復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥

1、復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥是指經(jīng)過術(shù)后6個月或6個月以上的無癥狀間歇期，原手術(shù)節(jié)段原部位或?qū)?cè)腰椎間盤再突出。也有學(xué)者將手術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生的椎間盤突出歸入復(fù)發(fā)性突出。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出發(fā)生率文獻(xiàn)報道在519，是導(dǎo)致手術(shù)效果失敗的主要原因。一、發(fā)病機理 確切發(fā)病機理仍不明確，目前認(rèn)為導(dǎo)致腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的可能原因是進(jìn)一步加重的椎間盤退變，導(dǎo)致腰椎間盤再次突出無法避免；纖維環(huán)組織在第一次手術(shù)中被切開，修復(fù)很難達(dá)到足夠強度，椎間盤組織由原破口突出導(dǎo)致椎間盤突出復(fù)發(fā)；對于對側(cè)復(fù)發(fā)的可能發(fā)病機制是初次手術(shù)損傷了對側(cè)纖維環(huán)，未取出的椎間盤組織由纖維環(huán)受損處突出引起復(fù)發(fā)。二、危險因素 疾病的

2、危險因素是眾多學(xué)者研究重點且爭論很大，目前認(rèn)為椎間盤突出類型、初次手術(shù)中纖維環(huán)切開大小和椎間盤組織切除量、椎間盤退變程度、吸煙、肥胖是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能危險因素。在對初次椎間盤突出類型的研究中發(fā)現(xiàn)，初次為突出型的復(fù)發(fā)率為初次為脫出或游離型的三倍，可能為突出類型反映了椎間盤突出的起始階段，而脫出型和游離型則反映了椎間盤退變的終末階段。初次手術(shù)方式對腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的影響的研究有很大爭論。相關(guān)研究顯示，初次手術(shù)中“有限切除”椎間盤者復(fù)發(fā)率不論近期隨訪，還是長期隨訪(術(shù)后>2年)都顯示明顯高于“盡可能的切除”椎間盤者。雖然盡可能多地切除椎間盤組織被一些學(xué)者推薦，但由此卻可導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性降低和術(shù)后頑

3、固性腰痛發(fā)生率增高。另外，許多研究并未證明何種術(shù)式為優(yōu)，一個盡可能保留更多骨-肌肉韌帶的微創(chuàng)操作可給患者帶來最大益處。研究表明椎間盤退變程度、椎間盤高度與矢狀位活動度與腰椎間盤突出復(fù)發(fā)有相關(guān)性。在一項針對157例L4、5節(jié)段腰椎間盤突出癥手術(shù)髓核摘除患者的研究表明，矢狀位活動度越大，則腰椎間盤再次突出可能性越大。在椎間盤輕度或中度退變時活動度增大，而當(dāng)重度退變(椎間隙高度<015)相對于椎間隙高度保持的反而在生物力學(xué)上更穩(wěn)定，椎間盤再次突出可能性降低。肥胖是腰椎間盤突出復(fù)發(fā)率的危險因素。在Dennis等對75例在同一醫(yī)生處行椎間盤切除手術(shù)治療患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，有8例患者突出復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)

4、者體重指數(shù)(body massindex，BMI)為33.6+5.1,而無復(fù)發(fā)者BMI為26.9+3.9，P<001。肥胖患者(BMI>30)椎間盤突出復(fù)發(fā)風(fēng)險為非肥胖患者l2倍比數(shù)比(OR)：12.46，95 可信區(qū)間(CI)：2.25-69.9，手術(shù)風(fēng)險為30倍(OR：32.81，95CI：1.67- 642.7)。 吸煙作為腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的獨立影響因素被一些研究證實?？赡茉驗槟峁哦】蓪?dǎo)致血管收縮，椎間盤血供下降，受損纖維環(huán)修復(fù)不利。另外尼古丁被證實能加速椎間盤退變，改變纖維環(huán)膠原而致更易破裂。纖維環(huán)缺損大小與椎間盤突出之間的關(guān)系已被證實。Carragee等指出在小裂隙切口

5、再突出發(fā)生率為1.1 ，而大開放性切口為27.3 。在McGirt等研究發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)損壞面積最大的25患者復(fù)發(fā)率為面積最小的25患者的四倍。三、腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的評估診斷復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥需要進(jìn)行系統(tǒng)的疾病評估。這對脊柱外科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)，原手術(shù)節(jié)段的癥狀病理學(xué)與繼發(fā)于正常衰老而出現(xiàn)的退行性變化區(qū)分開來十分困難，因長期疼痛而產(chǎn)生的心理障礙與相關(guān)的社會問題交織在一起，使腰痛病因更為復(fù)雜。發(fā)病時間對診斷有重要意義，在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥癥狀再次發(fā)作與初次手術(shù)之間有段無痛期，時間在數(shù)月至數(shù)年，如無緩解期或緩解期時間很短，則多為手術(shù)節(jié)段錯誤或減壓不充分，亦或適應(yīng)證不當(dāng)?shù)目赡?。對于腿痛為主患者?xì)致的查體

