健康管理學(xué)范疇中的流行病學(xué)問(wèn)題--以幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)問(wèn)題為例

1、.健康管理學(xué)范疇中的流行病學(xué)問(wèn)題健康管理學(xué)范疇中的流行病學(xué)問(wèn)題 -以幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)問(wèn)題為例以幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)問(wèn)題為例.2005年的諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞科學(xué)家年的諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞科學(xué)家巴里巴里馬歇爾（右）馬歇爾（右）與羅賓與羅賓沃倫沃倫表彰他們所做出的非凡的和出人意料的發(fā)現(xiàn)：表彰他們所做出的非凡的和出人意料的發(fā)現(xiàn)：hp感染能引感染能引起胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、消化不良、胃癌等疾病，這一發(fā)現(xiàn)從起胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、消化不良、胃癌等疾病，這一發(fā)現(xiàn)從根本上調(diào)整了人類(lèi)對(duì)于胃病研究的方向。根本上調(diào)整了人類(lèi)對(duì)于胃病研究的方向。.危害.發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家幽門(mén)螺桿菌感

2、染的差異100806040200感染者%010 20 30 40 50 60 70 80 年齡Marshall 1994發(fā)展中國(guó)家發(fā)展中國(guó)家西方國(guó)家西方國(guó)家兒童時(shí)期感染后成為帶菌狀態(tài)(1945年前)在兒童期快速獲得感染.Marshall 1994幽門(mén)螺桿菌NSAIDCancer (Zollinger Ellison)Other5%1%2%25%3%2%.Miehlke et al 1995, ?by Karger, Basel 1995; Axon et al 19970255075100潰瘍愈合的病人%幽門(mén)螺桿菌被根除者幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者治療結(jié)束后的時(shí)間(年)012治療結(jié)束后的時(shí)間(月)025

3、5075100潰瘍愈合的病人%幽門(mén)螺桿菌被根除者幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者061228104.Donald Maxwell Parkin 。Infectious Causes of CancerThe global health burden of infection-associated cancers in the year 2002Published Online: IJC：10 Jan 2006各地 幽門(mén)螺桿菌感染（19942000）.與惡性腫瘤相關(guān)的主要傳染病與惡性腫瘤相關(guān)的主要傳染病惡性腫瘤惡性腫瘤 傳染因子傳染因子 (類(lèi)別類(lèi)別)膀胱癌 埃及血吸蟲(chóng)( 血吸蟲(chóng))宮頸癌 人乳頭狀瘤病毒(乳頭狀瘤

4、病毒)肝細(xì)胞癌 乙型肝炎病毒 (嗜肝DNA病毒)、 丙型肝炎病毒 (黃病毒)膽道癌 香貓肝吸蟲(chóng)(肝吸蟲(chóng))鼻炎癌 非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒(皰疹病毒)胃癌 幽門(mén)螺桿菌 (細(xì)菌)成人T淋巴細(xì)胞淋巴瘤 嗜人類(lèi)T淋巴細(xì)胞-I型病毒 (逆轉(zhuǎn)錄病毒)Burkitt 淋巴瘤 非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒(皰疹病毒) Hodgkin淋巴瘤 非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒(皰疹病毒)Kaposi肉瘤 人類(lèi)皰疹病毒8型(皰疹病毒)Donald Maxwell Parkin 。Infectious Causes of CancerThe global health burden of infection-associated cancers

5、in the year 2002Published Online: IJC：10 Jan 2006.估計(jì)估計(jì)20022002年感染在全球引起年感染在全球引起190190萬(wàn)惡性腫瘤的萬(wàn)惡性腫瘤的發(fā)生，約占全球惡性腫瘤負(fù)擔(dān)的發(fā)生，約占全球惡性腫瘤負(fù)擔(dān)的 17.8%17.8%幽門(mén)螺桿菌居首位 (占全球惡性腫瘤負(fù)擔(dān)的 5.5%)人乳頭狀瘤病毒(5.2%)乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒 (4.9%)非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒(1%)人免疫缺陷病毒人類(lèi)皰疹病毒8型(0.9%) 相對(duì)不重要的惡性腫瘤病因：血吸蟲(chóng) (0.1%)嗜人類(lèi)T淋巴細(xì)胞-I型病毒(0.03%) 肝吸蟲(chóng) (0.02%) Donald Maxwell

6、Parkin 。Infectious Causes of CancerThe global health burden of infection-associated cancers in the year 2002Published Online: IJC：10 Jan 2006.19901990年至年至20022002年年6666項(xiàng)項(xiàng)HPHP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查u52個(gè)地區(qū)自然人群HP感染率調(diào)查HP感染在我國(guó)分布廣泛u以血清學(xué)檢測(cè)HP-IgG抗體方法計(jì)，累計(jì)檢測(cè)人數(shù)達(dá)25209人，HP感染率從到，多數(shù)地區(qū)人群感染率在50左右，平均感染率為u我國(guó)農(nóng)村地區(qū)人群平均感染率為，高于城市人群的u

