jié)果顯示6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。3）

28、靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3 h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證見表2。34. 5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表3。6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表 4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見表5。<23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證1 .有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2 .癥狀出現(xiàn)<3 h3 .年齡18歲4 .患者或家屬簽署知情同意書1 .近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2 .可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3 .近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4,既往有顱內(nèi)出血5 .顱內(nèi)月中瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6 .近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7 .血

29、壓升高：收縮壓180 mm Hg,或舒張壓方100 mm Hg8.活動性內(nèi)出 血9 .急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于 100X 109/L或其他情況10 . 48 h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11 .已口服抗凝劑者INR>17或PT>15 S12 .目前正在使用凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查 異常（如APTT, INR,血小板計數(shù)、ECT; TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測定等）13 .血糖 <2. 7 mmol/L14 . CT提示多腦葉梗死（低密度影>1 /3大腦半球）相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益（即雖然存在

30、一項或多項相對 禁忌證，但并非絕對不能溶栓）：1 .輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2 .妊娠3 .癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4 .近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5 .近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6 .近3個月內(nèi)有心肌梗死史注：rtPA:重組組織型纖溶酶原激活劑，表3jihINR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am：活化部分凝血活酶時間；ECT:蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT:凝血酶時間<334.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1 .缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2 .癥狀持續(xù)34.5 h3.年齡18歲4 .患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表25 對禁忌證（在表2基礎(chǔ)上另行補充如下

31、）1 .年齡80歲2 .嚴(yán)重卒中（NIHSS評分25分）3 . 口服抗凝藥（不考慮INR水平）4,有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比表4 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證1 .有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2 .癥狀出現(xiàn)6 h3 .年齡1880歲4 .意識清楚或嗜睡5 .腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6 .患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2表5靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1 .患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)一2 .定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每15min 進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；

32、然后每 30min1次，持續(xù)6h;以后每小時1 次直至治療后24h。3 .如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即 停用溶栓藥物并行腦CT檢查。4 .如收縮壓方180mmHg或舒張壓100mmHg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并 給予降壓藥物。5 .鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。6 .溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT/MRI。推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和34. 5 h（I 級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表2, 3）嚴(yán)格篩選患者， 盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：

33、rtPA 0. 9 mg/kg（最大劑量為90 mg） 靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h,用藥期間及 用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5）（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）如沒有條件使用 rtPA,且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予 尿激酶。使用方法：尿激酶100萬150萬IU,溶于生理鹽水100200m1,持 續(xù)靜脈滴注30 min,用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級推薦，B級證據(jù)）。（3） 不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 。級推薦，C級證據(jù)）。（4）溶栓患者的 抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24

34、 h 后開始 （I 級 推薦， B 級證據(jù) ） 。（2）血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)。1）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓， 且出血風(fēng)險降低。 然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙盲對照試驗顯示，對發(fā)病后 6h 內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時改良Rankin量表（mRS）評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 2010 年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入 5 個隨機對照試驗（395 例患者 ） ，結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)

35、局， 但增加顱內(nèi)出血， 病死率在 2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、 安全性與有效性只有少量小樣本研究。 尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2）橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南推薦意見 ： （1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I 級推薦， A 級證據(jù) ） 。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤（I 級推薦； B 級證據(jù) ） 。 （2） 發(fā)病 6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者， 經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓 （I 級推薦， B 級證據(jù) ）。 （3

36、）由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者， 經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h 內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤（田級推薦，C級證據(jù)）。（4）機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶 栓合用可能對血管再通有效（R級推薦，B級證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機對 照試驗驗證。 對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的 （11 級推薦， C 級證據(jù) ）。 （5） 對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8 h內(nèi)）可能是合理的（R級推薦，B級證據(jù)）。（6）緊急動脈支架和血 管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試

37、驗的環(huán)境下使用2.抗血小板：大型試驗（CAST和1ST）研究了卒中后48 h內(nèi)口服阿司匹林的 療效， 結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率， 減少復(fù)發(fā)， 僅輕度增加 癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見中國二級預(yù)防指南。推薦意見： （1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改 為預(yù)防劑量（50325 mg/d）,詳見中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二 級預(yù)防指南2014。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用 （I 級推薦， B 級證據(jù) ）。 （3）

38、對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（田級推薦，c級證據(jù)）。3.抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用 50 多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23748例 患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。 其薈萃分析結(jié)果顯示： 抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率； 隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降； 抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、 降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率， 但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。 心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。 3 h 內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗顯示治

39、療組90 d 時結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban）， 與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、 起效較快、 作用時間短、出血傾向小、無免疫原性等潛在優(yōu)點。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全。推薦意見 ： （1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療 （I 級推薦， A 級證據(jù)）。 （2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h 后使用抗凝劑 （I 級推薦，

40、B 級證據(jù) ） 。 （4） 對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實（田級推薦， B 級證據(jù) ） 。 （5） 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（田級推薦， B 級證據(jù) ） 。4降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纖酶（defibrase）： 2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗舊引（n=2244例）顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6 h 內(nèi)

