肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)前后血小板的變化及處理(一)

1、肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)前后血小板的變化及處理(一)    作者：勞景茂，梁沖，何文海，黃瑩瑩 【摘要】 目的 探討肝硬化門脈高壓癥脾切除術(shù)后血小板（PLT）數(shù)量變化的臨床意義。方法 統(tǒng)計(jì)分析153例肝硬化伴脾大脾亢患者脾切除術(shù)前后(肝硬化組)PLT計(jì)數(shù)和肝功能，觀察PLT變化趨勢，比較脾切除術(shù)前后PLT變化和肝功能變化的關(guān)系，同時(shí)與脾外傷組對(duì)比。結(jié)果 肝硬化組術(shù)后多數(shù)PLT升高，部分不升高，甚至降低，并與肝功能相關(guān)。肝硬化組較外傷組手術(shù)前后PLT變化不明顯。結(jié)論 肝硬化PLT減少數(shù)量的原因除與脾腫大等有關(guān)外，還可能與肝臟功能變化有關(guān)。 【關(guān)鍵詞】 肝

2、硬化；高血壓，門靜脈；脾切除術(shù)；血小板計(jì)數(shù)肝硬化門靜脈高壓癥往往伴有“脾腫大”和“脾功能亢進(jìn)” ，表現(xiàn)為血細(xì)胞三系中至少一系異常或明顯降低，多數(shù)患者以血小板(PLT)明顯降低為主要表現(xiàn)。以往認(rèn)為門靜脈高壓致脾功亢進(jìn)可能是肝硬化患者PLT減少的主要原因，通過手術(shù)(脾切除賁門周圍血管離斷術(shù))或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)降門靜脈壓力后，脾功能亢進(jìn)多可消除，PLT數(shù)量多恢復(fù)正常。但近年臨床實(shí)際研究表明1某些患者后兩條不能滿足，有些患者脾切除后血細(xì)胞，尤其是PLT并未回升，甚至降低。筆者通過檢測153例肝炎后肝硬化患者脾切除術(shù)前后PLT數(shù)和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)(血清白蛋白、血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間測定，有無腹水

3、及肝性腦病等)，并以脾外傷組比較。旨在探討肝硬化脾切除術(shù)前后PLT數(shù)量變化的原因，為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。1 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象 我科2000年1月2007年5月間收治的肝炎后肝硬化患者153例(肝硬化組)，其中男91例，女62例，年齡2278歲，平均38.2歲，均伴脾腫大、“脾功能亢進(jìn)”，手術(shù)行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)，其中因上消化道出血急診手術(shù)31例，余為擇期手術(shù)。肝功能分級(jí)方法采用ChildPugh分級(jí)方法。術(shù)前Child A級(jí)84例，Child B級(jí)57例，Child C級(jí)12例。以外傷性脾破裂脾切除83例為對(duì)照組。1.2 方法 血常規(guī)采用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀(coulter750)。

4、肝功能采用全自動(dòng)生化分析儀(beckman20)。分別測得術(shù)前和術(shù)后第3、7、15天的PLT及肝功能各項(xiàng)指標(biāo)。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)以±s來表示，采用t檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 肝硬化組術(shù)前肝功能分級(jí)及術(shù)后相應(yīng)PLT變化 術(shù)前隨著肝功能分級(jí)的增加，術(shù)后PLT不升和降低的比例增加。在術(shù)前Child ABC分級(jí)中，分別有13.09%、28.07%和50.0%的患者沒有回升甚至降低，表明隨著術(shù)前肝功能儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后PLT數(shù)量恢復(fù)不良，見圖1。圖1 術(shù)前肝功能分級(jí)及術(shù)后PLT變化（略）2.2 肝硬化組術(shù)后PLT變化情況及相應(yīng)術(shù)后肝功能分級(jí) 見圖2。圖2 術(shù)后肝功能分級(jí)及PLT數(shù)量變化（

5、略）注:術(shù)后PLT降低患者中有4例死亡肝硬化脾切除術(shù)后隨著肝功能分級(jí)的增加，其術(shù)后PLT不升甚至降低的比例增加。Child ABC中，術(shù)后PLT不升和降低的比例分別為7.14%、49.12%和91.6%。肝功能分級(jí)與PLT數(shù)量呈高度相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)為0.65。提示脾切除術(shù)并不能完全或不能糾正PLT降低，可能存在其他原因?qū)е翽LT不能恢復(fù)正常。2.3 肝硬化組與脾外傷組手術(shù)前后PLT變化趨勢 見圖3。圖3 肝硬化組與外傷組手術(shù)前后PLT變化趨勢曲線（略）脾外傷組較肝硬化組手術(shù)前后PLT變化明顯，提示肝硬化組較外傷組術(shù)后PLT數(shù)量總體恢復(fù)不良。2.4 肝功惡化組與肝功好轉(zhuǎn)組手術(shù)前后PLT變化情況