7、胃癌高發(fā)區(qū)（胃癌死亡率30 /10萬(wàn)）人群HP感染率為，明顯高于胃癌低發(fā)區(qū)的（胃癌死亡率10/10萬(wàn)），與我國(guó)胃癌死亡率的地區(qū)分布呈現(xiàn)一致特征。 .健康管理學(xué)范疇的流行病學(xué)問(wèn)題（1） -幽門(mén)螺桿菌感染與再感染問(wèn)題58%42%傳播途徑傳染源易感人群0.51%/年根除治療幽門(mén)螺桿菌根除后近期再感染率真的很高嗎？是再感染還是復(fù)發(fā)？.診斷.檢測(cè)方法檢測(cè)方法u非侵入性檢測(cè)方法非侵入性檢測(cè)方法u13/14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)(UBT)u血清學(xué)方法 (lgG, lgA)u唾液或糞便的PCR檢測(cè)、抗原檢測(cè)u內(nèi)鏡依賴(lài)性的侵入性檢測(cè)方法內(nèi)鏡依賴(lài)性的侵入性檢測(cè)方法u快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）u直接鏡檢u組織學(xué)檢查u細(xì)菌培

8、養(yǎng)uDNA 探針檢測(cè)/PCR/real time PCR.檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)項(xiàng)目敏感性敏感性(%)(%)* *特異性特異性(%)(%)* *現(xiàn)癥感染的診斷方法現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)70709292100100病理切片染色病理切片染色9393999995959999快速尿素酶試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)7575989870709898尿素呼氣試驗(yàn)?zāi)蛩睾魵庠囼?yàn)9090999989899999糞便糞便HpHp抗原檢測(cè)抗原檢測(cè)8989969687879494曾經(jīng)感染的診斷方法？曾經(jīng)感染的診斷方法？血清血清HpHp抗體檢測(cè)抗體檢測(cè)8888999986869999 *因技術(shù)方法、試劑和儀器的不同，結(jié)果可有差異

9、常用檢測(cè)方法的敏感性和特異性常用檢測(cè)方法的敏感性和特異性.健康管理學(xué)范疇的流行病學(xué)問(wèn)題（2） -幽門(mén)螺桿菌感染診斷方法選擇n基于健康查體的感染診斷n基于幽門(mén)螺桿菌根除治療的診斷n治療前的感染診斷n治療后的根除效果評(píng)價(jià)n基于現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)的診斷n基于流行病學(xué)調(diào)查的診斷診斷的目的是什么？診斷的目的是什么？人群評(píng)價(jià)？人群評(píng)價(jià)？治療？治療？預(yù)防？預(yù)防？長(zhǎng)期？長(zhǎng)期？短期？短期？健康管理學(xué)范疇的診斷方法如何選擇？血清？呼氣試驗(yàn)！.14C-尿素呼氣試驗(yàn)為健康查體領(lǐng)域的幽尿素呼氣試驗(yàn)為健康查體領(lǐng)域的幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)提供了技術(shù)支持門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)提供了技術(shù)支持n14C-呼氣試驗(yàn)已應(yīng)用十幾年n14C-呼氣試驗(yàn)在全

10、球已累計(jì)開(kāi)展了二千多萬(wàn)人次n美國(guó)和中國(guó)等國(guó)家都將14C-呼氣試驗(yàn)列入醫(yī)保范疇和多個(gè)共識(shí)意見(jiàn).13CO2的呼出曲線(xiàn)的呼出曲線(xiàn)012345030Tset time minDOB o/oo024681003Tset time minDOB o/oo01020304050030Tset time minDOB o/oo. 治療健康管理專(zhuān)家的理念較臨床專(zhuān)家更合理！.20072007年年8 8月在廬山召開(kāi)的月在廬山召開(kāi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)第三中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)第三屆幽門(mén)螺桿菌共識(shí)會(huì)議屆幽門(mén)螺桿菌共識(shí)會(huì)議 - -HpHp根除指征根除指征Hp陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃MALT

11、淋巴瘤有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良癥狀的慢性胃炎計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID非潰瘍性消化不良胃癌家族史特發(fā)性血小板減少性紫癜不明原因的缺鐵性貧血個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者.Malfertheiner P, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut，2007，56：772-781.Maastricht III 共識(shí)共識(shí).以人群為基礎(chǔ)的幽門(mén)螺桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)以人群為基礎(chǔ)的幽門(mén)螺桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)每監(jiān)測(cè)點(diǎn)每年在某固定的兩個(gè)月內(nèi)采