41、效果更佳，但纖維蛋白原降至130mg dl 以下時增加了出血傾向。 2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入 1053例發(fā)病 12h 內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3 個月結(jié)局優(yōu)于對照組， 3 個月病死率較對照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。（2）巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了 6 h 內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）安克洛酶（ancrod）:安克洛酶是國外研

42、究最多的降纖制劑，目前已有 6個 隨機對照試驗納入 2404 例患者，但結(jié)果尚不一致。（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見 ： 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者， 特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（II級推薦，B級證據(jù)）。5擴容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機對照試驗支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價（納入18個隨機對照試驗）顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢， 但對近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（II級推薦，B級證據(jù)）。 （2）對于低

43、血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療， 但應(yīng)注意可能加重腦水腫、 心功能衰竭等并發(fā)癥， 此類患者不推薦使用擴血管治療（田級推薦，C級證據(jù)）。6擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機對照試驗證據(jù)，需要開展更多臨床試驗。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（R級推薦，B級證據(jù) ）。7其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的 I 類新藥， 主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)， 促進(jìn)缺血區(qū)血管新生， 增加缺血區(qū)腦血流。 幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、 雙盲、 安慰劑對照試驗顯示： 丁基苯酞治

44、療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善， 安全性好。 一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較， 結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對照組， 無嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I 類新藥， 具有改善腦動脈循環(huán)的作用。 一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、 雙盲、 安慰劑對照試驗顯示： 人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見 ：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（n級推薦，B級證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)理論上，針對急性缺血或

45、再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞， 提高對缺血缺氧的耐受性。 近 20 多年來國際上進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究，基礎(chǔ)研究和動物實驗結(jié)果十分令人鼓舞， 但臨床試驗尚未取得滿意結(jié)果， 仍任重而道遠(yuǎn)。國內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下：依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。 胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑， 幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評價，單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一項薈萃分析（4 個試驗共 1372 例患者 ） 提示：卒中后24 h 內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者 3 個月全面功能恢復(fù)

46、的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項評價M21 胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中療效的隨機、安慰劑對照試驗未顯示2組間差異。Cerebrolysin（舊稱腦活素）是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項隨機雙盲安慰劑對照試驗提示其安全并改善預(yù)后。 近期一個隨機對照試驗提示， cerebrolysin 組與安慰劑對照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin 治療組顯示獲益趨勢，需要更多臨床試驗進(jìn)一步證實。吡拉西坦的臨床試驗結(jié)果不一致，目前尚無定論。近期研究認(rèn)為，他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項小樣本試

47、驗拍釗比較腦梗死后停用他汀3 d 或繼續(xù)使用他汀治療的效果， 提示急性期短期停用他汀與3 個月時死亡或殘疾增加相關(guān)。推薦意見 ： （1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實 （I 級推薦， B 級證據(jù) ）。 （2） 缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（R級推薦，B級證據(jù)）。（3）上述一些有隨機對照試驗的藥物在 臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用（R級推薦，B級證據(jù)）。（三 ）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。（四 ）中醫(yī)中藥1中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入 191 個臨床試

48、驗，涉及到 21 種中成藥共189 個臨床試驗（19180 例患者）的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實。一項研究中成藥（MLC601 NeuroAiD） 的國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（CHIMES）1681 共納入 1100 例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS 評分 2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1 09， 95C1 0. 861. 32）。亞組分析提示在卒中48 h后接受治療的患者有獲益趨勢，有待進(jìn)一步研究。2針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)

49、評價M引共納入14個隨機對照試驗（共 1208例患者 ） ， 薈萃分析顯示， 與對照組相比， 針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義的臨界值（P=0 05），神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但對針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗未能重復(fù)以上結(jié)果。推薦意見 ： 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進(jìn)一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（R級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（田級推薦，c級證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見 ： （1）臥床，床頭可抬高至2045。 。避

50、免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等 （I 級推薦， D 級證據(jù) ）。 （2） 可使用甘露醇靜脈滴注（I 級推薦， c 級證據(jù) ）；必要時也可用甘油果糖或速尿等（II級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者， 可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù) I 級推薦， B 級證據(jù) ）。 60 歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。 因此應(yīng)更加慎重， 可根據(jù)患者年齡及患者家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)（出級推薦，c級證據(jù)）。（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗

51、死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（I 級推薦， B 級證據(jù) ） 。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%30% ,其中有 癥狀的約為1.5%5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、 早期低密度征、年齡大于 70 歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物） 或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。 研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異， 目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)； 也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物 （抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見 ： （1） 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝） 治療等致出血藥物 （I 級推薦， C 級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南；（2）何時開始抗凝和抗血小板治療： 對需要抗栓治療的患者， 可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低 或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2% 33%,晚期發(fā)生率為3%67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。（2）孤立 發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D