6、與病史回顧有助于做出明確的診斷。術(shù)前著重要與硬膜外瘢痕鑒別診斷，釓增強MRI有助于鑒別，血管性肉芽組織的信號增強，而突出的椎間盤無血管，無信號增強表現(xiàn)。但增強MRI準(zhǔn)確率并不明顯優(yōu)于無增強的MRI準(zhǔn)確率。對于腰痛為主訴的患者，診斷要十分謹(jǐn)慎，CT椎間盤造影被推薦常規(guī)用于該類患者以鑒別椎間盤源性腰痛。四、治療對于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，觀察和保守治療仍有必要。被廣泛認(rèn)可的再手術(shù)指征為：(1)嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛伴有神經(jīng)根張力高的體征； (2)頑固性疼痛經(jīng)保守治療無效； (3)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)障礙明顯的。心理學(xué)的評估和患者對治療效果與回歸社會的期望值可能亦應(yīng)作為影響治療方案選擇的重要因素。標(biāo)準(zhǔn)的開放

7、性髓核摘除術(shù)仍是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的有效方法。再手術(shù)需從正常部位進(jìn)入椎管切除瘢痕組織，常需擴大切除椎板以及部分甚至全部小關(guān)節(jié)，術(shù)中需仔細(xì)分離瘢痕組織，暴露骨性邊界，防止硬脊膜和神經(jīng)的損傷。顯微椎間盤切除術(shù)(microsurgieal revision)是開放性手術(shù)的改進(jìn)，在手術(shù)顯微鏡和顯微外科器械幫助下行椎間盤切除術(shù)。該技術(shù)可借助顯微鏡能夠更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，將大大降低損傷硬膜和神經(jīng)根的危險性，可以更容易發(fā)現(xiàn)和保護(hù)硬膜外靜脈和更易電凝減少出血，并可以發(fā)現(xiàn)小的椎間盤殘余組織。這對解剖結(jié)構(gòu)異常瘢痕粘連的再次手術(shù)意義更為重大。需要強調(diào)的是微創(chuàng)應(yīng)針對病變神經(jīng)組織，而不是切口大小這不重要的外觀問

8、題。由于手術(shù)顯示視野較開放手術(shù)為小，需要術(shù)者有豐富的經(jīng)驗。在Suk對28名腰椎間盤再次突出患者采用單純切除術(shù)的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，其中2l例為原位突出，7例為對側(cè)突出，結(jié)果初次與再次手術(shù)在手術(shù)效果和住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)時間再次手術(shù)要明顯長于初次手術(shù)，同側(cè)與對側(cè)突出在手術(shù)時間、手術(shù)效果和住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推薦再次髓核摘除術(shù)治療。在Elias回顧性研究中，27例排除節(jié)段不穩(wěn)、側(cè)隱窩狹窄、硬膜外纖維化、粘連性蛛網(wǎng)膜炎椎間盤再次突出接受手術(shù)患者，30例初次手術(shù)患者為對照，采用(musculoskeletal outcomes data evaluation and manageme

9、nt system，MO-DEMS)評估，結(jié)果顯示初次手術(shù)組與再次手術(shù)組患者滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。再次手術(shù)組中63的患者認(rèn)為再次手術(shù)效果優(yōu)于或與初次手術(shù)持平，手術(shù)效果與醫(yī)生和患者的年齡性別無關(guān)，再次手術(shù)僅有1例有創(chuàng)口感染并發(fā)癥，認(rèn)為再次顯微椎間盤切除術(shù)可取得良好效果，值得推薦。在Dai的回顧性研究中，針對39例再突出患者行再次椎間盤切除術(shù)，并對20例椎間不穩(wěn)患者行后外側(cè)植骨融合，其中4例加用椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，取得滿意效果，JOA評分平均提高24分，恢復(fù)率平均72，7例硬脊膜撕裂，無腦脊液漏出現(xiàn)。對于20例行后外側(cè)植骨融合患者，是否加用內(nèi)固定對恢復(fù)率影響差異無顯著性意義。微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)

10、(full-endoscopic revision)是近年興起的新技術(shù)，由于切口小、解剖結(jié)構(gòu)破壞少、損傷小而倍受推崇。在Ruetten 一項前瞻性研究中，各有50例患者接受顯微椎間盤切除術(shù)(MI)和微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(FE)，各有42例和45例患者完成2年隨訪，總的臨床療效79患者癥狀消失，16偶有腰腿痛，5癥狀極大改善，再手術(shù)率為5，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，平均手術(shù)時間FE組24分鐘，顯著短于MI組58分鐘，并發(fā)癥發(fā)生率FE組6少于MI組21。作者認(rèn)為微創(chuàng)治療與微內(nèi)鏡治療效果相當(dāng)，微內(nèi)鏡治療在減少手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)并發(fā)癥方面更優(yōu)，不足之處是管道化視野在需要時無法延長切口，并且