6、 見表1。表1 兩組患者手術(shù)前后PLT變化情況（略）肝功能惡化組：肝功能由Child A、B分別降至B、C肝功能好轉(zhuǎn)組：肝功能由Child B、C升至A、B。肝功惡化組手術(shù)前后PLT變化不顯著(P>0.05)，肝功好轉(zhuǎn)組術(shù)后PLT較術(shù)前血小板升高明顯，手術(shù)前后PLT變化差異有高度顯著性(P0.01)。提示隨著肝功能的變化，PLT可能發(fā)生相應(yīng)的變化。3 討論脾功能亢進(jìn)是肝硬化門靜脈高壓發(fā)展的必然結(jié)果。術(shù)前均以脾腫大、一種或多種血細(xì)胞減少為主要特征，尤其PLT以減少最為顯著。術(shù)后PLT是否恢復(fù)正常則要看施行的是否是脾臟手術(shù)以及肝硬化的程度：如果施行的是非脾臟切除的其他手術(shù)則術(shù)后PLT仍處于一

7、個(gè)低水平狀態(tài)甚至較術(shù)前更低；如果施行的是斷流、分流聯(lián)合脾臟切除或部分切除手術(shù)則術(shù)后PLT逐漸恢復(fù)正?；蛏愿哂谡?。PLT異常降低導(dǎo)致出血時(shí)間延長，發(fā)生術(shù)中術(shù)后廣泛滲血滲液；PLT異常升高則加重血液高凝狀態(tài)，可發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）。正確認(rèn)識(shí)肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者手術(shù)前后PLT的變化及其成因?qū)τ谟行Ъm正兩種不同性質(zhì)的凝血功能障礙以及由肝硬化所產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥有重要意義。長期以來人們一直把PLT減少的原因歸結(jié)為門靜脈高壓時(shí)PLT淤滯在腫大的脾臟內(nèi)。脾臟腫大時(shí)PLT池占循環(huán)內(nèi)相應(yīng)PLT總量的比例較正常脾臟增加5.520倍，所以臨

8、床上脾功能亢進(jìn)時(shí)PLT減少出現(xiàn)最早和最為顯著2。但這僅僅說明了PLT的減少與其破壞有關(guān)，而新近研究表明PLT的減少還與肝硬化時(shí)血小板生成素(TPO)生成減少有關(guān)，TPO幾乎由肝細(xì)胞專職產(chǎn)生，僅極少部分由腎、骨髓基質(zhì)細(xì)胞和肌肉產(chǎn)生，在健康肝臟中TPO的生成量是恒定的且不會(huì)在轉(zhuǎn)錄水平受到調(diào)節(jié)3。肝硬化時(shí)功能性肝細(xì)胞減少，TPO生成受到損害更能引起嚴(yán)重的PLT減少。因此肝硬化PLT減少癥是以低PLT生成率為主要特征的4，TPO水平的降低和脾功能亢進(jìn)在PLT減少癥發(fā)生中起協(xié)同作用5。盡管臨床實(shí)際中很少做肝硬化患者的TPO水平檢測，但從外傷脾與亢進(jìn)脾兩種不同情況下脾切除術(shù)后PLT上升的不同幅度中還是可以

9、找到PLT水平受到生成因素與破壞因素影響的證據(jù)：外傷性脾破裂患者術(shù)前PLT正常說明PLT的生成與破壞處于正常的動(dòng)態(tài)平衡之中。脾切除術(shù)后PLT迅速急劇上升甚至超過正常值的34倍是因?yàn)椴话橛懈斡不⑹中g(shù)前后TPO水平變化不大、PLT的生成率仍然正常，而術(shù)后脾PLT池消失及PLT破壞急劇減少，所以PLT在一段時(shí)間內(nèi)呈進(jìn)行性上升趨勢。肝硬化門脈性脾功能亢患者術(shù)前PLT減少可能是PLT的破壞增加及生成減少共同作用的結(jié)果。脾切除術(shù)后PLT逐漸升至正?；蛏愿哂谡?，其原因在于巨脾切除術(shù)后雖然PLT的破壞急劇減少，但由于肝硬化尚未得到根本改善，TPO仍處于低水平狀態(tài)使PLT的生成率不高，所以PLT水平不會(huì)升至

10、外傷脾切除術(shù)后的超高水平，兩者之間差異有高度顯著性（P0.01）。另外，肝硬化脾亢患者施行其他非脾臟手術(shù)時(shí)手術(shù)前后脾亢程度變化不大，但術(shù)后PLT呈進(jìn)行性下降趨勢，可能因素只能與其術(shù)后生成率進(jìn)一步低下有關(guān)。PLT異常降低可導(dǎo)致出血時(shí)間延長，低于30×109/L則引起自發(fā)性出血，因此術(shù)前須進(jìn)行成分輸血將PLT提高到50×109/L以上。PLT減少的其他治療方法如脾部分動(dòng)脈栓塞、脾射頻消融、補(bǔ)充肝細(xì)胞生長因子（HGF）等一般沒有作為脾亢患者的術(shù)前準(zhǔn)備用。少量多次輸入2u PLT懸液不如一次輸入10u有效且容易產(chǎn)生PLT抗體。由于輸PLT懸液費(fèi)用較高，使一部分患者難以承擔(dān)，在非急性

