醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(個體診所)

1、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(個體診所)批準文號 字（ ）第 號 醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書 （個體診所） 申請單位 （章） 法定代表人 （主要負責(zé)人） （章） 登 記 號 （醫(yī)療機構(gòu)代碼） 申請日期 年 月 日 丹東市衛(wèi)生局制 表1 醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) 醫(yī)療機構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼 法定代表人 姓名 性別男女 主要負責(zé)人 姓名 性別男女 出批準文號           字（     ）第 

2、0;  號  醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書（個體診所）  申請單位                       （章） 法定代表人（主要負責(zé)人）               

3、60;   （章） 登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 申請日期                年      月      日    丹東市衛(wèi)生局制 表1          &#

4、160; 醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期    年   月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) 醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名         性別男女 主要負責(zé)人姓名        性別男女出生年月     專業(yè)出生年月      專業(yè)職務(wù)  &

5、#160;      職稱職務(wù)          職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷建筑面積     m2使用面積     m2牙椅數(shù)每牙椅面  積        m2資金總計       萬元固定資金     &

6、#160;萬元流動資金      萬元診療科目主要設(shè)備   常用藥品  人員情況姓    名執(zhí)業(yè)范圍技術(shù)職稱                              &

7、#160;       表2               校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項         年度校驗 校驗日期：            年    月

8、0;   日校驗結(jié)果（劃）：合格（    ）暫緩（    ）  暫緩至         年   月   日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準2、評審不合格3、使用未經(jīng)核準的名稱4、超范圍執(zhí)業(yè)5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員6、限期改正期間7、停業(yè)整頓期間8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告9、出租、承包科室10、醫(yī)療機構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷11、校驗審查所涉及

9、的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況12、其他：  校驗機關(guān)                                       （章）經(jīng)辦人    

10、                                     （簽名） 主辦人員意見：    簽字：      

11、60;       年     月      日 領(lǐng)導(dǎo)核批：    簽字：             年      月     日 備    注：

12、60;      表3                  核 準 校 驗 事 登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：                    &

13、#160;                     郵編：法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：建筑面積：                    

14、;  m2使用面積：                      m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：核準藥品種類：         表4           醫(yī)療機構(gòu)校檢歸檔、公告情況校

15、驗文號（      ）校字（     年）第      號校驗日期年  月  日發(fā)證人簽字：                          日期：   &#

16、160; 年   月  日 領(lǐng)證人簽字：                             日期：     年   月  日 登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：            年   月  日醫(yī)療機構(gòu)校驗公告刊登情況記  錄記錄人簽字：