11、學(xué)習(xí)曲線過長。類似報道雖然在手術(shù)技術(shù)與病例選擇上存有爭議，但都認(rèn)為微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出有良好效果，值得推薦。但內(nèi)鏡手術(shù)使原來敞開直視手術(shù)視野管道化，沒有周圍視野，操作方向單一，空間狹小，缺乏直接觸覺，以致定位，進(jìn)入椎管，止血和安全切除致壓組織困難，這些仍需脊柱外科醫(yī)生注意。是否需要融合目前尚存爭論，對于術(shù)前有節(jié)段性不穩(wěn)定或有明顯的椎間孔狹窄病例，進(jìn)行融合術(shù)治療已被認(rèn)可。有些學(xué)者認(rèn)為再次的椎間盤切除無論是對側(cè)還是同側(cè)都要切除更多的椎間盤組織和后方結(jié)構(gòu)，必然會導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段的不穩(wěn)定，因此即使術(shù)前無明顯失穩(wěn)，融合亦有必要。椎間融合更符合脊柱生物力學(xué)機制，可以保證最大的植骨融合面積，有

12、利于恢復(fù)椎間高度和椎間孔直徑，有助于重建腰椎生理前凸，可取得更好地近期和遠(yuǎn)期療效。在一項針對4l例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再手術(shù)患者分別采用后外側(cè)融合與單純切除的對照研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在臨床療效與恢復(fù)率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在手術(shù)時間、出血量、住院時間上單純切除組明顯優(yōu)于融合組。在Niu的采用改良PLIF術(shù)治療14例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者的研究中，13例取得滿意的臨床療效，僅1例有持續(xù)性腰痛，12例成功椎間融合，無Cage移位發(fā)生，無硬脊膜撕裂或神經(jīng)損傷發(fā)生，3例出現(xiàn)暫時性淺部感染，1例泌尿系感染，認(rèn)為單個Cage的PLIF配合后外側(cè)融合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥可取得滿意效

13、果。Vishteh和Choi關(guān)于ALIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的研究均取得滿意效果，認(rèn)為前路手術(shù)能夠完全取出突出椎間盤組織，且入路避開瘢痕區(qū)，減少神經(jīng)與硬脊膜損傷，但該技術(shù)要求高，腹部大血管與骶叢可能損傷值得注意。在Chen的采用TLIF術(shù)治療43例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者的研究中，所有患者腿痛癥狀迅速緩解，平均JOA評分由術(shù)前9.3分提升至隨訪結(jié)束前的25分，平均恢復(fù)率86，無內(nèi)固定失效，無不融合情況，3例出現(xiàn)硬脊膜撕裂，1例淺層感染，3例暫時性神經(jīng)損傷，無永久性神經(jīng)損傷、肺栓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。認(rèn)為TLIF術(shù)入路可避開原手術(shù)區(qū)，在取得良好的手術(shù)效果同時有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。五、問題與展

14、望1、對于疾病危險因素的研究可有助于評判疾病預(yù)后并提前采取干預(yù)措施減少疾病發(fā)生，目前的研究多為回顧性研究且病例數(shù)較少，大樣本多中心的前瞻性研究有助于得到更明確的結(jié)論。2、診斷的進(jìn)步使我們能選擇更合適的治療方案，對疾病評估的完善仍是努力的方向。3、標(biāo)準(zhǔn)開放手術(shù)已是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的有效方法，在此基礎(chǔ)上的顯微椎間盤切除術(shù)滿足了微創(chuàng)治療的要求，對于微內(nèi)鏡手術(shù)是否在療效和減少并發(fā)癥上有更優(yōu)的手術(shù)效果仍需不同學(xué)者的、更多樣本量、前瞻性對照研究進(jìn)行判斷?；蛘呦鄬τ谛g(shù)式的創(chuàng)新在患者選擇領(lǐng)域的研究更值得關(guān)注。4、是否需要融合、需要什么樣的融合，不但在該疾病治療，幾乎在所有脊柱手術(shù)中都是爭議話題，目前采

15、用融合內(nèi)固定治療該疾病報道文獻(xiàn)不多，缺乏前瞻對照研究，對于術(shù)前無明顯腰椎不穩(wěn)采用融合內(nèi)固定這一術(shù)式的研究文獻(xiàn)更少，需要更多大樣本、長期隨訪、前瞻對照性研究的同時，更需要一個統(tǒng)一的融合與臨床療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)來協(xié)助評判。參考文獻(xiàn)：1 Swam KR，Trost GR Recurrent lumbar disc herniationJNeurosurg Focus，2O03，3：102 Suk KS，Lee HM，Moon SH，et a1Recuurent lumbar disc herniation：results of operative managementJSpine，2001，6：6726

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