12、集快速尿素酶陽(yáng)性胃黏膜標(biāo)本（300例）在中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所分離培養(yǎng)臨床治療相關(guān)研究當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)研究.預(yù)防. n胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，位居造成我國(guó)人口死胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，位居造成我國(guó)人口死亡的主要惡性腫瘤之首亡的主要惡性腫瘤之首 。n專(zhuān)家預(yù)測(cè)，至專(zhuān)家預(yù)測(cè)，至2010年，隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化國(guó)家行年，隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化國(guó)家行列，腫瘤造成的死亡將占總體死亡人口的列，腫瘤造成的死亡將占總體死亡人口的1/4，也就是說(shuō)，也就是說(shuō)，在在16個(gè)死亡病人中就有一個(gè)死于胃癌。胃癌的防治關(guān)系個(gè)死亡病人中就有一個(gè)死于胃癌。胃癌的防治關(guān)系到千家萬(wàn)戶(hù)。到千家萬(wàn)戶(hù)。n早期發(fā)現(xiàn)

13、和根除治療早期發(fā)現(xiàn)和根除治療HP是降低胃癌發(fā)生的關(guān)鍵。是降低胃癌發(fā)生的關(guān)鍵。nHP檢測(cè)有助于胃癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷。檢測(cè)有助于胃癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷。 幽門(mén)螺桿菌與胃癌在我國(guó)幽門(mén)螺桿菌與胃癌在我國(guó). 若這些感染性因素得以預(yù)防，發(fā)展中國(guó)家的惡性腫瘤發(fā)病率可降低 26.3% (每年150萬(wàn)例） ，發(fā)達(dá)國(guó)家的惡性腫瘤發(fā)病率可降低 7.7% (每年39萬(wàn)例)Donald Maxwell Parkin 。Infectious Causes of CancerThe global health burden of infection-associated cancers in the year 2002Publi

14、shed Online: IJC：10 Jan 2006.l 幽門(mén)螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動(dòng)一系幽門(mén)螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動(dòng)一系列致病事件導(dǎo)致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最列致病事件導(dǎo)致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最終胃癌的發(fā)生。終胃癌的發(fā)生。l 胃癌的發(fā)生是細(xì)菌毒力、宿主和環(huán)境因素共同作用胃癌的發(fā)生是細(xì)菌毒力、宿主和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。的結(jié)果。l 根除幽門(mén)螺桿菌可預(yù)防胃粘膜癌前變化根除幽門(mén)螺桿菌可預(yù)防胃粘膜癌前變化( (萎縮性胃炎萎縮性胃炎、腸化生、腸化生) )發(fā)生和發(fā)展。發(fā)生和發(fā)展。l 根除幽門(mén)螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)生率，最佳根除根除幽門(mén)螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)生率

15、，最佳根除時(shí)間為癌前變化發(fā)生前。時(shí)間為癌前變化發(fā)生前。預(yù)防胃癌預(yù)防胃癌Maastricht-3共識(shí)共識(shí).健康管理學(xué)范疇的流行病學(xué)問(wèn)題（3） -幽門(mén)螺桿菌感染的群體干預(yù)u以市/縣體檢中心為發(fā)起單位，以縣為單位的群體幽門(mén)螺桿菌干預(yù)的投入/產(chǎn)出u投入及策略u(píng)投入：基于14C呼氣試驗(yàn)+三聯(lián)治療+補(bǔ)救療法u策略u(píng)產(chǎn)出u近期回報(bào)u長(zhǎng)遠(yuǎn)效益u基于成年人的干預(yù)所產(chǎn)生的全人群效果u傳染源的減少u(mài)梯隊(duì)式干預(yù)的效果u群體干預(yù)以多大規(guī)模作為基本單位更符合中國(guó)國(guó)情？.健康管理學(xué)范疇的流行病學(xué)問(wèn)題（3） -幽門(mén)螺桿菌感染的群體干預(yù)u以市/縣體檢中心為發(fā)起單位，以縣為單位的群體幽門(mén)螺桿菌干預(yù)的投入/產(chǎn)出u投入及策略u(píng)投入：基于14C呼氣試驗(yàn)+三聯(lián)治療+補(bǔ)救療法u策略u(píng)產(chǎn)出u近期回報(bào)u長(zhǎng)遠(yuǎn)效益u基于成年人的干預(yù)所產(chǎn)生的全人群效果u傳染源的減少u(mài)梯隊(duì)式干預(yù)的效果u群體干預(yù)以多大規(guī)模作為基本單位更符合中國(guó)國(guó)情？.健康管理學(xué)范疇的流行病學(xué)問(wèn)題（3） -幽門(mén)螺桿菌感染的群體干預(yù)u以市/縣體檢中心為發(fā)起單位，以縣為單位的群體幽門(mén)螺桿菌干預(yù)的投入/產(chǎn)出u投入及策略u(píng)投入：基于14C呼氣試驗(yàn)+三聯(lián)治療+補(bǔ)救療法u策