11、出血的門脈高壓性脾亢病例施行其他手術(shù)時(shí)改用術(shù)前1日靜注立止血亦可使出血時(shí)間延長得以糾正。立止血不會(huì)導(dǎo)致血栓形成還能減少術(shù)中術(shù)后滲出。肝硬化時(shí)PLT減少與貧血、凝血因子缺乏、低蛋白血癥、黃疸、炎癥以及大量補(bǔ)液等并存，使術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生廣泛滲出導(dǎo)致出血、血腫、血清腫、腹水外漏、體液失衡、感染、重要器官功能損害等，因此除成分輸血外手術(shù)前后立止血的適當(dāng)應(yīng)用是必要的。另外須加強(qiáng)護(hù)肝治療，糾正低蛋白血癥，適當(dāng)利尿消腹水，補(bǔ)充Vit K1、H2受體拮抗劑及圍術(shù)期單劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、營養(yǎng)支持等綜合處理。必要時(shí)置皮下引流、腹水外漏口縫合等。PLT異常升高則加重血液高凝狀態(tài)。巨脾切除術(shù)后脾PLT池消失及破壞急劇

12、減少，盡管此時(shí)TPO仍處于一個(gè)較低水平，PLT數(shù)量還是在術(shù)后35天內(nèi)恢復(fù)至正?；蛏愿哂谡！ｋm遠(yuǎn)未達(dá)到外傷脾術(shù)后的高水平但也較術(shù)前增加了510倍左右，其中包含有大量術(shù)前由脾臟清除而術(shù)后沒有被及時(shí)清除的衰老和功能異常的PLT。PLT數(shù)量增加與功能異常使之易于沉積凝聚。高克昌等6觀察到門脈高壓癥巨脾切除手術(shù)后第2天開始至第5天呈血液高凝狀態(tài)，但持續(xù)時(shí)間較短，到術(shù)后第8天基本脫離高凝狀態(tài)，這與術(shù)后PLT上升的時(shí)間一致。不僅如此，門靜脈內(nèi)與血栓形成的相關(guān)指標(biāo)如D-二聚體、內(nèi)毒素、黏附物質(zhì)等增高，抗凝物質(zhì)降低，處于所謂前凝集狀態(tài)7。斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流量增加以及血流動(dòng)力學(xué)改變有利于血栓形成，因此肝硬化

13、患者行斷流術(shù)脾切除或脾腎分流術(shù)后PVT發(fā)生率明顯升高并且發(fā)生PVT患者中約47%PLT在400×109/L以上8。上述情況下肝硬化門脈高壓性巨脾切除術(shù)后適當(dāng)抗凝治療是必要的：長期臥床、曾大量輸入PLT及冷沉淀等凝血物質(zhì)、持續(xù)應(yīng)用止血藥物、術(shù)后PLT升高超過400×109/L、血液中反映血液高凝狀態(tài)指標(biāo)如V因子及其相關(guān)抗原升高及抗凝血酶活性降低等情況下可以適當(dāng)應(yīng)用一些減少PLT聚集、改善微循環(huán)的藥物如低分子右旋糖酐、丁咯地爾、復(fù)方丹參等?？鼓委煹臅r(shí)機(jī)應(yīng)從術(shù)后35天左右開始，與血液高凝狀態(tài)的形成與持續(xù)時(shí)間一致，過早加重術(shù)后滲出，過晚則錯(cuò)過血液高凝狀態(tài)期。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐

14、咖啡樣液體、黑便、腹膜炎甚至麻痹性腸梗阻等臨床癥狀應(yīng)高度警惕PVT的發(fā)生，應(yīng)行門靜脈血管超聲、腹部螺旋CT、血管造影等進(jìn)一步檢查確診，早期給予溶栓治療，必要時(shí)手術(shù)取栓或切除壞死腸段?？傊纳聘喂δ苣軌蛎黠@提高PLT的生成率，這對(duì)于防治因PLT減少導(dǎo)致的凝血功能障礙有重要意義。從臨床實(shí)際看脾功能亢進(jìn)患者圍術(shù)期治療中PLT的低水平至少持續(xù)到術(shù)后24h以后。因此綜合護(hù)肝措施應(yīng)作為治療的重點(diǎn)之一。隨著術(shù)后脾PLT池的消失和肝功能的改善，PLT數(shù)量增加不同程度地加重血液高凝狀態(tài)，選擇性適當(dāng)抗凝治療是必要的，但是否肝功能良好與需要抗凝治療之間成正比尚需進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Pullarkaf V, Feinstein D. Medical management of hypersplenism J. Probl Gen Surg，2002，19(3)：18.2 董永紅，呂云福，張杰，等.脾功能亢進(jìn)的研究進(jìn)展J.國外醫(yī)學(xué)：外科學(xué)分冊(cè)，2004，4（3）：234-23